心电图临床医师必学

1、LOGO2021/3/271心电图识别心电图识别2021/3/272一、心肌细胞组成一、心肌细胞组成2021/3/273普通心肌+特殊心肌=心脏所有心肌普通心肌:心房肌、心室肌特殊心肌:窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野氏纤维网2021/3/274电生理基础电生理基础2021/3/275特殊心肌自律性 窦房结自律性60-100次/分 房室结自律性40-60次/分 心室自律性40次/分普通心肌收缩性 电-机械耦联2021/3/276关于房室结关于房室结生理性延迟作用:迷路样结构,传导减慢滤过作用:通常只能让200次/分以下电冲动通过（偶尔更多）,确保心室率不会太快（关卡效应）自律能

2、力低于窦房结2021/3/277二、心电图导联系统二、心电图导联系统2021/3/278标准十二导联标准十二导联2021/3/2792021/3/27102021/3/27112021/3/2712心电图基础心电图基础除极方向除极方向 电偶方向电偶方向为了检测心肌细胞的电为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成位变化及波形的形成, ,将电将电极分别放在细胞的不同的极分别放在细胞的不同的部位。当检测电极部位。当检测电极: :面对细胞电偶方向时面对细胞电偶方向时, ,可测得正电位可测得正电位, ,描出向上的描出向上的波（波（C C）; ;背离细胞电偶方向时背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向，可

3、测得负电位，描出向下的波（下的波（A A）; ;先面向细胞电偶方向先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，后背离细胞电偶方向，可可测得先正后负的波形（测得先正后负的波形（B）2021/3/27132021/3/2714判断心电轴找出P波,确定主导心律测量P-P和R-R间距,计算心率分析P和QRS的关系测定PR间期和QT间期观察ST-T的改变2021/3/2715三、正常心电图波段意义三、正常心电图波段意义2021/3/27162021/3/2717P波的方向:呈直立型,直立,aVR倒置, 、aVF一般也是直立的。PR间期:PR间期0.120.20秒PP间期:并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12

4、0.12秒秒,T,T波与波与QRSQRS波群主波方向相反波群主波方向相反2.2.早搏前后无与其相关的早搏前后无与其相关的P P波波; ;3.3.代偿期呈完全性代偿期呈完全性 2021/3/2729室性早搏室性早搏2021/3/2730二联律与三联律2021/3/2731二联律与成对室早2021/3/2732（2）心动过速）心动过速2021/3/2733阵发性室上速阵发性室上速 房室结折返房室折返2021/3/2734房室结折返型心动过速房室结折返型心动过速一次适时房性早搏发放的电指令衍变成一个在房室结内折返环中不断循环的电激动,每循环一周,导致一次心室除极和一次逆行心房除极,构成了有临床症状的

5、阵发性室上性心动过速(AVNRT型)的发作。2021/3/2735AVNRT2021/3/2736AVNRT2021/3/2737室上性心动过速（室上性心动过速（AVNRT）适时房早电刺激可诱发及终止发作频率150250次/min心动过速时心房与心室几乎同时激动,P波融入QRS波中而见不到或P波紧随QRS波之后(R后P)2021/3/2738室上性心动过速（室上性心动过速（AVNRT）诱发心动过速发作起始的房早是经慢径路下传,所以AVNRT第1个心搏的P-R间期显著延长,即显示有双径路特征兴奋迷走神经手法(CSM)可终止心动过速伴有房室或室房传导阻滞使心房心室频率不一致者可见2021/3/27

6、39室上性心动过速（室上性心动过速（AVNRT）2021/3/2740预激综合征（预激综合征（WPW）预激综合征:通过房室旁路,心房冲动提前激动心室的一部分或者全部2021/3/2741窦性心博的PR间期短于0.12SQRS波群超过0.12S,起始部分有deta波ST-T常有继发性改变,与QRS主波相反2021/3/2742预激合并房颤预激合并房颤2021/3/2743室性心动过速室性心动过速1.1.室性早搏连续出现在三次以上室性早搏连续出现在三次以上; ;2.2.QRS波群呈宽大畸形波群呈宽大畸形, ,一般一般0.12s0.12s。RR间间期相等或稍不匀。期相等或稍不匀。3.3.房室分离房室

