桥本脑病幻灯片

1、桥本脑病（Hashimotos EncephalopathyHashimotos Encephalopathy，HEHE）第第 三三 军军 医医 大大 学学西西 南南 医医 院院内分泌科内分泌科病例-现病史 女性，40岁，主因睡眠增多2月余、记忆力减退50天入院 患者于2月前（2008年9月中旬）出现头晕，恶心，间断非喷射性呕吐胃内容物，呕吐多发生于乘车后。患者同时出现睡眠增多，难以抑制，每日约睡十余个小时，有疲乏无力感，未诊治。50天前（2008年10月8日）出现记忆力减退，不知道自己的名字和年龄，不认识家人，答非所问，不能与人正常交流。同时家人发现其走路慢、不稳；恶心、呕吐较前加重；病情进

2、行性加重。现病史 于2008年10月10日到当地医院检查CT未发现异常；脑电图中度异常。于2008年10月13日转至“医大附属医院”行头MRI、腰穿等检查后诊为“脱髓鞘性脑病”给予“甲强龙甲强龙” （500毫克5天，120毫克2天），丙球（25克5天）等药物。 治疗约天后，患者病情逐渐好转，睡眠正常，记忆力恢复。共住院26天，出院时病情明显好转，记忆力稍差， 为进一步诊治来附属医院，门诊以“脱髓鞘性脑病”收入院。 患者自发病以来无发热，进食稍差，二便正常。 查查 体体 既往史：2002年发现“甲亢”，经放射碘治疗，2003年发现“甲减”服用“优甲乐”治疗，监测甲状腺功能正常。 BP110/70

3、mmHg 神情，语利，精神状态可，高级皮层功能大致正常。颅神经检查（-）。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射活跃（+），左侧Hoffmann(+)，双侧Babinski(-)、Chaddock(-)。感觉正常。 辅助检查（1） 外院：凝血四项正常、风湿三项（）、抗核抗体 （-）、弓形虫、风疹、单疱 、巨细胞 抗体（-） 抗心磷脂抗体 （-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h (0-20)。 甲状腺抗体：（外院2008-10-18）TG-AbTG-Ab 121.56 IU/ML (正常值：0-4.11),过氧化物酶抗体过氧化物酶抗体144.5 IU/ML (0-5.

4、61). TSHTSH 9.37 uIU/ml(正常值：0.27-4.2 uIU/ml) FT3 2.79pg/ml(正常值：1.8-4.6) FT4 1.53ng/dl (正常值：0.93-1.7) 腰 穿 腰穿（2008-10-14，外院）：压力不详，无色透明，常规：细胞数 150106/L ，白细胞0；生化：CL114 mmol/l，GLU 3.47 mmol/l，Pro31.9 mg/dl；墨汁染色 （-）；免疫球蛋：IgG 27.2mg/l (0-40)，IgA 0.993mg/l(0-20)，IgM 0.29(0-9)。 腰穿（2008-11-27，本院）：压力 192mmH2O，

5、无色透明，常规：细胞数4106/L，白细胞2106/L；生化：Pro36 mg/dl，CL119 mmol/l , GLU 47 mg/dl。 诊断、治疗及预后 桥本脑病 甲强龙冲击，强的松治疗 好转，正在随访桥本脑病8例临床特点桥本脑病5例临床分析 5例患者中3例表现意识障碍，其中2例伴有癫痫发作；1例表现进行性加重的智能减退，同时伴精神症状；1例表现Parkinson样锥体外系症状及视力减退。5例患者中血清抗甲状腺抗体水血清抗甲状腺抗体水平均明显增高，脑电图均有异常，头部MRI改变缺乏特异性。5例经糖皮质激素治疗后4例临床症状明显改善，1例症状部分改善。 结论：桥本脑病是一种伴有抗甲状腺抗

6、体水平增高、临床表现多样且缺乏特异性的脑病，对激素治疗反应良好。桥本脑病临床及影像学特点分析 (1)临床表现：认知功能障碍者13例(56% )，癫痫3例(13%)，精神异常7例(3O% )。伴有睡眠障碍10例(43%)、抑郁5例(21%)、焦虑2例(8% )、肌阵挛1例(4%)，双上肢震颤1例(4% )。所有患者存在血清抗甲状腺抗体增高(100%)；甲状腺功能正常2O例(87% )，减退2例(8% )，亢进l例(4%)。脑MRI表现正常1O例(43% )，脑萎缩3例(13%)，10例(43% )病灶分布广泛。 (2)治疗及转归：23例患者均用糖皮质激素治疗，22例有效，1例症状缓解不明显。 结

