出血性疾病定义止血、凝血障碍轻微损伤出血自发性出血血管壁

1、出血性疾病定义止血、凝血出血性疾病定义止血、凝血障碍轻微损伤出血自发性出障碍轻微损伤出血自发性出血血管壁血血管壁 止血、凝血障碍止血、凝血障碍轻微损伤出血轻微损伤出血自发性出血自发性出血血管壁血管壁血小板血小板 凝血凝血正常止血、凝血机制血管受损血管受损血管收缩血管收缩 内皮细胞（内皮细胞（vWFvWF） TF TF 胶原胶原 血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 限制血流限制血流 血小板释放血小板释放 凝血酶凝血酶 （ADPADP、TXA2TXA2、PAFPAF、IP3IP3）血小板聚集成栓血小板聚集成栓 纤维蛋白纤维蛋白血管期血管期细胞期细胞期血浆期血浆期（初步止血）（初步止血）（加固止血）（

2、加固止血）血管收缩性、血管通透性血管收缩性、血管通透性血管内膜的促血栓形成作用血管内膜的促血栓形成作用血管内膜的促凝特性血管内膜的促凝特性内皮细胞的抗纤溶活性内皮细胞的抗纤溶活性内皮细胞内皮细胞（EC）vWFaTFPAI-1,t-PAaa抑抑 制制凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原血小板血小板血液凝固血液凝固纤溶纤溶当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血 / /停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血

3、小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径维持血管内皮完整维持血管内皮完整粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放 白色血栓白色血栓 TXA2血管收缩血管收缩 PF3促凝功能促凝功能凝血与纤溶凝血与纤溶内源性凝血途径内源性凝血途径 a 表面接触表面接触(胶原纤维、白陶胶原纤维、白陶土、玻璃表面土、玻璃表面)固相激活固相激活KK HMWKPK液相激活液相激活 a aa a Ca2+ PF3 a因子激活物因子激活物外源性凝血途径外源性凝血途径组织损伤组织损伤Ca2+aa aa Ca2+ a因子因子激活物激活物 a 共同凝血途径共同凝血途径a,Ca2+,a PF3凝血活酶凝血活酶(凝血酶原凝血酶原) a

4、(凝血酶凝血酶) (纤维蛋白原纤维蛋白原) 纤维蛋白单体纤维蛋白单体(FM)(FM)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白Ca2+Ca2+ a不溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白 ( (交联纤维蛋白交联纤维蛋白) ) 电镜下的血凝块电镜下的血凝块 Cover7.gif AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、 a、 XIIa 激肽释放酶 灭活灭活aa、TFTF、aaa肝素肝素蛋白C系统抗凝机制血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S纤溶酶原纤溶酶原t-PA(+)

5、 u-PA(+) PAI-1(-) PAI-2(-)纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物（产物（FDP）2-PI（-） 血管损伤血管损伤vWF、内皮下胶原、内皮下胶原 TF TF/ a TFPIPGI2 血小板粘附释放血小板粘附释放 ADP TXA2 EPI AT- NO ADP酶酶 PC/PS/TM 血小板聚集血小板聚集 FBGTPA,UPA 止血血栓止血血栓 XIIIA 纤蛋白纤蛋白PAI 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 再通修复再通修复 a2-AP血管异常血管异常血小板异血小板异常常凝血因子异常凝血因子异常先天性先天性获得性获得性血小板数量减少血小板数量减少血小板数量

6、增多血小板数量增多血小板功能异常血小板功能异常先天性先天性获得性获得性纤溶亢进纤溶亢进复合因素复合因素毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT)束臂试验 毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点( (收缩压收缩压+ +舒张压舒张压) )2 2BT方 法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间

7、 BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 参考值参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长凝血时间（clotting time, CT）原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固） 参考值参考值 血块退缩试验（clot retraction test, CRT）血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩

8、血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 实验项目的选择初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验常见出血性疾病的初筛试验病史：外伤史，年龄、性别，出血史，药物史病史：外伤史，年龄、性别，出血史，药物史体征：皮肤粘膜出血、黄疸；肝脾淋巴结肿大；关节畸形；体征：皮肤粘膜出血、黄疸；肝脾淋巴结肿大；关节畸形；实验室检查：实验室检查： 1、过筛实验：束臂试验、过筛实验：束臂试验 BT- PLT 血块退缩血块退缩 - CT ：PT、APTT、TT。 2、血小板异常：形态、功能；血小板膜糖蛋白、抗体。、血小板异常：形态、功能；血小板膜糖蛋白、抗体。 3、凝血因子异常的试验：含量活

