糖尿病高血压达标治疗2系列

1、 流行病学 糖尿病、高血压与CVD事件 强化降压的循证医学证据 糖尿病高血压患者的治疗现状 ARBs在糖尿病高血压患者降压治疗中的地位 50的糖尿病患者伴有高血压1 525的高血压患者合并出现糖尿病1 2型糖尿病发生高血压的比例是非糖尿病人群的2倍21. Poulter NR. J Diabetes Complications. 1996;10(3):141-3. 2. Marshall SM. Diabet Med. 1999 May;16(5):358-72. 1型和2型糖尿病患者中的高血压患病率（ JNC标准* ）糖尿病类型 病例数 高血压患病率%（均值）1型糖尿病 正常白蛋白尿 微量白

2、蛋白尿 大量白蛋白尿 合计2型糖尿病 正常白蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 合计562215180957323151755494252795171909390 流行病学 糖尿病、高血压与CVD事件 强化降压的循证医学证据 糖尿病高血压患者的治疗现状 ARBs在糖尿病高血压患者降压治疗中的地位Sowers JR. Arch Intern Med. 2004; 164(17):1850-7. 糖尿病及其伴随因素糖尿病及其伴随因素年龄增加年龄增加肥胖肥胖肾脏病变肾脏病变高血压高血压Sowers JR. Arch Intern Med. 2004; 164(17):1850-7. 高血压引起胰岛素

3、抵抗的机制骨骼肌无氧糖代谢减少受体后缺陷胰岛素介导的葡萄糖转运减少糖原合成酶活性下降氧化应激增加骨骼肌纤维类型改变脂肪组织增加对胰岛素敏感的骨骼肌慢缩肌纤维减少活性氧簇增加转运至骨骼肌的胰岛素和葡萄糖减少一氧化氮合成减少血管疏松血管肥厚血管收缩Sowers JR. Arch Intern Med. 2004; 164(17):1850-7. 血管紧张素II胰岛素葡萄糖NADPH 氧化酶L-精氨酸骨骼肌骨骼肌 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 糖尿病和高血压合并存在,使发生大血管和微血管并发症的危险性增加 高血压和糖尿病合并存在时心血管事件是非糖尿病患者的2倍Deedwania

4、PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. 糖尿病内皮功能紊乱高血压粥样斑块脂质条纹级联反应CVD事件Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. 流行病学 糖尿病、高血压与CVD事件 强化降压的循证医学证据 糖尿病高血压患者的治疗现状 ARBs在糖尿病高血压患者降压治疗中的地位 UKPDS研究 HOT研究 SHEP研究 Syst-Eur研究 1148例高血压合并糖尿病患者入选 758例接受强化降压治疗（目标血压：150/85mmHg，平均达标血压：144/82mmHg） 390例非强化降

5、压治疗（目标血压：180/105mmHg，平均达标血压：154/87mmHg） 中位随访时间：8.4年UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 血压（mmHg）收缩压舒张压非严格控制组严格控制组UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 临床终点任何糖尿病相关终点糖尿病相关死亡所有原因的死

6、亡心肌梗死中风外周血管病微血管病各终点的病例数严格控 非严格 严格控制组制组 控制组 严格控 非严格 P值 的相对风险(n=758) (n=390) 制组 控制组 (95%CI)绝对风险(事件数/1000例患者/年)有利于严格控制组有利于非严格控制组UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 非严格控制组严格控制组发生事件的患者比例%非严格控制组严格控制组高危病例数随机化后的年数严格控制组风险下降24% （95% CI 8% to 38%）（P=0.0046）UK Prospective Diabetes

7、Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 非严格控制组严格控制组高危病例数非严格控制组严格控制组严格控制组发生糖尿病相关死亡的风险下降32% （95% CI 6% to 51%）（P=0.019）随机化后的年数发生糖尿病相关死亡的患者比例%UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 随访时间（年）非严格控制组严格控制组发生微血管事件的患者比例%严格控制组发生微血管事件的风险下降37% （95% CI 11% to 56%）（P=0.0092） 0 1 2 3 4 5

8、 6 7 8 9UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 随访时间（年）发生心梗的患者比例%严格控制组发生心梗的风险有下降趋势 （P=0.13）非严格控制组严格控制组 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 随访时间（年）非严格控制组严格控制组严格控制组发生中风的风险下降44%（95% CI 11% to 65%） （P=0.013）发生中风的患者比例%与一般降压治疗组相比，强

