病例讨论68(低血糖)汇总

1、|病例讨论病例讨论(68)(68)南通市急诊医学提高班（第南通市急诊医学提高班（第1 13030期）期）南通市第一人民医院南通市第一人民医院 急诊科急诊科 朱保锋朱保锋内容病例讨论病例讨论2 思考问题思考问题 3病史资料病史资料14总结总结 Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19病史资料病史资料病史资料病史资料病史资料病史资料生命体征生命体征T T：36.36.7 7 P P： 8484次次/ /分分 R R： 20 20 次次/ /分分 BPBP：180/90 mmHg180/90 mmHg查体：查体

2、：神志欠清神志欠清，营养中等，发育良好，体型偏瘦，平车推入病房，无，营养中等，发育良好，体型偏瘦，平车推入病房，无明显脱水貌，全身皮肤粘膜无黄染，无淤斑，未扪及浅表淋巴结肿大。明显脱水貌，全身皮肤粘膜无黄染，无淤斑，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，双眼不突，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双头颅无畸形，双眼不突，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口腔粘膜侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口腔粘膜无溃疡，咽不红，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。无溃疡，咽不红，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，

3、甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰啰音，心率音，心率8484次次/ /分，律齐，无分，律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未脊柱四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。引出。双足背动脉搏动减弱。双足背动脉搏动减弱。病史资料病史资料讨论内容讨论内容l1. 1. 该患者诊断最可能是什么？诊断依据？该患者诊断最可能是什么？诊断依据？ l2. 2. 应与哪些疾病鉴别？

4、应与哪些疾病鉴别？ l3. 3. 辅助检查还需完善哪些？辅助检查还需完善哪些？l4. 4. 如何急诊处理？如何急诊处理？入院诊断入院诊断u低血糖昏迷性脑病低血糖昏迷性脑病u2 2型糖尿病型糖尿病u高血压病高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组）u脑梗塞脑梗塞u糖尿病周围血管病糖尿病周围血管病如皋市中医院如皋市中医院 韩晓梅韩晓梅 诊断依据诊断依据l1 1、该患者为老年女性、该患者为老年女性 l2 2、有糖尿病病史，现服用格列美脲已两年、有糖尿病病史，现服用格列美脲已两年 l3 3、发病当天患者进食量少，但未停药、发病当天患者进食量少，但未停药 l4 4、起病突然，症状、起病突然，症状逐渐逐渐

5、加重加重 l5 5、既往有高血压、脑梗塞病史、既往有高血压、脑梗塞病史 l6 6、查体、查体：BP180/90mmHgBP180/90mmHg，双侧足背动脉搏动减弱，双侧足背动脉搏动减弱，余，余无明显阳性无明显阳性体征体征l7 7、辅助检查、辅助检查：头颅头颅CTCT未见明显出血及片状梗死灶，未见明显出血及片状梗死灶，肝功能、血常规、血气、血肝功能、血常规、血气、血TNITNI、心电图正常、心电图正常l如皋市中医院 韩晓梅 鉴别诊断鉴别诊断（海门市人民医院急诊科海门市人民医院急诊科 王锦芳王锦芳）l1 1、低氧血症引起的昏迷，患者无肺部疾病病史，、低氧血症引起的昏迷，患者无肺部疾病病史，D-D

6、D-D二聚体正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常二聚体正常，除外肺栓塞、慢阻肺等肺部疾病，血常规未提示重症贫血，血气分析正常，予以除外。规未提示重症贫血，血气分析正常，予以除外。l2 2、脑低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者无失、脑低灌注引起的昏迷：低血容量休克，患者无失血等病史，血等病史，BP180/90mmHgBP180/90mmHg，无休克提示，予以除，无休克提示，予以除外。心源性疾病，患者既往无心脏疾病病史，查体：外。心源性疾病，患者既往无心脏疾病病史，查体：心律齐，无杂音，心电图正常，血清心律齐，无杂音，心电图正常，血清TNITNI正常。胸片：正常。胸片：心影未提示异常。心律失

