CO中毒相关知识)2.21

1、急性一氧化碳中毒acute carbon monoxide poisoning 白衣山猫1234治疗接触途径中毒机理临床表现相关检查诊断与鉴别诊断12345678目录预后及预防 co为无色、无臭、无刺激性的窒息性气体，由含碳物质在不完全燃烧时产生，是工业生产和生活环境中最常见的窒息性气体。在我国急性一氧化碳中毒（ACOP）的发病率及死亡率均占职业和非职业危害前位。（1）（1）中华医学会一氧化碳中毒临床治疗指南2014年1234治疗接触途径中毒机理临床表现相关检查诊断与鉴别诊断定义12345678目录预后及预防接触途径接触途径（2 2）居家生活生产环节煤矿瓦斯爆炸公共场所交通运输业农牧生产环节（

2、2）中华医学会一氧化碳中毒临床治疗指南2012版中毒中毒机理机理 急性急性COCO中毒主要引起组织缺氧。中毒主要引起组织缺氧。COCO与血红蛋与血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合力高白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合力高200200300300倍，所以倍，所以COCO极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的蛋白，使血红蛋白丧失携氧的功能功能，造成组织，造成组织缺缺氧氧窒息。对全身的组织细胞均有毒性作用，尤其窒息。对全身的组织细胞均有毒性作用，尤其对大脑皮质的影响最为严重对大脑皮质的影响最为严重。临床表现临床表现（3 3）（一）急性中毒（二）急性一

3、氧化碳中毒迟发型脑病（3）内科学人民卫生出版社第7版二、急性一氧化碳中毒迟发型脑病二、急性一氧化碳中毒迟发型脑病 急性CO中毒患者在意识障碍恢复后，经过260天的假愈期，可出现下列临床表现之一：二、急性一氧化碳中毒迟发型脑病二、急性一氧化碳中毒迟发型脑病1、精神意识障碍：呈痴呆、谵妄、木僵或去大脑皮质状态。一般行为紊乱为首发表现，还可能精神错乱。2、锥体外系神经障碍：震颤麻痹综合征，表现为表情淡漠、四肢肌张力增高、前冲步态。二、急性一氧化碳中毒迟发型脑病二、急性一氧化碳中毒迟发型脑病3、锥体系神经损害：偏瘫、病理征阳性或大小便失禁。4、大脑皮质局灶性功能障碍：失明、失语、不能站立或继发性癫痫。

4、5、神经及周围神经损害：如视神经萎缩、听神经损害及周围神经病变。二、急性一氧化碳中毒迟发型脑病二、急性一氧化碳中毒迟发型脑病3、锥体系神经损害：偏瘫、病理征阳性或大小便失禁。4、大脑皮质局灶性功能障碍：失明、失语、不能站立或继发性癫痫。5、神经及周围神经损害：如视神经萎缩、听神经损害及周围神经病变。DNS 诊断标准：诊断标准：1)有明确ACOP病史。(2)有明确的假愈期。(3)以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹为主的典型临床表现。(4)影像学改变：(5)病程长，治疗比较困难，遗留不同程度后遗症。专家共识：专家共识：以下因素容易发生迟发性脑病：(1)年龄在40岁以上。(2)昏迷时间长。(3)

5、患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒时有并发症，如感染、脑梗死。(6)中重度患者在急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当。实验室检查实验室检查（4 4）血HBCO测定血清酶学检查动脉血气分析肾功能检查（4）中华医学会一氧化碳中毒临床治疗指南2012版影像检查影像检查脑电图检查 颅脑CT检查核磁共振（）检查 心电图检查 1.血血HbCO测定：测定：推荐意见：HbCO对于诊断ACOP有重要参考意义，应作为主要检查项目。定量检测血HbCO浓度可信度高。用比色方法进行定性检测，易出现假阳性和假阴性，应有同期健康对照。推荐级别：D级。2.血清酶学血清酶学

6、推荐意见：血清酶学异常增高对于诊断推荐意见：血清酶学异常增高对于诊断ACOP有意义。当昏迷患者所在有意义。当昏迷患者所在CO环境不能环境不能明确，鉴别诊断困难时，血清酶学异常增高明确，鉴别诊断困难时，血清酶学异常增高与血气分析结合分析是诊断与血气分析结合分析是诊断ACOP的重要实的重要实验室指标。推荐级别：验室指标。推荐级别：D级。级。3.动脉血气分析：动脉血气分析：PaO2明显降低，最低可至20-30 mm Hg左右。推荐意见：ACOP后纠正低氧血症和酸碱平衡失衡是急诊抢救治疗的重要环节。有条件的医疗机构应对昏迷的重症患者常规检测。推荐级别：D级。4.肾功能检查：肾功能检查： 推荐意见：重症

