教学查房 胰腺癌

1、查房形式教学查房主持者陈莉责任护士陈臣、徐歆参加者陈莉 王丽萍 沈惠 胡妞妞 印坤 邰小芸 鄢传年 王亚芹 邹娜 叶蕊 陈臣 杨悦临 徐歆 王曦查房主题胰腺癌时间2013年11月10日记录者陈臣、徐歆简要病史胰腺癌、胃大部切除术后、胆囊切除术后、糖尿病床号6姓名李秀英性别女年龄85现病史：患者一月前因丈夫去世逐渐出现纳差、乏力症状，不伴有腹痛腹胀、腹泻黑便、发热黄疸等其他不适，未予重视。10天前逐渐出现皮肤巩膜黄染，伴小便色黄，就诊于我院急诊，查总胆红素181U/L，直接胆红素109U/L，给予“环丙沙星、甲硝唑、谷胱甘肽、天晴甘平”等抗炎减黄治疗，皮肤巩膜黄染程度未见减轻，后渐感腹胀，并反复

2、发作恶心呕吐，进食后加重，呕吐为非喷射性，呕吐物为内容物，伴有咖啡样杂质，查呕吐物隐血（）。行腹部B超，检查提示:肝内多发钙化灶肝内外胆管扩张。MRCP提示胰头颈部站位性病变，伴低位胆管梗阻，肝内囊肿伴出血。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“胰腺CA”收入我院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量较差，睡眠情况良好，体重变化未监测，BMI值为16.43，大便正常，小便色黄。体温未见异常。主要检查、检查记录：2013-9-7 肝功能检查：总胆红素181U/L，直接胆红素109U/L2013-9-9 腹部B超检查提示：肝内多发钙化灶，肝内外胆管扩张2013-9-11 MRCP提示：

3、胰头颈部站位性病变伴低位胆管梗阻，肝内 囊肿伴出血2013-9-17 胰腺CT平扫+增强：胰头部稍饱满，可见稍低密度组织肿 块影，约17.28*26.4大小边界不清。体尾部主胰管显示扩 张，门脉主干，肠系膜上静脉部分受包绕，胃底静脉曲张， 肝左外叶囊肿。2013-9-18 胃镜检查提示：反流性食管炎，吻合口炎2013-9-23 查血生化示：血钾2.4mmol/L。予枸橼酸钾30ml分次口服 及氯化钾补液2013-9-24 局麻下“行ERCP+胆管扩张+胆管金属支架置入术”。给 予禁食、抑酸、抑酶、抗炎、抗感染等对症处理，术后患 者无腹痛、发热等不适主诉，术后3h淀粉酶376U/L。 血 钾2.

4、9mmol/L，予氯化钾补液2013-9-25 查血示：钾3.1mmol/L，氯95mmol/L。予枸橼酸钾口服 补充钾离子，浓氯化钠、氯化钾静脉输液补充电解质。2013-10-05 血红蛋白：59g/L,报危急值。急查血常规示：血红蛋白 68g/L,白蛋白31g/L2013-10-20 急查肾功示：钾2.9mmol/L,遵医嘱予5%葡萄糖氯化钠 500ml+10%氯化钾15ml+浓氯钠30ml静滴。2013-10-21 患者呕吐物隐血试验+，遵医嘱予凝血酶粉4000iu口 服护理问题和措施P1、水电解质紊乱 与长期禁食、食欲下降和疾病本身消耗有关（1）禁食后，给予饮食指导，补充高蛋白及各种身

5、体缺乏离子（2）予清淡饮食，增加其食欲（3）持续监测患者体内的水电解质变化情况，动脉血气检查（4）建立静脉通路予静脉补充各种电解质，调节体内电解质平衡P2、营养失调：低蛋白血症 与胰腺癌、进食后呕吐及疾病本身消耗 有关。（1）、补充液体和电解质，纠正水电解质紊乱，维持有效循环血量 （2）、观察患者的面色、皮肤的弹性等营养状况相关的体征，并定 补充电解质及 蛋白质，预防电解质紊乱和低蛋白血症 （3）、准确记录尿量P3、皮肤完整性受损 与长期卧床、营养不良及体位有关（1）每班检查，评估患者皮肤情况，尤其是受压部位皮肤，有无压 红、破损（2）衣着宜柔软、宽大，予气垫床，床铺应平整、洁净，适时给予 皮

6、肤的按摩，以防局部组织长期受压、皮肤损伤，发生压疮或 感染 （3）做好皮肤清洁，修平患者的指甲，嘱患者无用手抓挠，以免皮 肤破损和感染（4）增强营养，给予足够的能量和蛋白质（5）勤翻身，保持骶尾部清洁干燥（6）预防性地贴美皮康保护P4、活动无耐力 与年龄较大、疾病消耗和贫血有关（1）严格卧床休息，减少心脏的负荷，同时抬高床头，利于肺扩张（2）遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血氧饱 和度（3）保持房间温暖，需要时增加盖被，以防因寒冷引起血管收缩， 加重缺氧（4）做好病人的安全保障工作，床两侧架起床栏，防止坠床（5）家属克协助其下肢活动，促进血液循环，防止深静脉血栓（6）做好生活护