9、化降压治疗组：所有糖尿病相关终点事件减少24糖尿病相关死亡风险下降32心梗事件减少21%中风危险性下降44微血管事件减少37复合大血管事件减少34UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317(7160):703-13. 亚组共有糖尿病患者1501例 目标舒张压 90mmHg组501例，平均达标血压144/85mmHg 目标舒张压85mmHg组501例，平均达标血压141/83mmHg 目标舒张压80mmHg组499例，平均达标血压140/81mmHgHansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al

10、. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62事件数（每一千例患者/年）主要心血管事件心血管死亡心梗与目标DBP 90mmHg以下组相比， DBP控制在80mmHg以下组CVD事件下降51 心梗风险减少近50 中风危险性下降30Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. HOT Study Group. La

11、ncet. 1998; 351(9118):1755-62 长期、多中心、随机化、双盲研究 由美国国立心肺血液研究所（NHLB）和美国国家衰老研究所（National Institute on Aging）资助 共入选4736例单纯收缩期高血压（ISH）老年患者（60岁以上），其中2型糖尿病583例 随访5年以上Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. Cu

12、rb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. 糖尿病患者治疗组活性药物 安慰剂非糖尿病患者治疗组 活性药物 安慰剂病因随机分组后的人数主要CVD事件发生事件的病例数5年累计发生率%RR（95%CI）非致死性和致死性中风发生事件的病例数5年累计发生率%RR（95%CI）非致死性心梗和致死性CHD发生事件的病例数5年累计发生率%RR（95%CI）主要CHD事件发生事件的

13、病例数5年累计发生率%RR（95%CI）所有原因的死亡发生事件的病例数5年累计发生率%RR（95%CI） 合并糖尿病的高血压患者和非糖尿病患者降压治疗后心血管事件都显著下降 糖尿病合并高血压患者冠心病事件减少55，非糖尿病患者减少20，两者差异显著 糖尿病合并高血压患者发生心血管事件的绝对危险下降幅度为不伴糖尿病高血压患者的2倍（减少的事件101/1000人vs51/1000人）Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Grou

14、p. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. 共4695例60岁以上收缩期高血压患者入选，其中合并糖尿病患者492例 基线血压：SBP 160219mmHg，DBP低于95mmHg 目标血压：收缩压下降20mmHg以上（低于150mmHg） 中位随访时间：2年Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84.Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):

15、677-84.糖尿病患者和非糖尿病患者降压治疗的临床益处* 结局糖尿病患者非糖尿病患者终点事件/1000病人/年（事件数）死亡 合计 心血管源性致死性和非致死性终点 所有心血管事件 中风 心脏事件终点事件/1000病人/年（事件数） 安慰剂 活性药物 治疗益处 P 安慰剂 活性药物 治疗益处 P *治疗益处指活性药物治疗组事件发生率的下降百分比。负值表示事件发生率的增加。CI指可信区间。Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84.糖尿病患者非糖尿病患者所有死亡心血管源性死

16、亡心血管事件中风心脏事件治疗组更好校正后的相对风险安慰剂更好治疗组更好 UKPDS和HOT研究：DBP的轻微下降（如5mmHg）即可显著减少糖尿病合并高血压患者的事件发生率1 SHEP和Syst-Eur研究：SBP的下降同样显著减少心血管事件的发生 UKPDS研究：强化降压带来的CVD危险性的下降比血糖控制更为明显Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. Sowers JR. Arch Intern Med. 2004; 164(17):1850-7. 流行病学 糖尿病、高血压与CVD事件 强化降压的循证医学证据 糖尿病高血压患

17、者的治疗现状 ARBs在糖尿病高血压患者降压治疗中的地位 一般降压目标：140/90mmHg 伴有糖尿病的高血压患者降压目标：130/80mmHg奥地利一项社区调查发现，82糖尿病合并高血压患者血压控制不佳；最近德国进行的一项研究发现，只有7的糖尿病合并高血压患者血压控制在正常范围（140/90mmHg） Sawicki PT, Muhlhauser I, Didjurgeit U, et al. J Diabetes Complications. 1995; 9(4):315-7.未控制控制未知 未治疗 Sawicki PT, Muhlhauser I, Didjurgeit U, et a

18、l. J Diabetes Complications. 1995; 9(4):315-7.德国的该项研究进一步发现，83的糖尿病合并高血压患者血压在160/90mmHg以上未控制控制未知 未治疗 用药持续性差是血压控制不佳的主要原因 初始治疗失败对降压治疗的持续性造成不利影响 已有证据表明，血管紧张素II受体拮抗剂的耐受性与安慰剂相似，而耐受性影响用药持续性Kassler-Taub K et al. Am J Hypertens. 1998;11:445-453.Oparil S et al. Clin Ther. 1998;20:398-408Mancia G et al. Am J Hy