9、性；、凝血因子异常的试验：含量活性；PT/APTT及纠正试验及纠正试验 4、纤溶异常：、纤溶异常：D-D、FDP及纤溶酶原及纤溶酶原病史特征年龄 脐带断端出血、幼年期出血是遗传性疾病的特征,见于各种凝血因子缺乏； 产后数小时紫癜和淤斑伴血小板减少，考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。 年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免疫性血小板减少性紫癜、凝血因子抑制物出现。轻度血友病可在成年后发病。老年期出血常与血管病变有关。随年龄增加而改善的出血，是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的特征老年人的免疫性血小板减少，应警惕继发于淋巴系统恶性增殖性疾病可能，凝血因子活性下降应考虑循环中存在病理性抗凝物质性别

10、 血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可患病，在遗传性疾病中发病率最高。 血友病甲在男性中占绝大多数，女性甚为罕见。 青年女性常患免疫性血小板减少。手术和创伤无诱因的、原发病不能解释的出血，提示患者有严重的出血性疾病，如重型血友病或DIC。小手术或轻度外伤后出血，渗血不止是遗传性疾病的特征。小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不常见于血管一血小板性出血。大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果排除大血管损伤，表明可能伴发DIc。子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂(tPA)含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。小伤口或注射部位

11、出血不止，常提示有血小板减少、严重凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。 药物 药物过敏性紫癜青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；药物免疫性血小板减少性紫癜水杨酸类解热镇痛药、多种抗生素 药物致血小板生成减少，抗肿瘤药物引起骨髓抑制；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长。影响血小板功能的药物影响前列腺素合成的药物如阿司匹林，增加血小板cAMP类的药物如双嘧达莫、肝素及纤溶剂 出血频度、程度1经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重症血管性血友病、重症肝病。2间歇性反复出血 为血小板减少性疾病的常见表现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变如遗传性毛细血管扩张症。3一过性出血通常提示获得性疾

12、病，如：病毒感染导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子抑制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素4暴发性出血 多为严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。 出血部位 1皮肤粘膜出血 2深部器官出血 3内脏出血 出血性疾病的临床鉴别：出血性疾病的临床鉴别： 血管脆性通透性血管脆性通透性 血管血管 血管收缩血管收缩 促血小板生成促血小板生成 血小板血小板 增血小板功能增血小板功能 免疫抑制免疫抑制 血浆及凝血因子血浆及凝血因子 凝血障碍凝血障碍 VitK、凝血酶原复合物、凝血酶原复合物 抗纤溶抗纤溶 病因防治病因防治 止血用药止血用药 局部止血药局部止血药出血性疾病的治疗 (一)毛细血管-血小板

13、型止血缺陷 局部治疗局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等降低血管壁脆性和通透性的药物包括降低血管壁脆性和通透性的药物包括路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力；安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低 血管壁通透性；止血敏(dicynone)：增强血小板粘附，降低血管壁通透性；维生素c：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨酸羟化；肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。促进血小板生成药物：血小板生成素(TP0) 可刺激骨髓巨核细胞生长发育成熟及血小板生成；止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。增强血小板功能药物：巴曲酶(立止血)，为血液

14、凝固酶，促进血小板活化，诱导血小板聚集。 肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、脾切除，对免疫性血小板减少有血小板输注的适应证严重血小板减少症(20109L)或(和)血小板功能缺陷。 (二)凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷 维生素K ：参与因子、X的合成。新鲜冷冻血浆：富含因子、V、X、；冷沉淀物：富含因子I、vWF、 、 Fn；纤维蛋白原制剂；因子浓缩物；适应证：严重肝病、血友病、维生素K缺乏、DIC、溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、AIDS等。(三)纤维蛋白溶解活性增强 氨基己酸(EACA)：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活，适应证：全身纤溶亢进(高纤溶

15、酶血症、肝病、肿瘤、手术)、局部纤溶亢进(节育环月经过多、蛛网膜下腔出血、前列腺术后)；同类药物有氨甲苯酸(PAMBA)和氨甲环酸(AMCA)。 n亨亨-舒舒(Schnlein-Henoch)综合征综合征发发病病机机理理感染感染药物药物食物食物I型变态反应型变态反应III型变态反应型变态反应IgEIgEIgG血管周肥大细胞血管周肥大细胞小分子可溶性免疫复合物小分子可溶性免疫复合物血管基底膜、内层弹力膜血管基底膜、内层弹力膜中性粒嗜碱粒中性粒嗜碱粒血管活性物质血管活性物质补体补体发发病病机机理理出血性肾炎出血性肾炎紫癜紫癜关节肿痛关节肿痛腹痛腹痛皮皮肤肤关关节节腔腔肠肠粘粘膜膜肾肾脏脏毛细血管扩

