家庭经济情况调查问卷

1、天津师范大学学生家庭经济情况调查问卷填写人： 所在学院： 所学专业： 填写日期： 年 月天津师范大学学生处制卷 首 语申请人：您好！深入做好学校家庭经济困难学生资助工作，是全面贯彻党的教育方针和落实学校“育人目标”的必然要求，也是促进校园和谐稳定，帮助广大困难学生顺利完成学业的重要保障。面对当前家庭经济困难学生群体的新情况、新特点，我校不断探索资助工作新举措，制定并完善了相应的资助措施，逐步探索出了一套以引导学生自助为主体，国家、社会和学校资助为补充的贫困生资助体系，并取得了显著的实效。为进一步做好经济困难学生的各项资助工作，切实保证不让一名同学因经济困难辍学，真正把学校的资金用好，用足，用准

2、，用到位，确保助学资金能够真正帮助家庭经济困难学生完成学业，学校困难生资助中心根据天津师范大学经济困难学生资格认定办法要求，于每年新生入学后至十月底之前开展家庭经济困难学生认定工作，对前一年确认的经济困难学生数据库进行调整。家庭经济困难生认定工作是学校资助工作的前提和基础。为保证我校困难学生资助工作公平、公开、公正的开展，请各位同学积极配合本部门开展此项工作。以下为天津师范大学学生家庭经济情况调查问卷，请您如实填写。天津师范大学困难生资助中心注意事项：第一部分“学生基本信息表”：1、请如实完整地填写，不要空项第二部分“家庭经济情况调查”：1、请您在所选择的选项打“”2、如没有特殊说明，每个问题

3、限选一个答案3、请您看清问题，认真填写第一部分：学生基本信息表学院：姓名性别年龄民族政治面貌学 号专业班级辅修专业宿舍楼室号电话有何特长家庭通讯地址邮编家庭成员基本情况姓名年龄与本人关系职业月平均收入情况(务农的填年收入)工作单位及联系电话（或家庭详细地址）学生在校期间月平均消费： 元，其中：伙食费用月平均消费 元学生在月平均消费中家庭月支付： 元，每月其他收入： 元目前已享受何种资助1、 国家助学贷款 5、社会资助2、 减免学费 6、困难补助3、 奖学金 7、西部助学工程4、 勤工助学 8、无上一年度受助总金额： 元应交学杂费 元是否已全部交清目前尚欠何费金额： 元困难程度（挑“”）（ ）

4、特困生（ ） 贫困生班级审核人签名学院审核人签名1、学生应认真详细填写表格内的有关项目。学校如发现填写不实者，将不予任何经济资助，并且根据有关规定予以处理。2、家庭成员包括兄弟姐妹及同住需赡养的（外）祖父母。第二部分：家庭经济情况调查1、您是否为烈士子女？（1）是 （2）否2、您是否为无经济来源的孤儿？（1）是 （2）否3、您的家庭经济困难情况？（1）困难 （2）特殊困难4、您的生源地（或家庭所在地）地处：_（1）东部地区的城市 （2）东部地区的乡村 （3）东部地区的国家级贫困县 （4）中部地区的城市 （5）中部地区的乡村 （6）中部地区的国家级贫困县 （7）西部地区的城市 （8）西部地区的乡

5、村 （9）西部地区的国家级贫困县 （10）其他_（请注明）5、您的家庭是单亲家庭吗？（1）是 （2）不是（转第10题继续）6、造成您的单亲家庭原因是什么？（1）父母一方亡故 （2）父母离异 （3）其他_（请注明）7、您现在的监护人是谁？（1）父亲 （2）母亲 （3）其他人_（请注明）8、您的家庭经济类型是：_（1）父母都务农 （2）父母半工半农 （3）父母都工作 （4）父母一方下岗 （5）父母双方下岗 （6）其他_（请注明）9、您父母身体状况如何？（可多选）（1）父母身体状况良好 （2）父亲身体状况偏差 （3）母亲身体状况偏差 （4）父亲身体状况极差 （5）母亲身体状况极差 （6）父母都是残疾

6、人 （7）父亲是残疾人 （8）母亲是残疾人 注：若选择（4）（5）（6）（7）（8）请提供诊断证明或残疾人证书10、您的家庭是否有同住需要赡养的（外）祖父母吗？（1）有 （2）没有（转第14题继续）11、您的家庭中同住需要赡养的（外）祖父母的情况：_（可多选）（1）赡养祖父 （2）赡养祖母 （3）赡养外祖父 （4）赡养外祖母 （5）（外）祖父母身体状况良好 （6）（外）祖父母身体状况偏差12、哥哥或姐姐的工作情况（没有则不填写）：_（1）哥哥或姐姐在学（研究生在学除外） （2）哥哥或姐姐务农 （3）哥哥或姐姐打工 （4）哥哥或姐姐有正式工作 （5）关于哥哥或姐姐的其他说明_（请注明）13、弟弟或妹妹的情况（没有则不填写）：_（1）弟弟或妹妹挫学 （2）弟弟或妹妹在读中小学 （3）弟弟或妹妹在读大学 （4）关于弟弟或妹妹的其他说明_（请注明）14、您的家庭经济因在过去的一年里遭受了特大自然灾害（如地震、洪涝、旱灾等），而使家庭生活失去了最低保障吗？（1）不是 （2）是（请提供当年您的家庭受灾证明以或政府的救助证明）15、您的家庭成员中有危重病人（如白血病、尿毒症、严重烧伤等）正在治疗吗？（1）没有 （2