临床药师培训基地的师资管理和教学方法.

1、临床药师培训基地师资管理和教学方法医学教育目的和存在的问题令竺甘叹教育目的厂能够运用所有掌握 的知识和技能来解决 病人实际问题 -具备知识和技能存在问题”擅长知识和技能的 教学”不擅长如何在正确 的时候利用知识和技 能-能够运用知识和技能张波北京协和医院药剂科如何掌握知识和技能我听到了，我忘记了 我看到的，我记住了 我做的，我明白了孔子(BC551-BC497)20分钟，记住58%才1小时，记住44% ”9小时，记住36%:rl天， 记住33% 2天， 记住28% ”6天，记住25%厂31天，记住21%课程整合(Curriculum Integration )芬1课程整合是捉高运用知识和技能的

2、重要方法-目的(教学目标)-内容-教学方法(讲座、以问题为导向的教学PBI,、病例分析) -评估”整合方式-按课程整合：病生、解剖、流行病学、药物治疗学-按系统整合：心血管、呼吸、肾脏临床药师培训中主要问题功空片吹A 学员方面”1hearand I艾宾浩斯-认识方面：培训目的、主动性 -学习方法：未建立自主学习的能力带教师资-专业水平：未接受系统教育-教学能力：教学是一门学问教学方法易竺忠厂传统教学法(Lecture-based !eaming LBL )讲座的形式老师为主体，学生被动接受学科界限分明，缺乏有机联系，缺乏横向思维厂案例教学法(Case-based learning, CBL)老

3、师为导向A 以问题为导向的教学法(Problem-based learning, PBL)将基本知识和临床问题整合在一学生为导向学生主动学习6问题为导向的教学法功(Problem-based learning, PBL)/才起源：1969年，加拿大McMaster University医学院1986年引入我国，用于医学生的教舌 目前已成为国际较流行的一种教学方式”PBL定义以学生为中心以小组的形式学习，通常610名学生老师发挥引导作用，而不是教学问題是知识和技能的栽体，激励学生自主学习通过自学( (Self Direc(ed Learning),荻取新知识和新技能 PBL是一种主动学习的形式，

4、促使终身自我学习(lifelong learning)BWDVKHowd S. PkwMMbbwd baodaf nNdkhfMJbvyond: A brief mwic* ivrdtww/Br KraKiHRf问题为导向的教学法(Problem-based learning,-PBL目的运用现有知识或获取新知识，解决实际问 题能力Develop flexible knowledge-灵活的知识Effective problem solving skills-有效的解决问题能力Self-directed learning*自主学习Effective collaboration skills有效

5、的协作技能Intrinsic motivation-内在动力HMHOSUVCT.CMd)卜Wkm lUscd Leg吨：jndHo* toS DeclupnicM 2 inMAKUuod Detigh CcnKvPBL教学思路的设计教师课前提出问题学生查找资料分组讨论教师总结问题为导向的教学法(Problem-based learning,PBL)厂学生在PIM中作用是主体.通*6-10名1分析问题2列出小组关于问题已掌握的知识3用自己语言写下问题4.列出问题所有可能的解决方法5列出拟采取的行动6列出小组解决问题需要掌握的知识7写出解决问題的解决方案、支持证据&对结论进行汇报和答辩9反

6、馈对个人和小组表现进行总结和评价问题为导向的教学法粧祕(Problem-based learning PBL)z”教(Tutor)在PBI冲作用通过支持和引导方法实施和监测 学习过程1确定合适的问题课程相关能帮助学生获得新知识和技能问题应简要开放式2组成小组不同水平鼓励学生3引导和支持，加深学生对新知识和技能的理解PBL NorhcmL venit Fwii DoclupnicM and laMAKUund Detigh CcnMPBL与临床药师培训药学教育和医院教育具有相似性PBL,SP年临床药师培训目的通过1年培训，掌握临床药师工作方法和临床思维-基本理论-基本知识基本技能自主学习的能力问