16、张毛细血管扩张/ /通透性增高通透性增高/ /组织器官出血水肿组织器官出血水肿皮肤型皮肤型关节型关节型腹腹 型型肾肾 型型毛细血管炎及小动脉壁纤维素样坏死，血管周围浆液渗出毛细血管炎及小动脉壁纤维素样坏死，血管周围浆液渗出及炎细胞浸润。及炎细胞浸润。单纯型单纯型 紫癜为主紫癜为主, ,四肢及臀部对称分部、四肢及臀部对称分部、分批出现、反复发作，高出皮肤、紫红、不褪分批出现、反复发作，高出皮肤、紫红、不褪色色关节型关节型 关节肿痛、大关节、游走关节肿痛、大关节、游走 、无畸形、无畸形 皮肤皮肤紫癜紫癜腹型腹型 皮肤紫癜皮肤紫癜 腹痛、胃肠炎、腹泻便血腹痛、胃肠炎、腹泻便血肾型肾型 肾血管损血尿蛋

17、白尿管型尿肾血管损血尿蛋白尿管型尿混合型混合型 两型以上并存两型以上并存临床分型与表现临床分型与表现血小板计数、出血凝血象均正常血小板计数、出血凝血象均正常四、实验室检查四、实验室检查F束臂试验阳性束臂试验阳性F嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多F抗抗“O O”增高增高血小板减少紫癜血小板减少紫癜鉴别诊断鉴别诊断风湿性关节炎风湿性关节炎急腹症急腹症 急性急性肾炎肾炎 紫癜不高出皮面多伴粘膜及鼻出血紫癜不高出皮面多伴粘膜及鼻出血血小板减少血小板减少, ,出血时间延长出血时间延长F无皮肤紫癜无皮肤紫癜F游走性关节炎游走性关节炎F环形红斑或皮下结节环形红斑或皮下结节F血沉增快血沉增快F血清粘蛋白及抗血

18、清粘蛋白及抗OO增高少增高少 祛除致病因素 对症治疗 抗组胺治疗 改善血管通透性 肾上腺皮质 免疫抑制剂 中医中药六、治六、治 疗疗定义：循环血中血小板数目低于正常，定义：循环血中血小板数目低于正常，引起皮肤粘膜甚或内脏出血。引起皮肤粘膜甚或内脏出血。血小板减少原因：血小板减少原因： 假性血小板减少症假性血小板减少症 血小板生成不足血小板生成不足 血小板破坏增多血小板破坏增多 血小板在体内分布异常血小板在体内分布异常定义：特发性血小板减少性紫癜（定义：特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）自身抗体与血）自身抗体与血小板结合，血小

19、板生存期缩短。小板结合，血小板生存期缩短。特点特点 皮肤黏膜出血为主，血小板减少及寿命缩皮肤黏膜出血为主，血小板减少及寿命缩短、抗血小板自身抗体出现巨核细胞成熟障碍短、抗血小板自身抗体出现巨核细胞成熟障碍发病率：发病率：1/10000，女性：男性约，女性：男性约23:1感染感染 细菌病毒细菌病毒免疫免疫 血小板抗体血小板抗体血小板生存期缩短：脾脏对包裹抗体血小板生存期缩短：脾脏对包裹抗体的血小板的的血小板的“扣押扣押” 脾脏产生抗血小板抗体脾脏产生抗血小板抗体 巨噬细胞介导的血小板破坏巨噬细胞介导的血小板破坏雌激素抑制血小板生成，并刺激单核雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板外周血：外周血：血小板血小板止血和血液凝固试验：止血和血液凝固试验：束臂试验（束臂试验（+）；出血）；出血时间时间；血块退缩不良；凝血和纤溶检查（；血块退缩不良；凝血和纤溶检查（-）骨髓：骨髓：巨核细胞数目增多或正常，胞浆量少，巨核细胞数目增多或正常，胞浆量少，缺乏颗粒等成熟障碍改变缺乏颗粒等成熟障碍改变抗血小板抗体：抗血小板抗体：PAIG,PAC3幼稚巨核细胞幼稚巨核细胞颗粒型颗粒型3巨核细胞巨核细胞颗粒巨核细胞颗粒巨核细胞诊断标准（86年全国血栓与止血学术会议） 1.