视网膜静脉阻塞治疗

1、“槠洲”、 “建宁”。全国两型社会综合配套改革试验区中国最重要的铁路枢纽之一，全国首批重点建设的八个工业城市之一 视网膜静脉阻塞治疗视网膜静脉阻塞治疗病例1 李李XX XX 女女 4545岁岁 CRVO(CRVO(右）右） 诊治意见？（诊断与治疗）诊治意见？（诊断与治疗）鉴别诊断？鉴别诊断？病例2 余余XX XX 男男 7575岁岁 诊断诊断:CRVO CME:CRVO CME手术治疗？手术治疗？何时手术？何时手术？病例3 李李XX XX 女女 5858岁岁 20132013年年4 4月月2020日日 左眼前黑影半个月就诊左眼前黑影半个月就诊 VA 0.8VA 0.8 CRVO (CRVO (

2、左）左）病例35 5月月1 1日日 OCT OCT 示无改变示无改变9 9月月6 6日日 VA 0.6 VA 0.6 予以球后予以球后TATA9 9月月2525日分两次行日分两次行532nm532nm激光激光 行行PRPPRP 200um 200um * *0.150.15* *200mv200mv* *698698个个 200um 200um * *0.150.15* *200mv200mv* *698698个个 病例3 9月9日 pre-PRP 10月21日 post-PRP10月月24日日 VA 0.25何时何时PRPPRP？病例4 汤XX 女 48岁 20102010年年9 9月因眼前

3、黑影于我院就诊月因眼前黑影于我院就诊 VA 0.4 VA 0.4 予以活血化瘀予以活血化瘀1010月月2323日日 就诊就诊 VA 0.15VA 0.15 随诊观察？随诊观察？眼底病致盲原因 第一位：第一位：DRPDRP 第二位：视网膜静脉阻塞（第二位：视网膜静脉阻塞（RVORVO）视网膜静脉阻塞定义 血管性疾病血管性疾病 特征视网膜静脉充血和继发性扩张特征视网膜静脉充血和继发性扩张 视网膜内出血，视网膜水肿视网膜内出血，视网膜水肿 视网膜缺血，棉絮斑，视网膜缺血，棉絮斑，渗出质渗出质 黄斑水肿黄斑水肿静脉阻塞的发病率 49-6049-60岁岁-0.7-0.7， 8080岁岁-4.6-4.6

4、无性别差异无性别差异 在美国，在美国，RVORVO超过超过100100万万 中国中国6060岁及以上已经超过岁及以上已经超过1.491.49亿（亿（20102010） 20132013年老年人口数量将达年老年人口数量将达2.022.02亿亿 体征和症状 CRVO-CRVO-静脉显著扩张和迂曲；视盘水肿静脉显著扩张和迂曲；视盘水肿，深，浅出血，棉絮斑，视网膜水肿。，深，浅出血，棉絮斑，视网膜水肿。 “缺血性缺血性”和和“非缺血性非缺血性CRVOCRVO 非缺血性非缺血性CRVOCRVO最终可能到缺血的形式最终可能到缺血的形式CRVO-CRVO-预后预后VAVA一个重要的预后因素：一个重要的预后因

5、素： 初始初始VA20/40VA20/40或更好或更好-视力预后好视力预后好 VAVA20/4020/40只有只有2020可提高到可提高到20/5020/50之间，之间，而而8080保持在基线或进一步恶化。保持在基线或进一步恶化。 VAVA是缺血性与非缺血性重要标志，（是缺血性与非缺血性重要标志，（虽然在非虽然在非缺血性缺血性CVROCVRO患者视力有时也很差患者视力有时也很差）BRVOBRVO预后预后 1/31/21/31/2不经治疗视力可恢复至不经治疗视力可恢复至0.50.5以上以上 如在如在BRVOBRVO发生的前发生的前6 6个月发现个月发现CMECMEFAFA示囊样示囊样CME+CM

