急性脑损伤与保护治疗

1、急性脑损伤与保护治疗复旦大学儿科医院 王 艺急性脑损伤是指由于缺血、缺氧、感染、创伤、出血、中毒等各种原因引起的脑部损伤。在ICU病房与神经科病房中，有文献报道约占住院病人的4075% 。 一、引起急性脑损伤的病因 （一）颅内因素1、感染： 脑炎，脑膜炎，脑脓肿2、外伤： 脑震荡，脑挫伤，外伤性颅内出血，硬膜下出血，硬膜外出血3、血管病变：a. 颅内出血（VitK缺乏，动静脉畸形，动脉瘤破裂） b. 蛛网膜下腔出血 c. 脑梗塞（栓塞，脉管炎，疟疾）4、肿瘤：原发性，转移性5、癫痫持续状态;惊厥与非惊厥状态 （二）系统性因素1、代谢性脑病：低血糖、低钠、酮症酸中毒、肝性脑病、尿毒症2、缺血、缺

2、氧：HIE、休克、败血症、严重的先心病、高血压脑病呼唤衰竭、肺性脑病等3、中毒：毒素、CO、重金属、药物（如安眠药、巴比妥、可卡因） 4、物理因素： 心脏骤停、体温过低、先心术后在ICU病房常见的病因：u CNS感染u 脑病（缺氧、缺血脑病，代谢性脑病、中毒性脑病）u 癫痫持续状态u 外伤（头颅或复合伤累及CNS）二、颅脑损伤的机制各种引起脑损伤的病因通过多个环节对颅脑及神经细胞造成损害，主要有：1、缺血/再灌注损伤2、血糖的改变与酸中毒3、NF-kB 和细胞因子4、花生四烯酸及其代谢产物5、兴奋性氨基酸与细胞内钙6、一氧化氮与一氧化氮合酶7、氧自由基与铁依脂质过氧化作用三、急性脑损伤的诊断与

3、监护 1、急性脑损伤的诊断监护包括：2 颅内压监测2 意识状态改变的评估2 脑电活动监测2 心肺监护2 代谢异常的评估2 CNS辅助诊断u 颅内压增高（intracranial hypertension, ICH）：水平侧位情况下新生儿：>0.78KPa ( 5.9mmHg/80mmH2O)<3岁：>0.98KPa ( 7.35mmHg/100mmH2O)>3岁：>1.96KPa ( 14.7mmHg/200mmH2O)u 颅腔容积代偿临界线：5%脑疝形成 ICP­ 脑灌注压¯ （CPP= MAPICP）u 脑水肿 脑组织水分含量­

4、脑容积­ 为引起ICP­的最常见原因 分类见表1：表1脑水肿的分类与特点类型病因主要部位水肿液成分细胞外液量BBB通透性细胞内水肿常见疾病血管源性血管通透性­白质血浆为主­­肿瘤 创伤 化脑等细胞性细胞代偿障碍钠泵、钙泵衰竭白质和灰质细胞内水钠钙­脑缺氧、缺血化脑 病脑间质性CSF吸收¯/阻塞脑室周围CSF­脑积水 良性ICH感染性BBB通透性­白质和灰质水钠­有血浆­­各种颅内外感染缺血缺血性窒息/脑动脉阻塞全脑/病灶区细胞内水钠­钾¯开始不­

5、开始不­窒息 肺炎 CO中毒低渗性血浆低渗状态白质和灰质细胞内水­水中毒 抗利尿激素流体静力压动脉/静脉压­白质细胞外水钠­­/­/高血压 静脉压­Reye Syn线粒体功能障碍白质和灰质细胞内水钠­Reye Syn中毒性药物/食物白质和灰质水钠­有血浆/ ­/­/药物 / 食物中毒局灶性局部BBB通透性­白质为主水钠­有血浆­­­/脑外伤 脑瘤表2 小儿脑水肿与颅内高压的常见症状（1970-1988）临床表现85例（%）190例（%）

6、52例（%）*呼吸节律不齐90.623.7100意识障碍82.050.097.0惊厥77.071.659.6*瞳孔改变57.936.669.7呕吐54.163.255.8*高血压(>年龄×2100mmHg)40.463.560.0*视乳头水肿3.039.023.5头痛7.021.67.7 * 前囟隆起39.166.0不详甘露醇有效（<4h）*为主要指征n 呼吸节律不齐n 惊厥（部分或全身性发作）¨ 加重缺氧¨ 代谢/呼吸性酸中毒¨ 低血压¨ ICP­¨ 氧耗­（­>5倍）n 意识状态（D

7、egree of mental status）¨ 清醒(awake)¨ 嗜睡(Lethargy)¨ 昏睡(stupor)¨ 昏迷(coma) Glasgow Coma Scale scoren 瞳孔反应 ¨ 双侧皮层损害 不影响瞳孔大小 （excep：安非他命瞳孔散大，鸦片、安眠药类瞳孔缩小）¨ 中脑受损 瞳孔扩大¨ 桥脑受损 针尖样瞳孔¨ 延髓病变 不影响瞳孔n 其他表现¨ 肌张力改变¨ 颅缝分离，头围增大¨ 颅神经麻痹¨ 突发高热n 脑疝综合症：昏迷、惊厥、RR不规则、B