7、常、心梗、瓣膜病、心包填心影未提示异常。心律失常、心梗、瓣膜病、心包填塞等引起的昏迷依据不足，但因发病仅塞等引起的昏迷依据不足，但因发病仅2 2小时，必要小时，必要时复查心电图及心梗指标，以进一步除外非时复查心电图及心梗指标，以进一步除外非STST段抬高段抬高心梗。心梗。鉴别诊断鉴别诊断（海门市人民医院急诊科海门市人民医院急诊科 王锦芳王锦芳）l3 3、电解质紊乱与酸碱失调引起的昏迷：患者辅助检查、电解质紊乱与酸碱失调引起的昏迷：患者辅助检查提示电解质、血气分析基本正常，予以除外。提示电解质、血气分析基本正常，予以除外。l4 4、内源性毒物引起的昏迷、内源性毒物引起的昏迷: :患者无慢性肝病等

8、病史，患者无慢性肝病等病史，必要时查血氨，进一步除外，无尿毒症病史，查肾功必要时查血氨，进一步除外，无尿毒症病史，查肾功能仅提示肌酐略升高，予以除外能仅提示肌酐略升高，予以除外l5 5、外源性毒物引起的昏迷：患者无服用乙醇、抗抑郁、外源性毒物引起的昏迷：患者无服用乙醇、抗抑郁药、镇静药物、有机磷等，接触挥发性毒物等病史，药、镇静药物、有机磷等，接触挥发性毒物等病史，暂不考虑暂不考虑l6 6、环境异常及体温调节障碍引起的昏迷：患者体温正、环境异常及体温调节障碍引起的昏迷：患者体温正常，暂不考虑。常，暂不考虑。鉴别诊断鉴别诊断（海门市人民医院急诊科海门市人民医院急诊科 王锦芳王锦芳）l7 7、中枢

9、神经系统疾病引起的昏迷：患者无四肢抽动，、中枢神经系统疾病引起的昏迷：患者无四肢抽动，查体提示瞳孔正常，无口角歪斜，颈软，四肢肌力、肌查体提示瞳孔正常，无口角歪斜，颈软，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理发射未引出，头张力正常，生理反射存在，病理发射未引出，头CTCT提提示右侧放射冠、半卵圆中心、基底节、脑桥多发缺血及示右侧放射冠、半卵圆中心、基底节、脑桥多发缺血及梗死灶。（未提示明显出血片状及梗死灶、肿瘤）依据梗死灶。（未提示明显出血片状及梗死灶、肿瘤）依据不足不足, ,但不能排除，因发病时间短但不能排除，因发病时间短, ,头颅头颅CTCT未显示病灶，未显示病灶，必要时复查或进一步行头

10、颅必要时复查或进一步行头颅MRIMRI检查。检查。l8 8、内分泌疾病：患者既往无甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤、内分泌疾病：患者既往无甲亢、甲减、嗜铬细胞瘤等病史，依据不足，必要时完善甲功等辅助检查进一步等病史，依据不足，必要时完善甲功等辅助检查进一步除外。除外。鉴别诊断鉴别诊断（海门市人民医院急诊科海门市人民医院急诊科 王锦芳王锦芳）l9 9、血糖异常引起的昏迷：结合患者糖尿病病史，长、血糖异常引起的昏迷：结合患者糖尿病病史，长期服药，平时血糖控制可，病前进食明显减少，而格期服药，平时血糖控制可，病前进食明显减少，而格列美脲为第三代黄酰脲类长效降糖药，首先要考虑低列美脲为第三代黄酰脲类长效降糖药，

11、首先要考虑低血糖昏迷，完善血糖检查可明确。糖尿病酮症、高渗血糖昏迷，完善血糖检查可明确。糖尿病酮症、高渗昏迷，完善血糖检查可以除外。昏迷，完善血糖检查可以除外。l1010、无外伤史，头颅、无外伤史，头颅CTCT未见出血，血压无休克提示未见出血，血压无休克提示，予以除外外伤引起的昏迷。，予以除外外伤引起的昏迷。l1 11 1、癔症：老年患者，既往无类似病史，查体所示，、癔症：老年患者，既往无类似病史，查体所示，不予以考虑。不予以考虑。进一步辅助检查进一步辅助检查l血糖测定血糖测定l尿液常规尿液常规l头颅头颅MRIMRIl心脏心脏+ +双下肢动静脉彩超双下肢动静脉彩超急诊处理急诊处理l低血糖昏迷的

