急诊社区获得性肺炎治疗策略

1、急诊社区获得性肺炎急诊社区获得性肺炎诊治策略诊治策略 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)： 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎n社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）居世界人口死亡的第六位，是感染性疾病的首位病因 n美国每年有560万人患CAP，用于CAP的直接医疗费用每年高达84亿美元 n我国每年有肺炎患者250万人，死亡12.5万人n我国人口十大死因统计显示，呼吸系统疾病在城市死亡中居第四位，农村中居第一位1A

2、m Thorac Society. Am J Respir Grit Care Med. 2001,163;1730-1754 nCAP通常 急诊科nCAP是急诊最为常见的感染性疾病之一急诊70%的患者需抗感染治疗1呼吸道感染在急诊各系统感染中最为常见2感染多为社区获得性首诊1、Chin J Nosocomial 2007,17(7):869-8712、李超乾，急诊领域的抗生素合理应用，内科，、李超乾，急诊领域的抗生素合理应用，内科，2007；2（4）：）：483485n由于人口老龄化、病原体演变、抗生素使用，CAP致病原发生改变n缺乏特异性的临床病原学诊断方法n不同致病菌引起的CAP 临床表

3、现没有明显差异，需要提高临床诊断水平 Fang G-D et al: Medicine 1990; 69:307-316 (%) 美国1 日本2 阿根廷3 瑞典4 以色列5 泰 国6 Cases No.2776 200343 395346 147 肺炎链球菌肺炎链球菌12.6 12.6 21 2110.210.216.516.543432222肺炎支原体肺炎支原体 12.5 12.5 9.5 9.5 5.55.53 329297 7肺炎衣原体肺炎衣原体 8.9 8.9 7.5 7.5 3.53.54 418181616流感嗜血杆菌 6.6 11535.53金黄色葡萄球菌 3.4 5.0 2 2

4、3军团菌军团菌 3.0 3.0 1.01.01 14.34.316165 5革兰阴性杆菌 4.5 4.543.3 12病毒 12.7379.910 - 结核菌 1.4 4.92- 2 -混合感染 - 4610 3961Marston et al, Arch Int Med, 1997; 2Miyashita et al, Chest, 2001; 3Luna et al Chest, 2000; 4Ruiz, Am J Respir Crit Care, 1999; 5 Thorax, 1996 6Wattanathum A, et al. Chest, 2003.刘又宁，陈民钧等，刘又宁，陈

5、民钧等，2006，中华结核呼吸杂志，中华结核呼吸杂志2003年12月-2004年10月，610例成人CAP，12家医院青霉素中介青霉素耐药耐药率（耐药率（%）N=214N=564N=410我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势 王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160抗菌素抗菌素 PSSP（N=213） PISP（N=96） PRSP(N=102) R% R% R%青霉素青霉素 0 0 100阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 0 0 6.9*头孢克罗头孢克罗 14.6 81.4 88.2头孢丙烯头孢丙烯 1.4 77.3 88头孢曲松头孢曲松 0 5.2 23.

6、5阿奇霉素阿奇霉素 86.3 91.8 99左氧氟沙星左氧氟沙星 0 2.1 0莫西沙星莫西沙星 0 0 0PSSP:青霉素敏感肺炎链球菌; PISP:青霉素中介肺炎链球菌; PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌 王辉, 等. 未发表资料n门诊肺炎支原体血清学检测阳性率1337肺炎衣原体17军团菌0.313.0n住院较门诊更常见，可高达4060常与细菌性病原体构成混合感染1.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113IDSA：美国感染病学会ATS： 美国胸科学会CAP： 社区获得性肺炎nIDSA出版

7、CAP指南和ATS出版的指南，被最多引用的指南中的2个。n避免2个指南不同所致的混淆，IDSA和ATS成立了联合专家委员会，制定统一的指南。Clinical Infectious Disease 2007Clinical Infectious Disease 2007；4444：S27-72S27-72门诊病人既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据）无DRSP危险因素: 多西环素（推荐度弱；3级证据） 有基础疾病或呼吸氟喹诺酮类; 近3月用抗生素*: -内酰胺类* 联合大环内酯类; 按 以往抗菌药物使用情况选择不同类别的药物*阿莫西林 1g tid; 阿莫西林/克拉维酸 2g bid; 另可选

8、:头孢曲松, 头孢泊肟, 头孢呋辛Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72住院病人ICU病房内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强）假单胞菌感染：内酰胺类* 联合环丙或左氧内酰胺类* 联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类* 联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺 *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦*抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72n急诊收治病人，应在急诊给予首剂抗生素 Clinical In