6、E+无黄斑缺血：无黄斑缺血：1/31/3患者自行恢复视力，多于患者自行恢复视力，多于1 1年年内内FAFA示弥漫性示弥漫性CME+CME+黄斑缺血：若发生于黄斑缺血：若发生于6 6个月内，黄斑缺血多个月内，黄斑缺血多因因CMECME导致，多在导致，多在1 1年内自行恢复年内自行恢复Risk Factors危险因素 心血管危险因素，如糖尿病，高血压，血脂异常 其它：如吸烟和高体重指数 眼部：眼部：开角型青光眼是主要眼科风险因子开角型青光眼是主要眼科风险因子-但但只有一项研究显示与只有一项研究显示与BRVOBRVO有统计学意义。有统计学意义。Natural History- CRVO CRVO-C

7、RVO-尽管治疗的努力尽管治疗的努力 至少至少7575的眼在的眼在1212个月后为个月后为20/4020/40或更差或更差Natural History- CRVO 无灌注区存在与扩展无灌注区存在与扩展-视力预后不良率及视力预后不良率及 较高的并发症较高的并发症-如新生血管性青光眼。如新生血管性青光眼。 使用荧光血管造影使用荧光血管造影-定期监测定期监测CRVOCRVO患者患者缺血区缺血区 在在3 3年的随访中年的随访中-非缺血性非缺血性CVROCVRO高达高达3434转转换成缺血性，特别是在在头换成缺血性，特别是在在头4 4个月，更快速个月，更快速。CRVOCRVO 眼前段新生血管是最严重的

8、并发症眼前段新生血管是最严重的并发症 最初归类为非缺血型有最初归类为非缺血型有34-3534-35发展为缺血发展为缺血型型 1010虹膜或角新生血管虹膜或角新生血管 缺血缺血CVRO -15CVRO -15个月内高达个月内高达2323新生血管新生血管性青光眼性青光眼- 9- 9个月内玻璃体出血率高达个月内玻璃体出血率高达1010Natural History- BRVO BRVO后，患者在首个月的随访视力常常会有提高，尽管超过20/40的相当少见 随着时间的推移，未经处理的眼20视力恶化 幸运的是，新生血管形成的发生率低BRVO 随访随访1 1年后：年后： 大于大于5 5个视盘大小的无灌注区域

9、的患者个视盘大小的无灌注区域的患者NVNV可可高达高达3030 黄斑水肿黄斑水肿 5-155-15之间之间 对侧眼对侧眼1 1年内发生约年内发生约1010 4-74-7患者双侧受累，往往并存的多种危险患者双侧受累，往往并存的多种危险因素因素Ophthalmological Management of CRVO 对对CRVOCRVO的诊断必须区分缺血性和非缺血性的诊断必须区分缺血性和非缺血性 （缺血CVRO-直径超过10盘视网膜无灌注） 缺血鉴别诊断在早期阶段，病变特点可能不明显在早期阶段，病变特点可能不明显支持缺血鉴别诊断包括：支持缺血鉴别诊断包括： 差差VAVA、 RPD(+);RPD(+)

10、; 存在多个暗，深视网膜内的出血存在多个暗，深视网膜内的出血; ; 存在多个棉絮斑存在多个棉絮斑 此外，功能测试，如电生理和视野此外，功能测试，如电生理和视野黄斑缺血判断黄斑缺血判断 FFA - FFA -毛细血管无灌注区（中心凹无血管区毛细血管无灌注区（中心凹无血管区）扩大）扩大）非缺血性CRVO处理 VAVA20/40 20/40 随诊，预后通常好随诊，预后通常好 第一年前第一年前3 3个月每月随诊，以后每个月每月随诊，以后每2 2个月密个月密切观察切观察 及时识别和治疗并发症及时识别和治疗并发症 如持久性黄斑水肿和缺血性转换如持久性黄斑水肿和缺血性转换非缺血性CRVO处理 -VA-VA小