7、论HE临床表现无特异性，甲状腺抗体可为临床诊断提供重要信息，糖皮质激素治疗有效。神经系统症状的急缓程度与抗甲状腺抗体浓度无关。余锋生：桥本脑病临床及影像学特点分析，神经病学杂志2014年7月第2l卷第4期257桥本脑病患者的临床特征和预后 共有15例患者纳入本研究，女性12例。认知功能减退(1115)和精神症状(515)是最常见的症状。癫痫发作(415)和肌阵挛(115)的出现比例则低于既往研究。3例患者(315)的头颅MRI显示颞叶海马的异常信号，这可能与其认知功能减退相关。 在接受激素治疗的1O例患者中，5例患者治愈，2例患者症状改善伴有残留症状，3例患者复发或没有疗效。 在未接受激素治疗

8、的5例患者中，3例患者症状缓解，2例患者症状持续加重。 结论:多数HE患者激素治疗有效，部分患者未接受激素治疗仍表现出临床缓解。考虑其可治性和早期治疗的重要性，我们建议HE应该作为中枢神经系统受累疾病的常规鉴别诊断唐毅：桥本脑病患者的临床特征和预后随访观察中华医学杂志2014年3月11日第94卷第9期N670桥本脑病桥本脑病（hashimotodisease，HE） 桥本脑病（hashimotodisease，HE）由Brain等在1966年首次报道,1例48岁女性，甲状腺功能减退，多次发作性脑病，卒中样起病，抗甲状腺抗体升高证实为桥本甲状腺炎的病例。 当时的描述是一种非常罕见的、大多与桥本甲

9、状腺炎伴发的脑病。Brain L. Hashimotos disease and en-cephalopathy. Lancet 1966 Sep 3; 2 (7462): 512-4概 述 因为多数病人对激素或其它免疫抑制剂的治疗反应良好，也称为伴发于自身免疫性甲状腺炎的、激素反应性脑病或非血管炎性、自身免疫性脑膜脑炎。 虽然迄今为止公开发表的病例报告只有近200例, 但因临床表现与许多神经系统疾病相似、经常被误诊, 因此推测HE的数量远远不止这些。发病机制 自身免疫性疾病，支持点：伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现激素治疗效果好学说（1） 自身免

10、疫介导的CNS血管炎有学者认为，HE是复发性ADEM（急性播散性脑脊髓炎 ），自身免疫的靶点为血管内皮细胞支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病学说（2） 抗神经元自身抗体抗神经元自身抗体学说 假说：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗体作用于其共同抗原。支持点：HE的弥漫性脑损害不支持点：部分HE患者为局灶性脑损害，没有找到抗神经元自身抗体 临床表现 发病率：2.1100 000 平均发病年龄44岁（范围9-84岁），22%病例发病年龄100 /mm 34 IgG合成率增加 OB阳性 抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧

11、化物酶抗体增高 淋巴细胞轻度增多 14-3-3蛋白阳性 其它：ANA, ESR, CRP等 16 实验室检查 EEG：异常率98, 包括轻-重度的弥漫性慢波、三相波和癫痫样的异常波形。 对于病情评估、疗效以及随访均有帮助。 影像学影像学：异常率49，脑萎缩、弥散性/局灶性皮皮层下白质异常层下白质异常、脑膜强化等。以灰质异常病变为主的报道不多。 脑血管造影脑血管造影：未见血管炎征象。 SPECTSPECT：局灶或全脑低灌注神经心理特征研究神经心理特征研究 16例轻度痴呆患者及24例健康对照； 系统的神经心理学评估手段，在记忆、语言、注意力、执行功能以及视觉空间能力等方面进行综合评价；进行统计分析

12、 结论：HE患者的认知功能损害范围大致与AD相似，仅有命名功能一项保留。 影像学表现（一）影像学表现（一）白质脑病样表现 影像学表现（二）影像学表现（二）边缘脑炎样改变Fig. 2 MRI one day after admission: axial FLAIR images show widespread hyperintense signals over the left temporal and both parieto-occipital lobes in the subcortical white matterFigure 2. Axial T2-weighted MRI brain