7、题设计-临床中出现的、真实问题1Theteakal PUrzy. A ( P.Phurnuuwtbrrapt AON：吳PBL与临床药师培训厂以问题为导向的教学(Problem-Based Learning,PBL)为什么需要临床药学？临床药师的定位？临床药师的作用？临床药师的基本技能？厂如何正确的使用抗菌药物？ 师资要求临床药学AACCP对临床药学的定义Clinical pharmacy is a health science displine in whichpharmacists provide patient care that optimizes medicationtherapy

8、and promotes health, wellness and disease prevention临床药学是药师通过为患者提供服务，使药物治疗 更加合理，从而改善患者健康和预防疾病的一门学科目的:药物治疗合理，改善患者健康和预防疾病为什么需要临床药学医疗需求-提高药物治疗效果，缩短住院日，减少药 物治疗差错和事故生命治疗需求-药物治疗和生命治疗的平衡经济需求-降低病人经济支出医改和保险-节约卫生资源医疗保险需求-减轻国家经济负担其他-学科发展临床药师(The Clinical Pharmacis込曲卄佔I - * *A 定位Within the system of health care

9、, clinical pharmacists arcexperts in the therapeutic use of medications责任确保获得药物治疗目标资格Pharm.D.1Theteakal PUrzy. A工作特点对病人进行直接观察， 评价患者对药物治疗的反应 (“临床”的含义)工作模式独立工作(Independently)协作模式(Collaboration with other health careprofessionals)nThe Dohnctkm of CHrUcal Pharmacy. ACCP.PharmacoWMI A-I* X4 A J .、W tlb”K

10、MW.kf *，I n Mt. r FWM*it Wtitaa tJMKn HMUw$ nS JmUAMmm C rH. 4 d4M.O dMui ImwrmmM el mire4r44MB , * “ . * pKBftM * tM試 4t*MB Aftt . Qb药师应具备的知识和技能切蛀些忖A 良好的沟通和协助技能 必要性和合作关系 专业的药学知识 患者-微生物-药物洽当的切入点疗效方面：药物在治疗中的地位 安全方面：药物不良反eiI * ! *应/药物相互作用药师应关注的常见问题令丛些碗口基本理论、基本知识和基本技能相关-药物不良反应：判断标准、监测券数、处置原则-药物咨询：步骤、依据

11、-药物相互作用：起效时间、严重程度、机理、临床处置专业相关问题:如何正确的便用抗菌药物?如何正确的使用抗菌药物？佥业却严忧严学员的责任自主学习、分工、讨论1什么是抗菌药物？2抗苗药物合理使用原则？3不合理使用的表现？4微生物学常见致病菌有哪些？5患者宿主免疫系统如何？6药物-PK/PD?”带教老师的责任建议.引导什么是最佳的抗菌药物治疗方案？令 竺卅缺恰当的初始治疗抗生素陷阱Antibiotic Pitfalls办也1仆陷阱l CH()()SIN(；ANTIBIOTIC THERAPY BASED SOLELY ONSPECTRUM-陷痕PROLONGED USE OF IV ANTIBIOT

12、ICS IN HOSPITALIZEDPATIENTS-长时间4吏用注対用抗篦药物陷除.USE OF COMBINATION THERAPY TO PREVENT ANTIBIOTICRESISTANCE樸令用矜纲细的岗和产彳陷腑.()VERRt：LIANCE ON MICROBIOLOGY SUSCEPTIBILITYTESVZ过分依赖药故报吿陷弗.USE OF ANTIBIOTICS FOR PERSISTENT FEVERS-/；发热就使用抗菌药物陷恥INADEQUATE SURGICAL T HERAPY乡科冶疗不充分ihiip:*wgjbpubcom/phyici;m、prc、s/；

13、nlibiodcpiliilhhlm合适的抗菌药物科类-PD_机体-微生物-抗菌药物正确的给药方案-PK-剂童-给药频率-疗程-输注时间P治疗效，不良反应最小“耐药性最小抗感染治疗三角抗感染治疗三角-宿主 专卅航评价宿主的受损情况-合并疾病（营养不良.糖尿病.肝肾疾病.免疫疾病） 内科/外科干预（药物、近期手术.插管）-特殊人群药物在体内处置改变-CRRT抗感染治疗三角-病原体佥空兰氏细菌、真菌.结核、病丢感染部位尸细菌耐药性增加ESKAPE肠球 菌Enterococcus faccium金黄&葡萄球菌MRSA克雷伯菌Klebsiella species不 动杆菌Acinctobm?仙