11、于或等于小于或等于20/40 20/40 应积极治疗应积极治疗 - -几乎总是存在黄斑水肿几乎总是存在黄斑水肿-（缺血性），虽（缺血性），虽然黄斑仍然有灌注然黄斑仍然有灌注 这种处理以前的共识：等待至少这种处理以前的共识：等待至少3 3个月再治疗个月再治疗RVOs27RVOs27。 格珊样光凝不作为第一线治疗格珊样光凝不作为第一线治疗 对改善对改善VAVA不具有统计学意义，尽管减少黄斑水肿不具有统计学意义，尽管减少黄斑水肿2828。 格珊样光凝唯一指征是：对抗格珊样光凝唯一指征是：对抗VEGFVEGF治疗和在处理治疗和在处理无灌注区后无或仅部分反应（无灌注区后无或仅部分反应（II-1II-1级

12、）。级）。糖皮质激素 曲安奈德曲安奈德4 4毫克已使用多年，毫克已使用多年，off-label off-label （IIIIII级）现已停用，缺乏级）现已停用，缺乏RTCRTC支持支持 最近（最近（SCORESCORE）研究）研究2929 ：1 1毫克，不含防毫克，不含防腐剂良好的效果和可接受的安全性具有降腐剂良好的效果和可接受的安全性具有降低眼内压力升高率（低眼内压力升高率（I I级）。级）。 但到目前为止曲安奈德但到目前为止曲安奈德1 1毫克仅在美国市场毫克仅在美国市场地塞米松玻璃体内植入物 OzurdexOzurdex可生物降解的植入物含可生物降解的植入物含0.70.7毫克的毫克的地塞

13、米松地塞米松 日内瓦试验：日内瓦试验：RVORVO相关性黄斑水肿（相关性黄斑水肿（I I级）级）全球评估测试。全球评估测试。 2 2个月后达峰值和维持个月后达峰值和维持6 6个月个月 植入后植入后6060天患者天患者 VAVA达到达到1010个字母的增益，个字母的增益，6 6个月后可第二次注射个月后可第二次注射 2727。 已被美国和欧盟已被美国和欧盟FDAFDA批准批准抗VEGF哌加他尼，RTC支持其使用2，但长期疗效仍然是有争议的（级别II-1）。 bevacizumabbevacizumab，广泛使用，广泛使用3030，3131（II-3II-3级级）由于）由于RTCRTC的缺乏，的缺乏

14、，off-laboff-lab抗VEGF Lucentis -2010Lucentis -2010年年6 6月月（I I级）。级）。重要依据是两项临床试验数据：其中一项名为重要依据是两项临床试验数据：其中一项名为BRVOBRVO，受试者人数，受试者人数397397人；另人；另外一项名为外一项名为CRUISECRUISE，受试人数，受试人数392392人。人。 在在CRUISECRUISE试验中，试验中，LucentisLucentis受试组受试组48%48%，而，而对照组仅为对照组仅为17%17% VAVA 增加增加 VAVA增益可以持续增益可以持续1212个月个月 3232。 VEGF-Tr

15、ap EyeVEGFTrap-EyeVEGFTrap-Eye是一个是一个115 kDa115 kDa的重组融合蛋白与血管内皮生长因子受体的重组融合蛋白与血管内皮生长因子受体1 1和和2 2，和人类免疫球蛋白，和人类免疫球蛋白G G（IgGIgG）的）的FcFc区域的部分区域的部分 结合所有的结合所有的VEGF-AVEGF-A亚型亚型 GALILEOGALILEO- - study: study:1 1年的结果年的结果 每月接受每月接受VEGF-Trap Eye VEGF-Trap Eye 2 2毫克毫克 60.260.2视视力至少有力至少有1515个字母改善，个字母改善， 那些接受假注射（那些