9、fectious Disease 2007；44：S27-72n血流动力学稳定n病情明确好转n能口服且胃肠道功能正常n静脉转口服最好为同类药物n抗菌素治疗至少5天n体温正常48-72小时n各项指标基本回复正常（下表）n增加疗程对治疗意义不大老年CAP的诊治n65岁以上的CAPn目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会n老年CAP患者病死率为15%35%n高龄是住院死亡的独立危险因素n男性多于女性n预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长n基础疾病多COPDCOPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病等、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病等n

10、起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化表现为非特异性的健康状态恶化常以常以”老年人公式老年人公式”出现出现早期表现为呼吸增快、心动过速早期表现为呼吸增快、心动过速n临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊 乱，典型表现可能被疏忽乱，典型表现可能被疏忽40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱严重的大脑功能紊乱10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年老年CAP常见病原菌常见病原菌Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 200

11、3 Aug;39(8):333-40. n非典型病原菌 (如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌) 的数目在增多 n血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12% n西班牙报道非典型病原体甚至高达32% n老年CAP多合并吸入因素 60%60%以上存在误吸以上存在误吸 通常不伴有任何症状通常不伴有任何症状 一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年老年CAPCAP及及HAPHAP的重要危险因素的重要危险因素 n吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素n治疗老年CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发

12、现有无存在着误吸的可能 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259n中风是最主要的神经原性吞咽困难原因n约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素 n中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因n口或咽吞咽障碍n吞咽时咳嗽或呛咳 n开始吞咽困难n食物粘在喉咙 n流口水 n不明原因体重减轻n声音变化 (wet voice) n鼻反流n食道性吞咽障碍 n食物粘在胸腔或咽喉感 n口或咽反流n饮食习惯改变n复发性肺炎n15%到23%的CAP是APn病

13、死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3n是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因n老年人发病率高n敬老院中AP比例高n值得引起老龄化社会的关注Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671同CAP的诊断，但特别注意：n 老年CAP的临床特点的异同性n 临床症状和胸片表现的不典型性n 基础疾病对CAP症状的掩盖n CAP的严重程度的判断n 对合并症的诊断n新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛n发热n肺实变体征和（或）湿性啰音nWBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移n胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质

14、性改变，伴或不伴胸腔积液n以上14项中任何一款加第5项n并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等n可建立临床诊断n“不知道吸入性肺炎很常见”n不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎n倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的n无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱n误解必须目睹误吸才能建立诊断后后4条引自条引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671n一旦呼吸道感染发生， 快速诊断和立即给与合适的经验治疗，可以降低病死率和缩短住院时间 n应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药， 以确保覆盖

15、到DRSPn如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能 n依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗n老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑药物的安全性因素 老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗n易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药金黄色葡萄球菌 多重耐药肺炎链球菌多重耐药肺炎链球菌 G-G-杆菌包括铜绿假单胞菌杆菌包括铜绿假单胞菌 常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎n抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 n需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素 n近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙

16、星等同或优于-内酰胺联合大环内酯的治疗 提高临床疗效提高临床疗效 缩短住院时间缩短住院时间 改善预后改善预后n对于能够在门诊或社区进行治疗的患者n使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标 生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院 药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用短住院时间并减少医疗费用 n直接治疗 针对食物n间接治疗 针对无食团的锻炼 n直接技术 改变食物成分n间接技术 刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练n短期管饲n口腔清洁n药物治疗增加咳嗽和吞咽的感觉：

17、增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEIACEI抑制抑制P P物质降解物质降解避免镇静剂避免镇静剂n大量误吸导致严重呼吸困难肺叶灌洗肺叶灌洗全肺灌洗全肺灌洗 Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. n前瞻性、双盲、随机、控制研究n平均年龄77.4岁n静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗714天患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第35天后临床症状消失Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 N

18、ov 22. n=195n=199临床治愈率(%)轻中度CAP6574岁CAPAnzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. n=195n=199重度CAP75岁CAPn新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的n莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. n一项多中心、前瞻性、随机非盲研究 比较

19、莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效 和安全性n莫西沙星组 莫西沙星400 mg静脉，每天一次 6天后可转为莫西沙星 400 mg 口服，每天一次n氨苄西林/舒巴坦组 氨苄西林2 g /舒巴坦1 g 静脉，每天三次 6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750 mg， 口服每天两次BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, ElberfeldBAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, Elberfeldn 抗革兰阳性球菌活性明显增强对肺炎链球菌：对肺炎链球菌：v莫西沙星曲伐沙星加替沙星斯帕沙星左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星曲伐沙星加替沙星斯帕沙星左氧氟沙星环丙沙星 n 抗非典型病原体活性显著增强（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）抗非典型病原体活性显著增强（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）n 显著增强抗厌氧菌活性对脆弱拟杆菌对脆弱拟杆菌：v莫西沙星加替沙