14、bauinannii假单胞 Pseudomonas aeruginosa肠杆菌Enterobacterspecies临床常见细菌的分类易如型严氏革兰氏阳性菌G+葡舖球偵;简断&皮筍萄球菌链球陆肺炎链球鬲.罕绿色链球菌.化脓件链球鳳赏链球甬肠球菌：先肠球茵凍场球俯朴菌：“起/紜乍斯待革兰氏阴性G 球陆余瑟俯（脑膜炎奈瑟俯、淋转余瑟简腌肠朴痢（大肠朴茵.克宙们俯.沙门代菌志贺俯）、铜绿假氓胞債、不动杆蔺、流感曙血卄憤繭厌氧菌放线菌脆弱拟朴荫炬难梭俯消化链球苗非典型致病菌衣原体：肺炎衣原体.沙眼衣原体w支原体：肺炎支原体军团菌，感染部位与病原体的关系功炷甘航感染部位可能病原体喉炎呼吸道病毒肺

15、炎链球茵鼻窦炎金黄色葡萄球茵流感嗜血杆菌肺炎肺炎链球茵克雷伯茵流感嗜血杆茵心内膜炎草绿色链球菌肺炎链球茵肠胃炎沙门氏茵，志贺茵金黄色葡萄球茵感染部位可能病原体脑膜炎肺炎链球茵 脑膜炎奈瑟菌G-流感嗜血杆菌腹膜炎天肠杆菌 肠球菌变形杆菌G-尿路感染大肠杆茵丸雷伯 变形杆菌假单胞盆腔炎淋病奈瑟茵沙眼衣原体H eiBklrNm IMaenTmKmrZ . If) 2nd抗感染治疗三角-抗菌药物 功如型“戌口抗菌谱：窄谱or广谱？抑菌剂01杀菌剂？单药联合用药？感染部位的穿透力？(PK/PD)问题过敏、出血药物不良反脑膜炎、胆道感染、肺炎给药剂量、途径和疗程Aimrcf枚皿Protein Synthe

16、$is91抗菌谱-窄谱vs广谱窄谱抗菌药物-青篡素G+-红霉素G+克林霉素G+-夫西地酸G+-氨基糖昔类G-广谱抗菌药物（G+and G-）-氨节西林、阿莫西林-头抱类-多西环素、米诺环素-氟哇诺酮口对正常菌群影响小二重感染风险小医院耐药性风险小口中性粒细胞减少症初始治疗口严重感染混合感染口细菌培养和药敏结果未知作用机理-抑菌VS杀菌Cel Wail SynthesisNudeic Add Synthesis抑菌作用杀菌作用vancomyawBiotncm1 一SOS subunitMecjotdesOndwnvcrtbrewMCtohrixlDNAGyraseRNAPolymerdse305

17、 subunit大环内酯类-利奈畔胺 -氯再素 -克林霉素 -四环索利福霉素-磺胺类素 -头他类 -碳青霉烯 -氨基糖昔 氟哇诺爾 -万古療索 -甲硝陞单药治疗vs联合用药下列情况下联合用药可能是合适的口严重感染口混合感染耐药菌的协同作用口预防耐药菌的产生-结核：异烟耕+利福平+乙胺丁醇+毗嗪酰胺 -隐球菌脑膜炎：两性霉素+5FC-假单胞菌：抗假单胞活性青霉素+氨基糖昔类口服给药or静脉给药常用拭生索的生场利用皮代韵矣诺氧沙旻环角沙長60沙星卫多 冥西沙星90%卩内SUE矣阿冀西林9亿头抱咲辛 037-52%头吹尼21%头袍妥仑匹4S16%头抱如唆90饶头葩为烯W-95%头抱无洛90%丸环内a