8、P­、瞳孔改变、前囟隆起三、急性脑损伤的辅助检查n 颅内压的测定Table 3. Intracranial pressure monitoring devices for CNS region monitored and complicationsDevice TypeArea MonitoredInfection RiskIncident ·Ventriculostomy Ventricles + 65-72% ·Fiberoptic-tipped Intraparenchymal catheter Brain tissue, ventricucles, or

9、any other area Rare 48-65% ·Subdural bolt Subdural space + 5-24% ·Subdural / epidural catheter Subdural / epidural space + 10-15% ·External devices Fontanelle No infection Raren 血及脑脊液的实验检测¨ CSF常规、生化（及病原检测）¨ 细胞因子：IL-1，6，8，10；TNF-a；TGF-b；¨ 兴奋性氨基酸（谷aa，天门冬aa) 及花生四烯酸代谢产物

10、8; 细胞内离子的测定¨ 神经细胞相关性的酶学检测：NSE，CK-BB，S-100¨ 电解质，血糖，血气分析，肝肾功能，血渗透压¨ 其他：ANP，GFAP，乳酸/肌苷比值，线粒体DNAn 电生理检查Table 4. Use of electroencephalography and sensory-evoked potential monitory in acute brain damageEEGSSEPABRVEPCNS Structures assessedCerebral cortexPeripheral nervespinal cordbrain stem

11、sensory cortexBrain stemRetinavisual cortexUseDepth of comaseizure detectionbrain deathCerebral ischemiaincreased ICPmass lesionsBrain steem injuryuncal herniationdeep comaincreased ICPoptic nerve injuryProblemsScalp injuriesmetabolic disordersaffected by drugsPeripheral nerve and spinal cord injury

12、External auditory injuriesOcular injuryu 放射及影像学检测¨ CT：脑水肿，颅内出血，钙化，脑梗塞¨ MRI / MRA / DWI¨ SPECT¨ TCD¨ 头颅B超n 良性颅内压增高症（Benign intracranial hypertension, pseudotumor crebri）¨ 原因颅内静静窦回流障碍 中耳炎 （24.3%），非特异性感染（13.9%）， 轻微脑损伤（4.4%）, 激素撤除（1.2%）VitA缺乏/摄入过量，VitD中毒药物 氯四环素，四环素，庆大霉素，新诺明

13、，氧氟沙星，环丙沙星内分泌代谢失调 肥胖的青春前期女孩，皮质激素功能不足，雌激素水平增加，甲状旁腺功能不足其他 严重的缺铁性贫血，半乳糖血症，幼儿急疹，充血性心力衰竭¨ 鉴别要点 # 2/3在410岁（4m14.5 ） # 无神经系统定位体征 # CSF压力­，但常规、生化正常 # CT/ MRI（） # 眼底检查与视力检查¨ 治疗 病因治疗 脱水剂 激素 Diamox 脑室外引流 手术 · 反复腰穿放液 已不主张四、急性脑损伤的保护治疗n 一般治疗，维持生命体征，保证能量供给n 治疗原发病n 降低ICP¨ 一线药物甘露醇甘油速尿地塞米松白蛋白

14、亚低温用法0.5-1g/kg.iv0.5-1g/kg. ivgtt0.5-1mg/kg.Iv0.5-1mg/kg.iv×3次0.4g/kg iv.35-370C间隔t3-4h4h4-6h/2-6次/d6h1-2次/d持续12h开始作用t5-10?2-512-24h数分钟1h持续 t3-6h>10h4-8h3-5d数小时低温期ICP反跳/ ±对CSF影响­­­¯对脑血管扩张/血粘度¯血粘度¯扩张/血粘度¯血管收缩对CSF生成？¯¯40-70%¯？¯作用优点快而强

15、较快快，无反跳持续t长快，无反跳快，无反跳副作用/缺点反跳 心衰 水电解质紊乱 颅内出血 恶心，呕吐 水电解质 紊乱 消化道出血 免疫力降低 作用缓慢 少心律不齐肺部感染需监护¨ 其他药物* 强心甙类药物¯ CSF 生成* 三羟甲基氨基甲烷（THAM） ¯ 乳酸性酸中毒* 二甲亚砜（DMSO） 抗脑水肿、利尿、改善脑微循环、­脑血流量、()血小板粘附、稳定细胞膜、清除自由基 * 川弓嗪¨ 过度通气疗法 PCO2=3035mmhg¨ 液体疗法 边脱边补，量出为入，及时纠酸，维持正常血糖n 控制惊厥发作n 神经保护剂与营养治疗¨ 超氧化物歧化酶¯自由基生成¨ 纳络酮 阻断b-内啡肽