急性肾损伤严峻的跨学科难题

1、急性肾损伤：严峻的跨学科难题2010-12-29 上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科 陈楠 张文急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是临床各科室最常见的急危重症之一。从轻微血肌酐升高到严重无尿性AKI，急性肾脏损伤程度和临床表现不一，AKI与患者病死率、CKD的发生以及维持性透析率密切相关，因此，如何防治AKI的发生、发展已成当前临床工作重点。本报特邀肾脏科专家就AKI的整体诊疗现状、特殊人群AKI的特殊性以及AKI未来发展方向进行了分析阐述，以期引起临床医生对AKI的重视。随着人口老龄化及各种大手术广泛开展，AKI发病率呈不断上升趋势，目前已经成为慢性肾脏病及终末期

2、肾病的主要原因之一。虽然AKI的诊断标不断完善，但是基于血肌酐和尿量的分期标准并不能很好反映AKI病程进展，还有待寻找能有效改善临床预后的AKI早期预测和预后评估的生物学指标，此外，AKI常见于临床各科室，因此多学科紧密协作对AKI诊断和治疗尤为重要，但目前尚未形成有效的多学科联合介入模式。Scr轻微升高即可诊断AKI2004年，急性透析质量指导组 (Acute dialysis quality initiative group，ADQI)制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准，将AK1分为如下5期：风险期（Risk of renal dysfunction，R期）；损伤期（Injury t

3、o the kidney，I期）；衰竭期（Failure of kidney function，F期）；功能丧失期（Loss of kidney function，L期）；终末期肾病期（End-stage renal disease，E期）。但这一新分期标准仍存在一定局限性，如诊断AKI灵敏性和特异性不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。血肌酐和肾小球滤过率（GFR）改变建立于与基础值对照的基础上，ADQI推荐MDRD公式（eGFR:75100 ml/1.73m2为正常值）作为参照，以评估的GFR推算真实的GFR，但对于GFR短期内变化较大的患者不适用。2005年，急性肾损伤网络专

4、家组（Acute kidney injury network，AKIN ）制定的新AKI共识以“AKI”取代了传统常用的“急性肾衰竭（Acute renal failure，ARF） ”，将AKI定义为：肾脏功能或结构方面异常(包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常)，时限3个月。AKIN诊断标准为：肾功能在48 h内突然减退，表现为血肌酐升高，绝对值26.4 mol/L；或血肌酐较基础值升高50；或尿量减少尿量65岁）无法恢复正常肾功能，这部分患者肾功能恢复的可能性下降28%。CKD患者较普通人群发生AKI后进入ESRD的风险度明显增高，Prescott等将809例AKI患者分为

5、基础肾功能正常组与CKD组，随访3个月后发现，基础肾功能正常的患者中有13%在AKI后进展至ESRD，而CKD组则有53%在AKI后进展至ESRD。在针对ICU中重症患者AKI的BEST（Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney）研究中发现，在发生AKI的1738例患者中有1260例需要肾脏替代治疗，死亡率为60.3%，生存者出院时仍需肾脏替代治疗的比率为13.8%。此外，糖尿病患者发生AKI后进展至ESRD的风险较普通人群也明显增高，美国肾脏病数据系统（USRDS） 2009年资料显示，糖尿病患者发生AKI后，其进展至ESR

6、D 的风险为普通人群的1.24倍。因此，对于上述高危人群及早采取适当的干预措施可能有助于延缓进展至ESRD。治疗策略重综合目前对于AKI的治疗包括营养支持、利尿剂及肾脏替代治疗等措施，肾脏替代治疗方式的选择与利尿剂的使用也可能会造成AKI后CKD及ESRD发病率的增高。在肾脏替代治疗方面，间歇性肾脏替代治疗（IRRT）与持续性肾脏替代治疗（CRRT）对于AKI患者远期预后的影响仍存在争议。Bell等对2202例接受肾脏替代治疗的AKI患者观察发现，IRRT组ESRD发生的危险度要高于CRRT组。但也有研究认为与IRRT相比，CRRT对于AKI远期预后并无显著改善作用。在利尿剂尤其是袢利尿剂的使

7、用方面，目前普遍观点认为袢利尿剂虽然能够增加部分AKI 患者尿量，但并不能改善患者的远期预后。Mehta等对552例AKI患者应用袢利尿剂研究还发现，袢利尿剂的应用可能增加患者死亡及肾功能永久丧失的风险。31.3%的老年AKI患者（65岁）无法恢复正常肾功能，这部分患者肾功能恢复的可能性下降28%。糖尿病患者发生AKI后，其进展至ESRD 的风险为普通人群的1.24倍。寻找早期AKI标志物是今后研究方向在过去的数十年，尽管血液净化技术和危重症医学有了很大的发展，但AKI死亡率仍然居高不下。缺乏早期诊断指标致使诊断及治疗延迟是AKI至今死亡率仍高的一个重要原因。流行病学资料显示AKI诊断及疗效判

8、定的传统评价指标并未起到改善临床预后的作用。目前采用的AKI定义主观性很强，敏感性和特异性不高，而且没有考虑如年龄、性别、种族、个体差异以及药物等对肌酐生成的影响。因此，目前基于血肌酐和尿量的AKI的定义并不能反映出急性肾损伤的所有临床特征。寻找并确定新的敏感、特异、能反映病变严重程度的生物学标志物对AKI早期诊断、指导治疗及判定预后具有重要意义。就目前的基础研究及临床研究已发现部分有价值的指标，如肾损伤分子-1（KIM-1）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、白细胞介素-18（IL-18）等。这些指标较血肌酐有较好的特异性和敏感性，并可对AKI的病因进行区分以及预后评估。AKI的防治仍然是一个严峻的课题。AKI诊断标准与分期的制定将有利于AKI研究跨学科间的合作与交流，解决AKI救治中的临床实际问题。已有确切证据证实AKI患者的预后和转