18、s矣m50Q37 - 38%90促臭海*索90%算他iooQ2二* 烟骈990%(00怕二临床意义-序贯治疗建议和证拇那级若病人满足一定的条件.逸择生物利用度好的口服抗苗药物代替挣脉给 药，可减少住虎天數和医疗费用（A I）Iklllf f H rt M. Infxt|utt! Dfeewm Swlcty orr1rMMIth- S fr HrslKkrv SMrmMi心uTAmrrks tulddiM For dtrkiptiiu noinlitutiumil pruxnam 3厶皿MilinMcruiNiil Uenardship. CU Infwl Dk. 2tT7 Jan IS;421

19、:15-77临床意义-序贯治疗t胃肠道功能完抠缺A （Disad vantage）口 IVto P0标准丿症状或体征好转/缓解体温 恢复正常（粒抉发热徐外）口服生物利用度高Hivipiial AdmisMonTreatment Trcatmmi治疗失败的风险：总者口服药物的顺应性耐药性增加：不恰当的抗茵药物使用风险Iklllf f H rt d. Infxt|utt! Dfeewm Swlcty orr1rMMIthe- S fr HrslKkrv SMrmMi心uTAmrrksFordtrkiptiiu no inlitutiumil pruxnam 3厶皿MilinMcruiNiil Ue

20、nardship. CU Infwl Dk. 2tT7 Jan IS;421:15-77分布口体液的含童.分布和组成细胞内液男40%,女35%-水是人体主要成分：脂肪含水T10-30%,骨骼肌含水T75-80%细胞内液绝大部分存在于骨骼肌-组织间液能够迅速与细胞内液或血浆进行交换并取得平衡药物是否能够到达感染部位？功竝刎况药动学参数表观分布容积:决定药物分布在细胞外液.细胞内液或组织中70kg:血液：5-6L细胞外液：14L细胞内液：28L妥白结合率：只有游离药物发挥药理作用感染部位口生理屏障-血脑屏障 -玻璃体 -称列腺乳汁组织间液15%15%血液组织分布 （感染部位？）脑膜炎:肺炎：骨忸炎

21、:抗生素相关腹泻: 肾盂肾炎：血脑屏障穿透能力非常好(、5 Good卜无论是否有炎症，脑眷液穿透力非常好 甲硝悭(100% )异烟M(9O-IOO%)利奈啪胺(70%)氯爲素(50%)SMZ口好(good)-有炎症时，脑补液穿透力好青孫素类.头孑包菌素类(ceftazidime 23-37%).碳青需烯类(meropenem10-40% ) 和全诺酮类：左氣鼠沙星(23-42%).莫西沙星(82%)-利福平(20%)口一般AifFair to Poor)即使有炎症时，脑脊液穿透力差氣虽糖昔类(gcnlamycin. amikacin)w万古霉素(22%)大环内背类(azithromycin,

22、clarithromycin)克林霉素Applkd IhTrapeutlcs A 2009莫西沙星在脑脊液中的分布功炷时Penetration Index = 6L4f!汽今 2010AUCwm= 45.4AUC csr = 27.9-Serun CSF脑室内给药或鞘内注射冷丛卅航NOTE. They are - o specifc ddtadearie theoos-e o doseUsual dauv 8W * 1-2 mg fx interns arvl ct tdron and 4-e rra 9araauitsThe usual “v mtrvccimcuiae8M2 30 ma4D

23、oeaoe冷2 mo如Y* DOSQ o* 5-10 nxj every 43-72 h c orw* snxlv 11121PlrMlkv l （ fiMteriul Mi*nlq：HK. GTI kal InfrrlkMFiJ;I2S7 4I4 2M4表观分布容积定义(Apparent Volume of Distribution Ad)药物在体内转运间平衡时，溶解药物的“体液”总量，描述 药物分布程度的多数平衡时药物在体内的：t(X)Vd=血浆中药物的浓度(C)临床意义负荷剂童要考虑表观分布容积(Vd)Loading Dose =CgoaixVd口影响因素脓垂症、休克、烧伤、陕腺炎等Th

24、e cf!c1 of palhofibiMlogv ptiarnwirokiBKici ia the cntknlh ill pabciH Cwcvpti appraiird In the cwmpk W ratmicrobUI iigrnB.AdiiMKvd Dntf：Dclin Roic. 2MMAntimicrctoiai agentVancomycnGentamcm给药时机静脉用药4-7211无用答临床情况恶化给跖方案：首次剂量追加剂童：根据抑辆指数计算抑制指数(Inhibitory quotient)定义：Cc矣谷滾度/MIC的比值 目标：10-20（I或IJkg）Table 7 R

