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文档简介

1、 患方医疗事故争议技术鉴定委托书受 委 托 单 位委 托 人患 者姓 名性别年龄职业身份证号 码就诊科别病案号工作单位联系地址联系电话邮政编码代理人代理人姓 名工作单位证件名称证件号码与患者关系联系电话涉 及 医 疗机 构 名 称首次鉴定结论委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等） 委托人签名： 年 月 日 表内各项需填写清楚，否则视为不符合要求。提交委托书时同时提供申请人申请书、首次医疗事故技术鉴定书、代理人身份证的复印件。 医方医疗事故争议技术鉴定委托书 受委托单位委托人医疗机构 名称法人代表姓 名机构注册地 址 邮政编码代理人 姓 名工作单位证件名称证件号码与医疗 机构关系联系

2、电话涉及患方姓 名就诊科室病案号首次鉴定 结论委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等） 委托人盖章：年 月 日 表内各项需填写清楚，否则视为不符合要求。提交委托书时同时提供申请人申请书、首次医疗事故技术鉴定书、代理人身份证的复印件。 卫生行政、司法部门医疗事故争议技术鉴定委托书受 委 托 单 位委托单位名称地址邮政编码联系人姓名联系电话双方当事人患者姓名性别年龄病案号联系地址身份证号码患方代理人姓名工作单位身份证号码电话医疗机构名 称地 址邮政编码医方 代理人姓 名身份证号码工 作单 位电话首次鉴定结论再次鉴定提起方委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等）委托单位：（公章）年 月 日 表内各项需填写清楚，否则视为不符合要求。提交委托书同

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