儿童慢性咳嗽的诊疗思路

1、 郑州市中医院儿科 张朝霞. 50%的患儿以咳嗽为主诉来就诊 9% 7-11岁儿童出现过慢性咳嗽 误诊率高 影响儿童生活质量 治疗费用高，家长经济负担重.v 儿童持续咳嗽儿童持续咳嗽 4周周称为慢性咳嗽。称为慢性咳嗽。定义定义.病因特异性咳嗽非特异性咳嗽体格检查及病史询问病因病因. 特异性咳嗽病因的其他症状和体征咳嗽伴有能够提示特异性伴随呼气性呼伴随呼气性呼吸困难、听诊吸困难、听诊有呼气相延长有呼气相延长或哮鸣音者，或哮鸣音者，提示气管支气提示气管支气管炎、哮喘、管炎、哮喘、先天性气道发先天性气道发育异常等育异常等 伴随呼吸急促、伴随呼吸急促、 缺氧或紫绀者缺氧或紫绀者提示肺部炎症提示肺部炎症

2、;伴随生长发伴随生长发育障碍、柞育障碍、柞状指状指(趾趾)者者往往提示严往往提示严重慢性肺部重慢性肺部疾病及先天疾病及先天性心脏等；性心脏等；伴随有脓伴随有脓痰者提示痰者提示肺部炎症、肺部炎症、支气管扩支气管扩张等；张等；.非特异性咳嗽咳嗽持续或反复咳嗽持续或反复4周以上周以上咳嗽是唯一的临床症状咳嗽是唯一的临床症状或伴随症状不明显或伴随症状不明显肺部无明显体征肺部无明显体征胸部胸部x线无异常线无异常诊断困难诊断困难治疗效果差治疗效果差.年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索鼻后滴漏鼻后滴漏(流流)综合征综合征PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462

3、-8.咳嗽反射的解剖学咳嗽咳嗽咳嗽中枢咳嗽中枢效应器官效应器官受体受体 呼吸肌、 声带、 腹肌膈肌传出支传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经脑干上部桥脑桥脑传入支传入支迷走神经三叉神经舌咽神经咽喉至终咽喉至终末支气管末支气管鼻、鼻窦、鼻、鼻窦、耳鼓膜、耳鼓膜、胃、心包、胃、心包、膈肌膈肌. 纤毛清除防御系统 气道的第一道防线 凝胶层：凝胶层：粘液层粘液层溶胶层：溶胶层：浆液层浆液层纤毛细胞纤毛细胞浆液浆液分泌腺分泌腺杯状细胞杯状细胞粘液毯粘液毯.咳嗽的两重性生理意义生理意义 阻止异物、病原体等进入下气道阻止异物、病原体等进入下气道 清除已进入气道的异物、过多分泌物清除已进入气道的异物、过多

4、分泌物 清除呼吸道刺激因子清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散防止感染扩散.咳嗽的两重性病理状态下的并发症病理状态下的并发症 胸内压升高胸内压升高40KPa 300mmHg呼出气体速率呼出气体速率28米米/秒秒 自发性气胸和出血自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿肺感染扩散、肺不张、肺气肿喉部肌肉痉挛喉部肌肉痉挛 心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常 头痛、晕厥头痛、晕厥 骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行疾病的传播流行疾病的传播. 呼吸道感染与感染后咳嗽：呼吸道感染与感染后咳嗽： 百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等引起的百日咳杆菌、结核杆菌、

5、病毒、肺炎支原体、衣原体等引起的 呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于3%； (e) 吸人糖皮质激素治疗有效。吸人糖皮质激素治疗有效。.过敏性咳嗽（AC）咳嗽咳嗽感受器感受器敏感性敏感性，但，但无气道高反应性，无气道高反应性，故故激发试验阴性激发试验阴性咳嗽伴咽喉发痒咳嗽伴咽喉发痒肺通气功能正常，肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高痰嗜酸性粒细胞不高血血IgE增高增高咳嗽敏感性增高，咳嗽敏感性增高，雾化吸入雾化吸入辣椒素辣椒素的咳嗽次数的咳嗽次数5次的次的最低激发浓最低激发浓度度来表示咳嗽的敏感性来表示咳嗽的敏感性.结核：易误诊、漏诊常见疾病 慢性

6、咳嗽为唯一临床表现慢性咳嗽为唯一临床表现 肺体征不明显肺体征不明显 或伴或伴慢性结核中毒症状慢性结核中毒症状 X胸片可胸片可无明显异常改变无明显异常改变 CT：高分辨和增强，显示诊断：高分辨和增强，显示诊断 痰、胃液、痰、胃液、纤支镜纤支镜 、灌洗液涂片、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性核杆菌阳性 PPD试验试验 家族史家族史、接触史接触史、预防接种史预防接种史.心理性咳嗽（习惯性咳嗽）严重心理问题伴严重心理问题伴焦虑症状焦虑症状有意清喉，日间咳嗽有意清喉，日间咳嗽专注某一事物及夜间休息时专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失咳嗽消失暗示疗法，心理咨询暗示疗法，心理咨询止