25、econwnonded dosages of unlimicro* bialagents administered by the intraventricular routeA-lllkDailyintrnventncuia*水溶性药物和脂溶性药物令吐*4 *忆水溶性药物-细胞外液 B内酰胺类Piperacillin 10*16L -Cefeplme14-20L Meropenem 12*20L氨基糖昔类 Amikacin 0.25- 0.34 IVkg-Gentamicin 0.29 037 L/kg煖肽类-Vancomycin (L2 *1.25 IVkg Tekoplanin 1.13

26、I Jkg IJnezolid 40-50L脂溶性药物-细胞内液或组织 口氯喽诺酮类 Ciprofloxacin 2.1-2.7 IVkg-lx?vof1oxacin 89* 112 L Moxifloxacin 1.7 - 2.7 17kg口大环内酯类-/Azithromycin 23*31L/kg Clarithromvcin 243- 266 L替加环素7-9 !Vkg克林霉素甲硝哇The effect of polhofihiMloct ptiarnwirokiBKici la Ibc cntimlh ill patinH Cwxvpts appraised In the rwmpk

27、W utmucrobial aprtiB.AduMKvdDnOcliwn2004分布容积与负荷剂量相关佥空必航The effect of pothophiMlocy ptiarnuirokiBKici la tbr cntkaih ill palxiH Ceocvpts appraised In the rwmpk W utmiicrobUI aprtiB.AdiiMKvdDnacliwn2004蛋白结合率酸性药物通常与白蛋白结合；威性药物与a】-酸糖蛋白以及 脂蛋白结合口只有游离的药物分布、清徐和发挥药理作用临床中需要注意的3种情况-高蛋白结合率(85-95%)的药物例如：99煲98%,游离

28、药场浓度增加2倍5% *4%,游离药物滾度变化不大-高清除率，特别是肾小球滤过的药物-药理作用无法实时监测的药物(如抗苗药物)fbr CNakal KdraiMT WPIMMIWIrnMcin WndlnIIRttriMniikliMrl 52:1-1抗菌药物的蛋白结合率功竺吁航Highly( 70%)Iwwl (V- MH)|betmrf (4T OAn(-C * rQir* 47乂C*CMWKl : W%X65) Cetoperaorw69m八(80 5OM| 8fl2uor (S5 X5MCtdamyetR (MM bound to - AC4d alYoootwOCk 环( (04*D

29、Datjvancm O3%( (er) )Osplomycm (90- 53%. 30* toMowC44m DoKycyclene (B3(80歸 X)EryiKromcam (73 81 %i faropen m(Ub%Fs8c aod (9& 97M) (3M (86 2007 Fltr*owroiiornyri (60- Mirocyclirn|93%roe9con4izoWRfamp-c4n (80 %) swWioADtTwioopiMnet CO* 95*TolvarciR M4H)丨*g57clnAx*t*-MWyv4n T八jpCohaMm ( f $CtprcMMK

30、iuwi (20 40%) CtanWw*omym60%) )doeMMk) )Ql L*VOD&*CflH SOL)31%)MowOMMm (30%)BMtfrTwxzoAei (46%Vawcocnyom j30 COK? VOffMOMXOAe(36%*-* - t W) AwHloWn (17N0X)A2u 叫 Clafmw 1G- 19)ChaziciirTw (: 22%00)二oSiPiE* ( Oonp.rMMt* (.XEonibutol (20 35M115- 12% OaviUerrwcan (3OM) (20%)ionoe O dxuUi ForfloMxr*

31、(1016%) Pcxymyvm幺( 10%LnupnMwWOlfloptitrf otorwm/tur) )CUMItES I OPINIONClm Hiamw如 i3Hb M l-*IMN 1() lntein Binding (hangcslMr I ChMCrtf Jmc cloira*cr fcr nk*4raic io hx*htiiHihatscntf m(Htiorfty ill pataoNiocmird heikhy amepr did叶Qhl*toPIHi hruiitn MluffrcrirtutrataSj(C”5 Kaar in cV v“ m KTfuucrts*