7、分离; ;4 4. .可见到心室夺获与心室融合波可见到心室夺获与心室融合波 2021/3/2744室速室速房室分离房室分离2021/3/2745室速室速心室夺获心室夺获2021/3/2746室速室速室性融合波室性融合波2021/3/2747单形性室速2021/3/2748多形性室速2021/3/2749（3）扑动2021/3/2750房扑房扑心率250-350次/分规律的锯齿状扑动波心室率规律或不规律-房室传导比例QRS波形态正常（除束支传导阻滞、旁道下传等情况外）2021/3/2751房扑房扑2021/3/2752室扑心电图室扑心电图正弦波,波幅大而规则,频率150-300次/分（多200次

8、以上）,有时难与室速鉴别2021/3/2753（4）颤动）颤动2021/3/2754房颤房颤1.各导联P波消失,而代之以f波;部分情况下f波可变得纤细而不易辨认;2.f波大小不一,形态不同、间隔不整,f波的频率350600次/分；3.RR间期绝对不整；4.心室率一般增快；应用洋地黄或慢性心房纤颤，心室率可能慢。5.心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，有时可呈室内差异性传导；2021/3/2755房颤房颤2021/3/2756室颤室颤QRST波群消失,而代之以快速而不均匀的波幅大小不一的颤动波心室有无数除极点,不能产生可辨认的QRS波,只见波形、振幅、间距不等的高频“室颤波”。2021/3/

9、2757（5）逸搏与逸搏心律）逸搏与逸搏心律2021/3/2758逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律室上性与室性室上性QRS正常宽度（窄的）室性QRS宽大畸形以交界性最常见,其次为室性2021/3/2759室性逸搏及室性逸搏心律室性逸搏及室性逸搏心律2021/3/2760（6）房室传导阻滞）房室传导阻滞2021/3/2761房室传导阻滞房室传导阻滞房室交界区传导障碍度;度型;度型；度2021/3/2762度房室传导阻滞度房室传导阻滞1.PR间期0.20秒;2.每个P波后都有QRS波群,房室比例1:12021/3/2763度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞1.PR间期逐渐延长,直至发生心室漏搏;2.RR

10、间期逐渐缩短,直至发生心室漏搏;3.长的RR间期短于两个PP（或RR）间期之和；4.QRS波群时间、形态一般正常；5.房室传导比例一般1:1,为（n:n-1）2021/3/2764度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞1.在心室漏搏之前,PR间期恒定;2.RR间期无明显变化;3.长的PP间期为短PP间期的整数倍；4.房室传导比例一般为大于1:12021/3/2765度房室传导阻滞度房室传导阻滞1.P波与QRS波群无固定的时间关系,P波频率快于QRS频率2.心房可见到窦性P波,也可能为心房纤颤或心房扑动等;3.QRS波群时间、形态与频率,取决于心室节律点的位置2021/3/2766（7）室内传导阻滞）

11、室内传导阻滞2021/3/2767室内传导阻滞室内传导阻滞概念室内阻滞,希氏束分叉以下部位的传导阻滞单支,双支,三支2021/3/2768右束支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞常见,正常人或器质性心脏病均可发生QRS时限0.12s,V1-V2导联呈rsR,R波粗钝;V5-V6导联呈qRS，S波宽阔。T波与QRS主波方向相反。不完全性右束支阻滞QRS0. 12秒。2021/3/2769左束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞,多见于器质性心脏病QRS时限0. 12秒。V5-V6导联R波宽大,顶部有切迹或粗钝,其前方无q波。V1-V2导联呈宽阔的QS波或rS波形。T波与QRS主波方向相反。不完全性左束支阻滞QRS时限0. 12秒。2021/3/2770左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞左前分支阻滞:I ,aVL导联呈qR波,II , III , aVF导联呈rS图形,QRS时限RII,QRS时限0. 12秒。2021/3/2772五、心梗心电图改变五、心梗心电图改变2021/3/2773动态演变动态演变2021/3/2774定位诊断定位诊断