7、患者应作为常规检测项目推荐意见：重症患者应作为常规检测项目。推荐级别：。推荐级别：D级。级。5.5.脑电图脑电图。部分急性部分急性COCO中毒患者可以发现异常脑电图，表中毒患者可以发现异常脑电图，表现为低波幅慢波增多。现为低波幅慢波增多。推荐意见：不作为常规检查项目。推荐级别：D级6.6.头颅头颅CTCT检查检查急性期和出现迟发脑病时进行颅脑急性期和出现迟发脑病时进行颅脑CTCT检查，主要异检查，主要异常为双侧大脑皮质下白质及苍白球或内囊出现大致常为双侧大脑皮质下白质及苍白球或内囊出现大致对称的密度减低区，后期可见脑室扩大或脑沟增宽对称的密度减低区，后期可见脑室扩大或脑沟增宽，脑，脑CTCT无

8、异常者预后较好，有无异常者预后较好，有CTCT异常者其昏迷时间异常者其昏迷时间大都超过大都超过4848小时。小时。推荐意见：重症ACOP患者应作为常规检查项目。推荐级别：D级。7.脑磁共振脑磁共振(MRI)检查：检查： 推荐意见：重症昏迷患者，特别是有鉴别诊断意义时应及时进行此项检查。推荐级别：D级。8.8.心电图心电图部分患者可出现部分患者可出现ST-TST-T改变，也可见到室性期前收改变，也可见到室性期前收缩、传导阻滞或一过性窦性心动过速。缩、传导阻滞或一过性窦性心动过速。CO 急性中毒的急性中毒的诊断诊断输入文字在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表

9、的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论可根据CO接触史、突然昏迷、皮肤黏膜樱桃红色等作出诊断。 有产生煤气的条件及接触史。职业性中毒常有产生煤气的条件及接触史。职业性中毒常为集体性，生活性中毒常为冬季生火取暖而为集体性，生活性中毒常为冬季生火取暖而室内通风不良所致，使用热水器也是煤气中室内通风不良所致，使用热水器也是煤气中毒的重要原因。毒的重要原因。 轻度中毒者有头晕轻度中毒者有头晕、头痛头痛、乏力乏力、恶心恶心、呕呕吐吐、视力模糊视力模糊等症状等症状。CO 急性中毒的急性中毒的诊断诊断输入文字在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此

10、录入上述图表的综合分析结论3.3.病情严重者皮肤呈樱桃红色、呼吸及脉搏加病情严重者皮肤呈樱桃红色、呼吸及脉搏加快、四肢张力增强、意识障碍，处于深昏迷状快、四肢张力增强、意识障碍，处于深昏迷状态，最终因呼衰及心衰而死亡。态，最终因呼衰及心衰而死亡。4.4.严重患者抢救苏醒后，可出现迟发性脑病症严重患者抢救苏醒后，可出现迟发性脑病症状。状。5.COHb5.COHb呈阳性反应呈阳性反应：根据：根据COHbCOHb浓度浓度判断中毒程判断中毒程度。度。鉴别诊断鉴别诊断脑血管意外脑震荡脑膜炎糖尿病酮症酸中毒其他中毒引起的昏迷救治原则救治原则输入文字在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结

11、论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论终止co吸入氧疗氧疗防治脑水肿防治脑水肿机械通气机械通气促进脑细胞代谢促进脑细胞代谢防止并发症和后发症防止并发症和后发症终止CO吸入迅速将患者转移到空气新鲜处，终止一氧化碳的吸入，卧床休息，保暖，保持呼吸道畅通。氧疗吸氧高压氧舱治疗1院前急救院前急救转移病患到空气新鲜处，解开衣领，保持呼吸道畅通，将昏迷患者摆成侧卧位，避免呕吐物误吸。2现场氧疗：现场氧疗：推荐意见：现场氧疗作为ACOP后必不可少的抢救治疗措施，各参与抢救和治疗的部门均应创造条件立即实施氧疗。采用无重复呼吸面罩(贮氧袋面罩和Venturi面罩)氧疗效果好，实用性、经济

