五年级学生健康检查表

1、学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：毛小庆性别:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）143体重（kg）28胸围（cm）57腰围（cm）66生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）67肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.1右5.1听力左正常右正常沙眼

2、()恒压数24龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）140蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具

3、体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称： 鲁嘎小学 班级: 五 专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生

4、姓名： 王 标 性别: 男 民族： 汉 出生日期：年_月_日 家庭住址：既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）149体重（kg）30胸围（cm）56腰围（cm）66生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.1右5.1听力左正常右正常沙眼()恒压数24龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74佥查日期检查项目年

5、 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）155蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目

6、 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：张益海性别:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（

7、病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）152体重（kg）33胸围（cm）56腰围（cm）50生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）66肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.0右5.0听力左正常右正常沙眼()恒压数24龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74 佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）136蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风

8、湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色

9、觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：黄开云性别:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年

10、月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）149体重（kg）37胸围（cm）61腰围（cm）63生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）66肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.2右5.2听力左正常右正常沙眼()恒压数18龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）154蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出

11、的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋

12、记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名： 张开云性别:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）153体重（kg）28.5胸围（cm）59腰围（cm）48生理机能血压（

13、mmHg）脉搏（次/分）66肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.2右5.2听力左正常右正常沙眼()恒压数20龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74 佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）162蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中

14、各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目

15、处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：李秀琼性别:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）141体重（kg）31胸围（cm）53腰围（cm）57生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.2右

16、5.2听力左正常右正常沙眼()恒压数24龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74 佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）133蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .

17、龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年

18、5 月 10 日学生姓名： 李艳梅性别:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）142体重（kg）30胸围（cm）56腰围（cm）50生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）62肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.1右5.1听力左正常右正常沙眼()恒压数24龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74佥查

19、日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）143蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要

20、增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：李 蕊性别:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎

21、风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）145体重（kg）38胸围（cm）62腰围（cm）57生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）72肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.3右5.3听力左正常右正常沙眼()恒压数24龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74 佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）136蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝

22、疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初

23、一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：张磊祥性别:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级

24、班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）135体重（kg）27.5胸围（cm）58腰围（cm）41生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）68肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.3右5.3听力左正常右正常沙眼()恒压数20龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）140蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：

25、过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0

26、202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：黄小梅性别:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）147体重（kg）37胸围（cm）58腰围（cm）56生

27、理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.1右5.1听力左正常右正常沙眼()恒压数24龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74 佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）131蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健

28、康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5

29、. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：李天江性别:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）151体重（kg）32胸围（cm）60腰围（cm）57生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）68肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视

30、力左5.0右5.0听力左正常右正常沙眼()恒压数28龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）143蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .

31、视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20

32、XX 年 5 月 10 日学生姓名：张志祥性别:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）149体重（kg）44.5胸围（cm）68腰围（cm）65生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.3右5.3听力左正常右正常沙眼()恒压数28龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中

33、心制74佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）164蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有

34、空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：李天云性别:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天

35、性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）149体重（kg）35胸围（cm）58腰围（cm）53生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.1右5.1听力左正常右正常沙眼()恒压数28龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74 佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）152蛔虫卵医牛签字预

36、防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上

37、加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：张蓉仙性别:女民族：汉 出生日期： _年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年

38、级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）144体重（kg）30.5胸围（cm）51腰围（cm）64生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.1右5.1听力左正常右正常沙眼()恒压数24龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74 佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）158蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1.

39、 “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光

40、滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：张丽琴性别:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）143体重（kg）50.5胸围（cm）7

41、2腰围（cm）77生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）68肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.2右5.2听力左正常右正常沙眼()恒压数28龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）124蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期

42、。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为

43、06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：黄绍江性别:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）136体重（kg）33胸围（cm）60腰围（cm）74生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）70肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及

44、脾未触及五 官科视力左5.0右5.0听力左正常右正常沙眼()恒压数24龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）145蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳

45、性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业：

46、_ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：张益亚性别:女民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）141体重（kg）31胸围（cm）61腰围（cm）66生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）68肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.2右5.2听力左正常右正常沙眼()恒压数24龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省

47、疾病预防控制中心制74佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）137蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和

48、化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：黄小福性别:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：

49、肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）145体重（kg）42胸围（cm）63腰围（cm）79生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）66肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.2右5.2听力左正常右正常沙眼()恒压数28龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74 佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）147蛔虫

50、卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸

51、；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 0101，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称：鲁嘎小学班级:五专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名：李廷国性别:男民族：彝 出生日期：_年_月_日家庭住址：_既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年

52、级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）152体重（kg）32胸围（cm）54腰围（cm）67生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）66肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.2右5.2听力左正常右正常沙眼()恒压数21龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74 佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）131蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:

53、1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测 睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为 01

54、01，光滑面龋记 为 0202,已填牙有龋记为 0303,已填牙无龋记为 0404,龋失记为 0505,其它原因失牙记 为 06.06.5.5. 不测项目处打“/”，以示区分漏项。学习必备欢迎下载学生健康检查表学校名称： 鲁嘎小学 班级: 五 专业： _ 建表日期：20XX 年 5 月 10 日学生姓名： 张 强 性别: 男 民族： 彝 出生日期：年_月_日 家庭住址：既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期： _年_月_日班级 检查日期检查项目年级班年级班年级班年级班年级班年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰形 态身高（cm）141体重（kg

55、）30.5胸围（cm）59腰围（cm）53生理机能血压（mmHg）脉搏（次/分）68肺活量（mL）外 科脊柱正常睾丸内 科心(-)肺()肝未触及脾未触及五 官科视力左5.3右5.3听力左正常右正常沙眼()恒压数20龋齿()()()()色觉正常学习必备欢迎下载云南省疾病预防控制中心制74佥查日期检查项目年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰化验血红蛋白（g/L）141蛔虫卵医牛签字预 防接 种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检 查结 论正常需复查项目初步诊断主检医牛签字注:1.1. “既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“V”。 地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.2. 在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（一）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态. .视力. .龋齿. .血红蛋白等项记录具体数据。3.3. 形态. .机能. .外科. .内科. .五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目 填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，