ESBLs应对战略管理知识分析

1、ESBLs 应对策略：中国专家共识一、目的和意义（俞云松、周志慧、周华）肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率最高，列第一和第二位。耐药肠杆菌科细菌给临床抗感染治疗带来了困难，其中最重要的耐药机制 是产生超广谱B-内 酰胺酶 （exte nded-spectrumbeta-lactamases , ESBL9。ESBLs 是由质粒介导的 2be、2ber, 2de和 2e 类B-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头抱菌 素外，还能水解三代头抱菌素及单环酰胺类氨曲南；能被B-内酰胺酶抑制剂所抑制。本文集中探讨产 ESBLs 大肠埃希菌、克雷 伯菌属、

2、奇异变形杆菌的诊治问题。2011 年 CHINET1药监测发觉，大肠埃希菌产 ESBLs 比例为 50.70%、肺炎克雷伯菌产 ESBLs 比例为 38.50%。产 ESBLs 肠杆菌科细菌对三代头抱菌素、喹诺 酮等抗菌药物耐药率高，增加了患者住院时刻、治疗费用和病死 率。对产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染早期诊断、合理治疗以改善患 者预后、延缓耐药进展成为临床需要面临和急需解决的重要问 题。然而对产 ESBLs 细菌感染高危因素，尤其是社区获得ESBLs1 / 722 / 72风险的评估；产 ESBLs 菌株的多样化、个体化治疗等问题尚未有直接的临床循征医学证据和权威的指南可供临床参考。制定

3、针对该问题的共识为临床大夫提供能够借鉴并具有一定操作性的指 导意见，以进一步规范并提咼我国在产 ESBLs 菌株感染诊治和防 控的水平。二、ESBLs 流行概况（卓超、夏淑）自上世纪 80 年代首次发觉产超广谱B内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases , ESBLS 克雷伯菌后， 产ESBLs 细菌的流行在世界各地广泛报道。 ESBLs 要紧存在于 临床分离的革兰阴性杆菌中， 多见于肠杆菌科细菌，尤以大肠埃 希菌和肺炎克雷伯菌最为常见；其他常见产 ESBLs 肠杆菌科细菌 有产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌等（。各个国家和地区产 ESBLs

4、肠杆菌科细菌的流行情况有专门 大的不同。在美国，肠杆菌科细菌ESBL 的检出率为 025%2）o欧洲各个国家的检出率有所不同，在MY STIC 的一次调查研究中显示，欧洲 10 个国家大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL 检出率从1%5%北欧地区如德国）39%47（东欧地区如俄罗斯、波兰等）不等。在亚洲，日本 ESBL 肠杆菌科细菌的检出率专门低，约 为3.1%。韩国、中国台湾和中国香港依次为18.3%, 23.4% ,29.5%（5-7）。我国大陆地区 ESBL 的检出率较高并成逐年增长的趋势。依照近年来 CHINET1药监测结果（8-12）可见，2005 年至 2009 年间大肠埃希菌 ESB

5、L 检出率从 38.9%逐渐上升至 56.5%；产 ESBLs 克雷伯菌属检出率从 2005 年的 39.1%上升至 2009 年的 41.4%； 而奇异变形杆菌 ESBL 检出率也从 6 沂至 16%产 ESBLs 肠杆菌科细菌的感染和流行以院内感染常见（13-15）。研究显示，重症监护病房、住院日延长（7d）、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严峻疾病状态（如器官移植）、不适当联合使用抗菌药物或三代头抱菌素、年龄60 岁等差不多上导致产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染的危险因素。但自2000 年后加拿大、欧洲等报道了产 ESBLs 大肠埃希菌所致的社区获得性感染 后，全球加大了社区获得性 E

6、SBLs 的监测。近年来社区产 ESBLs 大肠埃希菌有明显增加的趋势。欧洲 SMART 寸腹腔感染的耐药监测显示社区产 ESBLs 大肠埃希菌检出率由 2002 年的 4%t 升至 2007年的 7.4%,而社区产 ESBLs 肺炎克雷伯菌约为 05.3%（16）。 我国针对全国社区获得性ESBLs 肠杆菌科细菌耐药性监测的数据较少，但相关文献显示我国产 ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯 菌的比例不低，分不为 13.5 %和 38.8%（17-18）。另外，不同感染部 位分离的细菌 ESBL 检出率也有不同。美国一项研究显示社区产3 / 724 / 72ESBLs 大肠埃希菌以尿路感染最多

7、见， 其次为菌血症(19);而社区呼吸道感染中产 ESBLs 肺炎克雷伯菌常见(17)o参考文献：1.俞云松.超广谱B内酰胺酶研究进展.中华医学杂志，2006,86 (9) : 641 -644.2.Sader HS, Farrell DJ, Jones RN.TigecycIine activity testedagainst multidrug-resistantEnterobacteriaceaeandAcinetobacterspp. isolated in US medical centers(2005-2009).Diag n Microbiol Infect Dis.2011 F

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17、Park, Jesabel I,etc.Com mun ity-AssociatedExte nded-SpectrumB-LactamaseProducing Escherichia coli Infection in the Un itedStates. Clin Infect Dis2013; 56:641-648.三、ESBLs 实验室检测(倪语星、王辉、杨青)依照超广谱B-内酰胺酶活性能被克拉维酸等B-内酰胺酶抑制剂所抑制的特点，建立了多种 ESBLs 表型检测方法，也可采纳分子生物学技术如 PCF 等进一步确认 ESBLS 类型。 实验室通常采 纳CLSI 推举的方法，该方法仅适用于肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希菌，奇异变形杆菌只有在确信与临床有关时（如菌 血症分离株）才建议做 ESB 筛选试验。关于所有经确证为产 ESBL 的菌株，假如实验室还没有执行新的头抱菌素和氨曲南的解释标 准，实验结果应该报告为对所有青霉素类、头抱菌素类和氨曲南 耐药。假如实验室差不多执行了新的头抱菌素和氨曲南的解释标 准，实验结果的解释不必作修改。对其它细菌CLSI 未做规定，确证试验阳性可认为