12、性高，首先推荐使用。(D级)3早期抢救治疗早期抢救治疗推荐意见：早期综合的、及时、恰当、科学有效的抢救治疗对预后至关重要。(C级)。4高压氧治疗高压氧治疗推荐意见：有条件时，尽早高压氧治疗可推荐意见：有条件时，尽早高压氧治疗可以尽早排出体内以尽早排出体内CO，有益于患者尽快清醒，有益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。在急性期应尽早送到有高压氧舱的生率。在急性期应尽早送到有高压氧舱的医院行高压氧治疗。高压氧治疗医院行高压氧治疗。高压氧治疗ACOP并预并预防迟发脑病尚需设计严谨的前瞻、随机、防迟发脑病尚需设计严谨的前瞻、随机、对照和大样本的

13、临床研究。对照和大样本的临床研究。(B级级)5顽固性低氧血症顽固性低氧血症推荐意见：不能纠正的顽固低氧血症患者，生命体征不稳定时暂缓高压氧治疗，应考虑机械通气。(D级)6亚低温治疗亚低温治疗推荐意见：对昏迷患者可早期应用亚低温疗法，昏迷未清醒的患者亚低温持续3-5d。特别注意复温过程，复温不宜过快。(C级)7糖皮质激素糖皮质激素推荐意见：ACOP患者在急性重症无明显禁忌症时，根据病情需要，可以考虑用糖皮质激素改善重症病情。考虑到其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素尚不能作为常规治疗手段。做出结论性指导意见需进一步大样本研究。8脱水药物：脱水药物： 推荐意见：(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷

14、时可以使用脱水药物；(2)以下情况慎用或不用：已合并心源性肺水肿、已有肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；(3)可以使用髓襻利尿药；(4)脱水时应根据患者病情，参考其生命体征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化9神经节苷脂神经节苷脂(GM-1)：推荐意见：临床尚无足够循证医学证据支持在ACOP急性期使用。(D级)10抗血小板聚集剂：抗血小板聚集剂： 推荐意见：ACOP中重度患者应服用抗血小板聚集剂，尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用。(C级)11依达拉奉：依达拉奉：推荐意见：ACOP早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效，受到临床医生和

15、专家认可，但目前尚未见大样本随机双盲的临床研究。在重度COP患者急性期可以应用。(C级)12纳洛酮：纳洛酮：推荐意见：不推荐纳洛酮作为COP急性期常规用药。(D级)13吡咯烷酮类：吡咯烷酮类： 推荐意见：吡咯烷酮类药物（吡拉西坦）保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，有小样本临床研究报告认为有效，此外有报告认为其对器质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以在急性期临床使用。(D防治并发症和后发症防治并发症和后发症压疮压疮肺炎肺炎呼吸衰竭肺水肿等心脏病变脑水肿预后预后输入文字在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述

16、图表的综合分析结论 轻者在数日内完全复原，昏迷时间轻者在数日内完全复原，昏迷时间过长者预后严重，迟发型脑病恢复较慢，过长者预后严重，迟发型脑病恢复较慢，少数可留有永久性症状。少数可留有永久性症状。预防预防应广泛宣传室内用煤火时应广泛宣传室内用煤火时应有安全设施如烟囱风斗应有安全设施如烟囱风斗等，说明煤气中毒可能发等，说明煤气中毒可能发生的症状和急救常识，尤生的症状和急救常识，尤其强调煤气对小婴儿的危其强调煤气对小婴儿的危害和严重性；煤炉烟囱安害和严重性；煤炉烟囱安装要合理，没有烟囱的煤装要合理，没有烟囱的煤炉，夜间要放在室外。炉，夜间要放在室外。选择质量合格的热水器，选择质量合格的热水器，不使用超期服役的热水不使用超期服役的热水器，请专业人士安装，器，请专业人士安装，不得自行安装、拆除、不得自行安装、拆除、改装燃具。冬天洗浴时改装燃具。冬天洗浴时浴室门窗不要紧闭，洗浴室门窗不要紧闭，洗浴时间不要过长，门窗浴时间不要过长，门窗不可紧闭。不可紧闭。及时关闭燃气灶和管及时关闭燃气灶和管道阀门，定期检查胶道阀门，定期检查胶管并及时更换；燃气管并及时更换；燃气灶具和气源相配套，灶具和气源相配套，勿在有煤气设施的房勿在有煤