16、接受假注射（II-1II-1级）的级）的22.122.1。Ophthalmological Management of BRVO BRVOBRVO周边灌注良好、周边灌注良好、VAVA正常只需要仔细随正常只需要仔细随访访 如果检测到显着的黄斑水肿，治疗应尽早如果检测到显着的黄斑水肿，治疗应尽早 如果随访过程中如果随访过程中VAVA基线的损失或病人抱怨基线的损失或病人抱怨恶化，可能存在显着的黄斑水肿。恶化，可能存在显着的黄斑水肿。激光治疗格栅样光凝（格栅样光凝（GLPGLP）全视网膜光凝（全视网膜光凝（PRPPRP）或部分或部分PRPPRP激光视网膜脉络膜吻合激光视网膜脉络膜吻合术术: :可能有助

17、淤血缓解，但远期可能有助淤血缓解，但远期疗效尚未确定。疗效尚未确定。激光治疗-GLP 对对CRVOCRVO患者视力改善并无效果，不推荐。患者视力改善并无效果，不推荐。 BRVOBRVO行行GLPGLP指针应：指针应：发病后发病后3 3个月有个月有CMECME； GLPGLP持续起效可达持续起效可达1 1年，若持续水肿可重复年，若持续水肿可重复治疗治疗 GLPGLP光斑趋于变小，能量变轻；阈下光斑趋于变小，能量变轻；阈下GLPGLP 缺点：存在观察时间；旁中心暗点缺点：存在观察时间；旁中心暗点激光治疗-PRP PRPPRP后仍有后仍有20%20%患者发生房角和虹膜新生血患者发生房角和虹膜新生血管

18、，光凝后仍需随访。管，光凝后仍需随访。 未经过预防性未经过预防性PRPPRP一旦虹膜出现一旦虹膜出现NVNV，行，行PRPPRP，NVNV更易迅速消退。更易迅速消退。 建议对重度缺血的建议对重度缺血的CRVOCRVO定期随访，每周一定期随访，每周一次，至少次，至少3-43-4个月，如虹膜出现个月，如虹膜出现NVNV，立即，立即PRPPRP。 象限象限PRPPRP对于部分对于部分BRVOBRVO患者可以改善患者可以改善CMECME，因此可以和因此可以和GLPGLP联合治疗联合治疗手术治疗放射状视神经切开术(radial optic neurotomy, RON) 经平坦部玻切+内界膜（ILM）剥

19、离 手术治疗显微手术去栓：带微量针头的血管内套管JAMA Ophthalmol. 2013 Jun 1;131(6):783-6. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.2585.Endovascular cannulation with a microneedle for central retinal vein occlusion.Kadonosono K, Yamane S, Arakawa A, Inoue M, Yamakawa T, Uchio E, Yanagi Y, Amano S手术方式的选择 许多手术治疗RVO。 RON（ radial opti

20、c neurotomy）-放射状视神经切开视盘鼻侧切开避免视网膜的小动脉和小静脉的主要分支穿刺刀为显微视网膜刀单侧斜面刀穿刺时刀口对视盘边缘刀背向视盘中心尽量靠近中央动静脉由外向内切开解除拥挤 切入视盘深度正好略超过刀头最宽部与此同时提高眼内灌注压以防出血手术中所有患者均对颞侧上方分枝静脉外侧进行氪黄绿激光行视网膜全光凝并进行气液交换 术后卧床休息1周， 减轻视神经内对中央静脉的压迫，静脉减压，诱导术后视网膜脉络膜血管吻合 但随机，前瞻性试验没有显示此过程的有益作用40（II-3级）。手术方式的选择PPV+/- ILM peeling removal of vitreous cytokines and VEGF, and the enhancing oxygen transport t-PA directly to the affected retinal vein (level III) 手术方式的选择 BRVO-动静脉阻塞共同的外膜鞘切开 各种手术结果仍不一致、有争议。 需要前瞻性随机对照试验全身治疗抗栓及抗凝目前关于阿司匹林、华法林、低分子肝素治疗的研究示对视力提高无明显改善曲克芦