12、处理：低血糖昏迷的处理：l1 1、50%50%高糖高糖40-60ml40-60ml静脉注射，同时输注静脉注射，同时输注10%10%葡萄糖葡萄糖注射液，注射液，1010克克/ /小时。小时。l2 2、严重顽固的低血糖可以给予地塞米松、严重顽固的低血糖可以给予地塞米松1010毫克肌注毫克肌注；肾上腺素；肾上腺素0.50.5毫克肌注；胰高血糖素肌注。毫克肌注；胰高血糖素肌注。l3 3、低血糖昏迷、低血糖昏迷6 6小时脑细胞坏死开始。小时脑细胞坏死开始。l4 4、应用胰岛素前给钾可导致高钾危险；应用胰岛素、应用胰岛素前给钾可导致高钾危险；应用胰岛素后不给钾会出现低钾危险。后不给钾会出现低钾危险。l5

13、5、检测血糖、检测血糖q1/2q1/2小时。小时。l6 6、清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察、清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察12-4812-48小时。小时。思考问题思考问题l1 1、昏迷的诊断思维、昏迷的诊断思维l2 2、糖尿病昏迷的常见原因及鉴别、糖尿病昏迷的常见原因及鉴别l3 3、低血糖昏迷诊治流程、低血糖昏迷诊治流程昏迷的诊断思维 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊

14、断主题：它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查昏迷的诊断思维l病史： 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：过病史采集要达到：u1 1、昏迷发生的原因、诱因u2 2、确定昏迷前患者的状态 u3 3、划定昏迷的原发疾病范围u4 4、排除功能性疾病昏迷的诊断思维l现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因了解昏迷的地点、时间、状态、原因u1 1、发病形式：、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 亚急性(1-2d)、慢性u2 2、病前状态：、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、

15、 静态、生活及工作环境u3 3、症状变化过程：、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛昏迷的诊断思维l过去史： 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等冠心病史等l个人史： 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史l家族史： 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者昏迷的诊断思维l体检：u1 1、体温：、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于

16、休克，粘液性水肿与冻伤u2 2、脉搏：、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒u3 3、呼吸：、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味u4 4、血压：、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低昏迷的诊断思维l体检：u5 5、皮肤与粘膜：、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中

17、毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等 u6 6、脑膜刺激征：、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现u7 7、瞳孔：、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存昏迷的诊断思维l体检：u8 8、瘫痪：、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在u9 9、体位：、体位：去大脑强直去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于

18、中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变u1010、不随意运动及抽搐：、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎昏迷的诊断思维u实验室检查实验室检查u1 1、药毒物筛查、药毒物筛查u2 2、动脉血气（怀疑缺氧）、动脉血气（怀疑缺氧）u3 3、一氧化碳定性检查、一氧化碳定性检查u4 4、快速血糖、快速血糖u5 5、血生化检查、血生化检查u6 6、腰穿、腰穿( (压力、常规、生化压力、常规、生化) ) u7 7、EEG

19、EEGu8 8、血、尿、便常规、血、尿、便常规昏迷的诊断思维l神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行：u头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高uMRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高糖尿病急症所致的昏迷糖尿病急症所致的昏迷l1 1、 糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒。 l2 2、 糖尿病高渗性昏迷。糖尿病高渗性昏迷。 l3 3、 糖尿病性低血糖症。糖尿病性低血糖症。 l4 4、 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断 怀疑低血糖怀疑低血糖，立即测血糖，以立即测血糖，以明确诊断

20、；无法测定血糖时暂明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理按低血糖处理意识清楚者意识清楚者意识障碍者意识障碍者口服口服15-20g15-20g糖类食糖类食品品( (葡萄糖为佳葡萄糖为佳) )给予给予50%50%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静推静推, ,或胰高或胰高血糖素血糖素0.5mg-1mg,0.5mg-1mg,肌注肌注低血糖诊治流程低血糖诊治流程每每1515分钟监测血糖一次分钟监测血糖一次血糖血糖3.9 mmol/L,3.9 mmol/L,再给予再给予15g15g葡萄糖葡萄糖口服口服血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L以上，但距离下一以上，但距离下一次就餐时间在一个次就餐时间在一个小时以上，给予含小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物淀粉或蛋白质食物血糖仍血糖仍3.0mmol/l,3.0mmol/l,继续继续给予给予50%50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml低血糖恢