19、pentens. 2000;13(part 2):151A 只有在患者积极配合的前提下，临床医生选用最有效的治疗方案，才能够有效控制血压 患者治疗效果理想并信任医生时，才会更好地配合治疗 医生获得患者的信任有助于提高疗效JAMA. 2003, 289(19): 2560-72 流行病学 糖尿病、高血压与CVD事件 强化降压的循证医学证据 糖尿病高血压患者的治疗现状 ARBs在糖尿病高血压患者降压治疗中的地位 JNC7报告 ESH-ESC指南2003 中国高血压防治指南（2004） 美国糖尿病学会指南（2003）Unger T. J Hypertens. 2003; 21(Suppl 6): S

20、3-7. 血管紧张素II+ARBsNADH氧化酶氧自由基内皮源性的NO合成激活AT1受体血管紧张素II+ARBs激活AT2受体NO合成酶内皮源性的NO合成改善内皮功能紊乱，减少动脉粥样硬化和心血管事件的发生 IDNT研究 德国大型开放性研究 依从性研究：ICE研究 共入选糖尿病合并高血压患者1715例 随机接受厄贝沙坦、氨氯地平和安慰剂治疗 基线血压三组无差异，平均160/87mmHg 达标血压：厄贝沙坦组140/70mmHg，氨氯地平组141/77mmHg，安慰剂组144/80mmHg 平均随访时间2.6年Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al; C

21、ollaborative Study Group. N Engl J Med. 2000; 345(12):851-60. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al; Collaborative Study Group. N Engl J Med. 2000; 345(12):851-60. 厄贝沙坦氨氯地平对照组061218243036424854随访时间 (月)80100120140160收缩压平均动脉压舒张压厄贝沙坦组和氨氯地平患者平均联用 3 个药物，对照组患者平均联用 3.3 个药物。血压(mmHg)Lewis EJ et al. N Engl

22、 J Med 2001;345:851-860.Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.随访时间(月)厄贝沙坦氨氯地平对照组RRR 37% P41 n=4601 n=7375 n=6072 n=3228 n=2328收缩压降低幅度051015202530354045 数据库：德国、法国和英国由全科医师治疗的2416例在1997年10月至1998年9月间新诊断的高血压患者 治疗方法：所有患者从单药治疗开始 分组方法：以首次处方的抗高血压单药治疗分组 比较方法：在厄贝沙坦、其它各种类型抗高血压药物(包括AIIA) 及氯沙坦之

23、间进行比较 随访时间：12个月Raskin P, Guthrie R, Flack J, et al. J Hum Hypertens. 1999; 13(10):683-7. 单一变量分析*P=0.001； P=0.009,+与伊贝沙坦相比除伊贝沙坦以外的血管紧张素II受体拮抗剂, 包括氯沙坦持续服用初始处方单药治疗的患者比例（%）100908070605040302010034.442.0*43.6*44.7*49.7*51.3+60.8 利尿剂（n=422）血管紧张素转换酶抑 制 剂（n=333）钙拮抗剂（n=466）氯沙坦（n=188）受体阻滞剂（n=441）血管紧张素II受体拮 抗

24、剂（n=374）厄贝沙坦（n=380）其它各种抗高血压药物+44.7*氯沙坦01020304050607060.844.2*厄贝沙坦持续服用初始处方单药治疗的患者比例（%）单一变量分析P=0.001,与伊贝沙坦相比*包括血管紧张素转换酶抑制剂、 受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素II受体拮抗剂（伊贝沙坦除外）+Raskin P, Guthrie R, Flack J, et al. J Hum Hypertens. 1999; 13(10):683-7. 多变量分析*包括血管紧张素转换酶抑制剂、 受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素II受体拮抗剂（伊贝沙坦除外）P=0.0001Ras

25、kin P, Guthrie R, Flack J, et al. J Hum Hypertens. 1999; 13(10):683-7. 单药治疗天数 100908070605040300厄贝沙坦其它各种抗高血压药物300200100400 *患者比例（%）厄贝沙坦其它各种抗高血压药物100908070605040300300200100400*（P=0.0001，与厄贝沙坦相比）氯沙坦（P=0.0003，与厄贝沙坦相比）单药治疗天数患者比例（）多变量分析*包括：血管紧张素转换酶抑制剂、 受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素II受体拮抗剂（伊贝沙坦除外）Raskin P, Guthrie R, Flack J, et al. J Hum Hypertens. 1999; 13(10):683-7. P=0.001； P=0.016,与伊贝沙坦相比单一变量分析*包括血管紧张素转换酶抑制剂、 受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张