急性胰腺炎病因诊断-王春辉

1、 王春晖王春晖 胡兵胡兵 唐承薇唐承薇四川大学华西医院四川大学华西医院 概述n 急性胰腺炎是消化系统常见的疾病之一，随着治疗水平的显著提高，病死率明显降低，但急性胰腺炎的复发率仍较高。n 急性胰腺炎反复发作，既增加病人的痛苦，又增加病人的经济负担。要求与现状n 按照英国2005年急性胰腺炎诊治指南标准，至少80%的急性胰腺炎患者应做出病因诊断，原因不明的急性胰腺炎应不超过20%。n 现状：由于对寻找急性胰腺炎病因重要性的认识不足，远未达到这一要求。UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management o

2、f acute pancreatitis. 2005 Gut; 54: Suppl 3:iii1-9Bai Y, .Tang C,. Li Z. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 1976 patients. Pancreas. 2007; 35: 232-237.病因分类梗阻因素(Obstructive) 毒性物质(Toxic)代谢因素(Metabolic)感染因素(Infectious)自身免疫(Autoimmune) 医源性(Iatrogenic)肿瘤(Neoplastic)遗传因素(Genetic

3、)血管性(Vascular)其他因素(Other )一、梗阻因素n 胆结石(Gallstones) 胆管结石可引起急性胰腺炎；胆囊结石和急性胰腺炎之间也有密切的联系。 胆结石引起急性胰腺炎的发病机理仍然不十分明确，广为接受的是共同通道学说。 研究发现，小结石（直径11.29mmol/Ln 高血钙(Hypercalcemia)五、感染因素(Infectious)n 病毒(Viral)：腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B、 HIV n 细菌(Bacterial)：沙门氏菌 大肠杆菌等 （细菌释放的毒素基础上继发）n 寄生虫(Parasitic)：胆道蛔虫六、自身免疫(Autoimmune)n 硬化型胰腺炎(

4、Sclerosing Pancreatitis) 1）激素治疗有效 2）部分患者有其他免疫疾病 3）组织学上胰管附近有较多淋巴细胞浸润，很少或无胰腺钙化 4）ERCP显示主胰管不规则狭窄n 炎症性肠病(IBD)n 系统性自身免疫疾病 血管炎影响胰腺 （SLE，Wegner肉芽肿，白塞氏病，结节性动脉炎）七、遗传因素(Genetic)n 囊性纤维化跨膜调节因子(Cystic fibrosis transmembrane regulator, CFTR)突变 可导致典型的囊性纤维化 胰腺炎表型可表现为慢性或急性胰腺炎，没有肺部病变八、医源性(Iatrogenic)n ERCP(持续剧烈腹痛；胰酶3

5、5倍上限)n 外科手术后(Postoperative)n 冠脉搭桥术(Coronary Artery Bypass)九、血管性(Vascular)n 胰腺缺血（少见）：动脉粥样硬化性血管疾病n 胆固醇栓子（心导管介入）十、其他因素(Other Etiologies)n 创伤(Trauma)n 消化性溃疡(Peptic Ulcer)n 妊娠(Pregnancy)n 特发性(Idiopathic)举例n 卿X 男，25岁n 主诉：上腹疼痛5小时。n 诊断：急性胰腺炎（外伤性）Etiologies in USA常见症状与体征发生率 症状与体征 发生率（%）腹 痛 90-100恶心、呕吐 75-85腹

6、胀、肠梗阻 70-80发热 60-80疼痛向背部放射 50腹部反跳痛 50休克 40-60诊断内容n 是否是急性胰腺炎？n 轻症还是重症？n 病因？ MAP or SAP?n 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好。n 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 具有下列之一者： 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 一）生化指标n 肝脏酶学：ALT主要反映胆源性因素，而AST及GGT主要反映酒精性胰腺炎。胆源性胰腺炎时，ALT常超过正常上限3倍以上，上升和下降速度很快。n 胆红素水平：无肝脏基础疾病患者，如血清总胆红素41mol/L时，提示可能为胆源性胰腺炎。

7、n 血脂：如患者TG水平超过11.29mmol/L，结合患者平时血脂水平及患者是否有肥胖，应考虑有高脂血症胰腺炎可能。病因寻找方法二）影像学n 腹部超声：所有急性胰腺炎患者均应该行超声检查，其价值在于发现胆道结石、了解有无胆管扩张。具有无创、简便、可反复进行等优点。n MRCP 能更加清晰地显示胆管和胰管情况，与腹部超声比较，具有不受肠道气体干扰的优点。n ERCP：更侧重于治疗，对于复发性胰腺炎患者是寻找病因的重要手段之一。与MRCP相比，可以比较清晰地显示十二指肠乳头病变、对于诊断Oddi括约肌功能障碍、胰腺分裂症具有独特的作用。n EUS：超声内镜能准确、安全地检测到胆总管结石，并能为患者是否需要进行ERCP治疗提供依据。n 胆汁分析：显微镜下观察胆汁成分，可以确定有无微胆石。腹部超声：入院时，检测胆总管结