32、| AmvcBiu (2 270W1IS* inurnseCVew |l cmxIO HiafOE 0 M|7/1113卒CTTWMZ hinc*I虬VII. rt4C6J4 iRCfFted川tat (IX 321KVIOhmUHUMIMi* incxoNATHcvpimi* IK. J5!IM36 . moaiTAM 4 .rwrmnc cw ml KttfioKI) illk A QIMXMaiiMcV.丄小了“、n：artc of di%tr*rU* CkUud at*alir rtfarmr QjAuAcfooKr “hn 10bICU者低妥白血症发生卑40-50%口低旻白血症会彩响

33、高畫白结合半药物的分布和清除代谢(Metabolism)吩F口药动学奏数-代谢部位：肝脏代谢类型：1相反应和II相反应代谢环节易发生药物相互作用-CYP3A4制剂红军素，克拉霉索，HIV蛋白醉抑制剂，伊曲康哇，酮康哇 西味替丁，胺碘酮，某些SSRI（鼠西汀）-CYP3A4诱导剂卡马西平，苯妥英，利福平，巴比妥根据代谢途径，调整给药剂童和抗菌药物种类选择排泄(Excretion)口药动学泰数排泄途径：肾脏和非肾脏（胆汁）半衰期：Tin临床应用给药频率：半衰期维持童：肌肝清徐率稳态时间：5个T”万古霉肝也4 6入在第4次给药前血药浓度监测浓度依赖性VS时间依赖性佥空片况铜绿假单胞菌 ATCC 27

34、853 的杀菌曲线Clm Hiamw如 i3Hb M l-*IMN 1() lD7U4) )2A2 OI24lTime (hours)1. Craig WA H ui. Stand J Infect Dii 1991：74oupp41:65-70 1 Shah PM Bactericidal dosie-actlvtty retettonshtps with E. coil, K pneumoniae and Staph aureusDtsch Med Wochenschr. 1976 Feb 27:101(9):325-8 _抗菌药物杀菌的3个主要因素 功烂片佔第一，抗苗药物必须与作用耙点结

35、合透过细胞膜(membrane penetration resistance)避免外排(efflux pump resistance)保持完整(hydrolysis by beta-lactamases)靶点没有改变口第二，与足够数量的靶点结合，这与细菌内药物浓度相关口第三，抗菌药物与靶点的结合维持足够的时间，以便抑制 细苗的代谢RIctwrd QuintilianL Phurnmcodwiimio of antiraknibial ii|trnU: Time-Drpvtuknl % (ndependent KlllhttfA(”匕JCbrv IW7：DTUMOOaL ClinInRrl IW

36、：1W SumhiN Qikicih lo antMmibW ihem.、43tii浓度依赖性vs时间依赖性功企主峠痕杀苑/持续作用浓度依辅社/PAE效应长时间依祯也 无PAE效应时间依赖性/PAE效应中-长与治疗效果 相关PK/PD(wmax/MICTMIC %AUC/MIC抗茴药物苓酮素#诺咬基啖硝托包鼠甲达青电素 头抱茴素减青尊烯万古算素 利奈吱腔克林霉素 米诺环素治疗目标高总清药物浓度建2寡时间增加给药刑童PK/PDCmaVMIC 10TMIC 403%AUC/M1CG.：l()0G+:30-40 IV分布20%2%85%-95%代谢肾脏 广泛代谢肾脏外(20-25%)肾脏 中度代谢肾脏排泄（50-70%形） 胆汁*1%肾脏排泄MIC%应在40 %以上9.6h/day）菌血症女性生殖道感染关节和骨感染金葡菌导致的感染性心内脱炎下呼吸道感染混合感染复杂性皮肤或软组织感染 复杂染泌尿道感染 细菌性脑膜炎结肠手术-手术部位感染 社区获得性肺炎糖尿病足感染-无骨協炎 急性盆腔感染批批批批批批批批批-2,lx一mrj匸匚准准准准准准卅41?#cctt4t批批HH批批批ktHEUC一批批批批TMIC%ConcentrationTMI: cumulative percentage of a 24 h period that the drug concentration ex