13、 scan through the temporal lobes shows bilateral areas of increased signal intensity involving the mesial temporal lobes and hippocampi (arrows).Figure 1. Sagittal T1-weighted MRI brain (without gadolinium) demonstrates a low signal intensity lesion, with localized swelling of the right mesial tempo

14、ral lobe (arrow). HE 病 理 仅有少数活检或尸检的个案报道 炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴细胞浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖； 胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶质增生，白质较轻； 脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留Duffey P. Hashimotos encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology. 2003 Oct 28;61(8):1124-6. The neuropathological features include discrete ar

15、eas of emyelination (G; areas of pallor on Hematoxylin and Eosin arrowheads, H; Luxol Fast Blue staining) with relative reservation of axons (I; Bielschowsky staining). The lack of erivascular cuffs is evident in the Hematoxylin and Eosin staining (G).诊断标准 脑病证据：认知功能障碍、意识障碍以及精神症状、癫痫、卒中样发作、肌阵挛和震颤等 抗甲状

16、腺抗体升高 对激素敏感，甚至有戏剧性疗效 除外中枢神经系统感染、肿瘤、卒中等。鉴别诊断几乎所有的病例最初都被误诊 朊蛋白病 脑炎、感染性脑病 代谢、中毒 VitB12缺乏 甲状腺功能减退 自身免疫性或特发性脑血管炎 副肿瘤脑炎 癫痫性假性痴呆 MS、ADEM治疗流程治疗流程治 疗 皮质激素：首选药物，临床症状戏剧性好转（24h)，缓慢渐量，维持数月 其它的免疫抑制剂：如氨甲喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等； 血浆置换疗法 大剂量丙种球蛋白静脉注射 甲状腺素：部分有效 抗癫痫药对症治疗治 疗 大剂量激素有效 通常静脉点滴甲强龙， 口服强的松时间4月8年（平均1年）， 维持剂量1030mg/d

17、丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效 静脉大剂量激素冲击，通常为泼尼松12 mgkg，随后使用至少lmgkg维持剂量治疗24个月或直至症状缓解，之后再逐渐减少剂量。 然而近来Tokuda等对1例30岁女性HE患者的治疗中发现，大剂量的激素冲击治疗并未改善其临床症状，而口服小剂量激素维持辅以精神心理治疗取得了治愈。 几乎所有HE患者使用激素治疗效果好，但过早中断治疗会导致症状复发，临床症状的改善通常出现激素治疗后的46周，但一些患者需要延长治疗时间(超过1年)；脑电图和神经精神病学测试的改善可视为调控治疗指标 。 尽管HE患者大多对激素治疗敏感，但复发情况时常发生，恢复初始剂量和延长治疗时间可有

18、效控制症状左旋甲状腺素治疗 文献报道，有少数HE患者经过左旋甲状腺素治疗出现自发缓解。Schnedl等 对一个52岁欧洲女性HE患者使用甲状腺素治疗，5年随访中通过99Tcm一六甲基丙二胺肟单光子发射计算机断层扫描证实脑血流量增加近20，且甲状腺抗体较入院时下降了10倍，临床症状也有了缓解，说明甲状腺素治疗有效血浆置换法、免疫球蛋白 研究表明对于少数激素治疗失败的病例，血浆置换法和静脉用免疫球蛋白可作为二线治疗方案。 目前共有9例HE病例(6例成人+3例儿童)通过血浆置换得以治愈。 Jacob等曾报道一例激素初次治疗有效的患者，随后出现激素抵抗后通过静脉注射免疫球蛋白得以缓解。联用其他免疫抑制剂文献资料发现 45的病例通过激素与咪唑硫嘌呤联合治疗可获得较好效果 ， 23病例单独用环磷酰胺治疗可获得成功， 12病例通过环磷酰胺与激素联合治疗可获得成功，加用其他免疫抑制剂。 免疫抑制治疗的时间长短和药物类型最优联用方案还不明确，仍需进一步的研究来证实抗癫痫药物 近来Laura报道了2例HE伴难控制型糖尿病病例，考虑患者有使用激素及其他免疫抑制剂的禁忌症，即单用左乙拉西坦维持治疗后均达到临床症状缓解，且其中一例甲状腺抗体滴度下降。 近来研究表明左乙拉西坦通过IL一1及TNFB-1介导抗炎机制，即同时包含控制癫痫及抗炎效应，成为有免疫抑制禁忌的患者新的治疗方案。预 后 短