7、理，24小时家人陪护P5、预感性悲哀 与疾病治疗无效有关（1）增加与病人的交流，了解病人的需求，增加病人的亲属感（2）提高生活质量，完成她的愿望（3）最大程度满足患者的生活需要，协助我们做好措施安抚、心理 抚慰P6、知识缺乏 与沟通障碍、病人和家属缺乏疾病相关知识有关 （1）向患者及家属介绍疾病有关的知识，使之正确认识疾病 （2）耐心解答患者及家属的疑问，使患者配合治疗（3）告知家属使用药物的作用及做各种检查、介入治疗的宣教（4）做好饮食指导P7、并发症：出血、感染、穿孔、急性胰腺炎 与行ERCP术有关（1）嘱病人禁食，卧床休息（2）询问患者有无腹痛、腹胀等不适主诉、监测患者体征和观察患 者有

8、无黑便等症状（3）常规抽血检查淀粉酶，如果高，可静滴加贝酯或微泵生长抑素（4）预防性用抗生素，严格无菌操作，防止感染P8、并发症：DIC、肾衰、低钾血症、呼衰、心衰 与胰腺癌有关（1）建立多条有效的输液通路，利于抢救（2）心电监护，监测生命体征、神志和体温（3）注意观察病人的皮肤有无出血点、尿量及血钾变化（4）补钾、静脉推注速尿，采用强心剂（5）采取半卧位，减轻心脏和肺的负担（6）肾衰可床边性血透，代替肾脏作用，排出身体毒素（7）呼衰可行气管插管，呼吸机辅助呼吸健康宣教：1、疾病的指导：告知患者及家属什么是胰腺癌、主要的发病原因和治疗及护理措施有哪些，患者及家属应该如何配合治疗。向患者家属普及

9、对呕吐、大小便异常情况的知识，以便及时发现患者的病情变化2、饮食指导：早期禁食，行全胃肠外营养为病人提供全面营养素，达到早期营养支持的目的康复期病人的饮食可从禁食-流质-半流质-软食-普食慢慢过渡。主新鲜蔬菜烹饪，忌油腻、辛辣食物，忌烟酒等刺激性食物。少食多餐，避免暴饮暴食。3、适当运动，以散步为宜，增强体质，避免剧烈活动。对于急性病人应绝对卧床，过急性期后可尝试在床边进行活动。康复患者应养成锻炼身体的良好习惯。4、保持乐观心态，注重心理健康。避免压力、紧张的刺激。在生活中学会合理释放压力，保持健康心理。同时，也要教会照顾者如何给予患者心理和社会支持。5、用药指导：遵医嘱用药，教会家属观察药物

10、疗效及不良反应。6、定期到医院进行复查，观察疾病变化。提问：一、在临床上胰腺癌可以怎样治疗？二、胆红素在人体是怎么样代谢的？答：一、在临床上胰腺癌可以怎样治疗？胰腺癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗以及介入治疗等。胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已失去根治性手术的机会。与其他一些常见的恶性肿瘤相比，如乳腺癌、甲状腺癌以及结直肠癌，胰腺癌的治疗效果确实差一些。目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。1、胰腺癌的外科治疗手术是唯一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困

11、难，手术切除率低，术后五年生存率也低。对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管控场吻合术，以减轻黄疸，提高患者的生活质量。也可在内镜下放置支架，缓解梗阻。2、胰腺癌的姑息治疗（1）外科姑息手术的指征 对于胰腺癌姑息治疗是重要的。（2）外科姑息手术的方法 对于不适合做根治性手术的病例，常常需 要解除梗阻性黄疸，一般采用胆囊空肠吻合术，无条件者可做外 瘘（胆囊造瘘或胆管外引流）减黄手术，多数病人能够短期内减 轻症状，改善全身状态，一般生存时间在半年左右。3、胰腺癌的综合治疗胰腺癌由于恶性程度高，手术切除率低，预后不良。尽管手术仍然是首要的治疗方法，但由于胰腺癌常常发现较晚，而丧失根治的机会

12、，因此需要对胰腺癌进行综合治疗。迄今同大多数肿瘤一样，还没有一种高效和可完全应用的综合治疗方案。现在的综合治疗仍然是一外科治疗为主，放疗、化疗为辅，并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法。（1）放射治疗 胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤（2）化疗 对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发，均可进 行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复 发和转移的发生率。（3）生物治疗 生物治疗包括免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物 学研究的飞速发展，这将是最具有挑战性的研究，因为想胰腺 癌这样的难治肿瘤，必须发展一些全新的方法来治疗：基因 治疗：基因治疗方兴未艾，但多数仍然停留在临床前期，少

13、有 进入临床期或期试验。免疫治疗：应用免疫制剂，增强 机体的免疫功能，是综合治疗的一部分。（4）对症支持治疗 胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出现脂肪泻者，可与餐 中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性腹痛，给予镇痛药包括 阿片类镇痛剂；必要时用50%75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感 神经切除术。放疗可使部分患者疼痛缓解。还应加强营养支持， 改善营养状况。二、胆红素在人体是怎么样代谢的？人体内的胆红素主要来源于血红蛋白。正常人体血液中衰老的红细胞经单核吞噬细胞系统破坏和分解后，生成游离胆红素或称之为非结合胆红素，为脂溶性胆红素，不溶于水，不能通过肾小球滤过，因此不能由尿液排出。非结合胆红素是由肝摄取，在肝细胞内的葡萄醛酸转移酶的催化下与葡萄醛酸结合，形成