7、咳药，抗焦虑药止咳药，抗焦虑药不伴有器质性疾病，除外引起慢性咳嗽的其他原因。不伴有器质性疾病，除外引起慢性咳嗽的其他原因。. MP、CP 感染较常见的慢性咳嗽较常见的慢性咳嗽诱发诱发气道高反应性气道高反应性气道感染性炎症与过敏性炎症气道感染性炎症与过敏性炎症.a 先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病 主要见于婴幼儿，尤其是主要见于婴幼儿，尤其是1 1岁以内岁以内。 包括有包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气 管支气管软化管支气管软化和和( (或或) )狭窄狭窄、支气管肺囊肿支气管肺囊肿、纤毛运动障碍纤毛运动障碍、 纵隔肿瘤纵隔肿瘤等。等

8、。 Gormley Gormley 研究报道：研究报道：7575的气管软化儿童（仅次于先天性血的气管软化儿童（仅次于先天性血 管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制可能与管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分气管软化阻碍分 泌物的排出和末梢支气管炎性损伤泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。等有关。 本症本症常误诊为哮喘常误诊为哮喘。 其它其它.先天性气管狭窄先天性气管狭窄一名患有先天性气管狭窄的一名患有先天性气管狭窄的7岁男孩的造影剂气管支气管造岁男孩的造影剂气管支气管造影照片。气管下段和两个主支气管狭窄。由气管发出的一支影照片。气管下段和两个主支气管狭窄。由气管发出的一支气管支气管

9、直接与右上肺叶相连。气管支气管直接与右上肺叶相连。.b：药物诱发性咳嗽：药物诱发性咳嗽c：耳源性咳嗽：耳源性咳嗽d：支气管扩张：支气管扩张e：抽动症：抽动症其它其它.儿童慢性咳嗽的诊断流程 病史及体格检查病史及体格检查678121234591011放射学检查放射学检查肺功能肺功能纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查诱导痰或病原微诱导痰或病原微生物分离培养生物分离培养.儿童慢性咳嗽的治疗 药物治疗非药物治疗祛痰药物抗组胺药物镇咳药物抗菌药物消化系统药物平喘抗炎药物西西医医治治疗疗.治疗趋势（选择用药）皮质激素皮质激素白三烯白三烯拮抗剂拮抗剂抗组胺药抗组胺药其其 他他CVA支扩剂，支扩剂，2激动剂激动

10、剂PNDS局部减充血剂、局部减充血剂、鼻窦炎：抗生素鼻窦炎：抗生素AC感冒后咳嗽感冒后咳嗽镇咳药镇咳药EBGERC调整生活方式、制酸剂、调整生活方式、制酸剂、促胃动力药促胃动力药结核结核抗结核治疗抗结核治疗心理性咳嗽心理性咳嗽暗示、咨询暗示、咨询支扩支扩抗生素、沐舒坦、拍背排抗生素、沐舒坦、拍背排痰体位引流痰体位引流 、必、必 要时手要时手术术.治疗趋势 患者教育患者教育 改善生活方式改善生活方式 被动吸烟被动吸烟 减少或避免诱发因子减少或避免诱发因子 止咳祛痰药物止咳祛痰药物 镇镇 咳咳 药：药： 福尔可定福尔可定 右美沙芬右美沙芬白加黑含有此成分白加黑含有此成分 苯丙哌啶苯丙哌啶 止咳祛痰

11、：止咳祛痰： 恶心祛痰药：愈创木酚甘油醚恶心祛痰药：愈创木酚甘油醚 粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦 粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸.儿童慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽的治疗中中医医药药物物治治疗疗风寒咳嗽：杏苏散加减风寒咳嗽：杏苏散加减风热咳嗽：桑菊饮加减风热咳嗽：桑菊饮加减痰湿咳嗽：二陈汤加减痰湿咳嗽：二陈汤加减痰热咳嗽：泻白散加减痰热咳嗽：泻白散加减气虚咳嗽：人参五味子汤加减气虚咳嗽：人参五味子汤加减阴虚咳嗽：沙参麦冬汤加减阴虚咳嗽：沙参麦冬汤加减. 中医其他治疗中医其他治疗 中药磁热疗法或化痰止咳膏穴位贴敷。中药磁热疗法或化痰止咳膏穴位贴敷。发热不退的可耳尖或十宣放血，针刺取曲池、大椎；或发热不退的可耳尖或十宣放血，针刺取曲池、大椎；或推三关、透六腑推三关、透六腑 、清天河水、推脊，拿风池、肩井各数次。、清天河水、推脊，拿风池、肩井各数次。风寒咳嗽可配合肺腧穴拔罐、艾灸。风寒咳嗽可配合肺腧穴拔罐、艾灸。恢复期给予捏脊、推拿以调理脾胃、提高抵抗力。恢复期给予捏脊、推拿以调理脾胃、提高抵抗力。.儿童慢性咳嗽病因及诊断是儿童慢性咳嗽病因及诊断是跨学科跨学科的问题的问题.总 结 儿童慢性咳嗽是一种儿童慢性咳嗽是一种非常棘手非常棘手的临床问题的临床问题 研究显示，慢性咳嗽的研究显示，慢性咳嗽的典型病因