肿瘤姑息治疗

1、中西医结合姑息治疗恶性肿瘤现状中西医结合姑息治疗恶性肿瘤现状恶性肿瘤的治疗现状恶性肿瘤的治疗现状l恶性肿瘤已经成为全球范围内的主要死因之一。l据世界卫生组织统计，2008年因肿瘤死亡的患者约为760万人，约占总死亡率的13%，预计到2030年死亡人数将达1100万人。恶性肿瘤的治疗现状恶性肿瘤的治疗现状l恶性肿瘤的治疗包括抗肿瘤治疗和肿瘤姑息治 疗两大体系。l抗肿瘤治疗是以根治肿瘤或缩小肿瘤，延长生存期为中心的治疗。l在我国的恶性肿瘤治疗中占主导地位，尤其中西医结合抗肿瘤治疗的临床研究已经取得了很大的进展。恶性肿瘤的治疗现状恶性肿瘤的治疗现状l肿瘤姑息治疗是以控制症状进而维护生存质量为中心的治

2、疗。l近年来，肿瘤姑息治疗越来越受到临床肿瘤工作者的重视。恶性肿瘤的治疗现状恶性肿瘤的治疗现状l目前，治疗肿瘤的方法主要包括手术、化疗、放疗和生物靶向治疗。l从20世纪50年代开始，中国学者对肿瘤的中医病因病机及理法方药进行系统整理和研究，结合现代医学，提出了中西医结合治疗肿瘤的基本方法与思路。恶性肿瘤的治疗现状恶性肿瘤的治疗现状l80年代开始研究中医药疗法对西医疗法(手术、放疗、化疗)良反应的防治作用；l90年代开始探讨中医药与现代方法相结合对提l高肿瘤的近期及远期疗效的影响；l21世纪则开始探索中医药对靶向药物的增敏减毒作用。恶性肿瘤的治疗现状恶性肿瘤的治疗现状l目前认为，中医药能促进术后

3、康复，对放化疗或靶向药物有一定的增效减毒作用，能在一定程度上预防肿瘤转移与复发。l但是，目前中西医结合治疗肿瘤仍存在不少问题，如临床规范化不足、疗效标准化欠缺、疗效机制不明确及循证医学证据缺乏等。姑息治疗的理念变迁姑息治疗的理念变迁l姑息治疗机构从无到有，逐渐发展 。l相对于我国抗肿瘤治疗的临床研究，姑息医学于20世纪80年代后期才起步，从 1998年天津临终关怀研究中心成立，到 1994年中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会成立，推动了姑息医学的进步。姑息治疗的理念变迁姑息治疗的理念变迁l但就患者对姑息医疗的巨大需求而言，目前姑息医学的发展规模及研究投入，社会重视程度相对滞后，全国范围甚

4、至缺乏准确的正式注册的临终关怀机构的统计数据。姑息治疗的理念变迁姑息治疗的理念变迁l即使在发展较好的上海市，今年提供18家试点医院共180 张临终关怀床位，但对于每年约 3.6 万人死于肿瘤的患者数量能提供姑息治疗的比例仍处于较低水平，而香港癌症临终患者 45%获得了善终服务。抗肿瘤治疗手段应用于姑息治疗抗肿瘤治疗手段应用于姑息治疗l由于中国的姑息治疗机构较少，有很大比例的姑息治疗在肿瘤内科进行。l所以有些医生的治疗方法仍然局限在传统的手术“化疗”放疗等治疗手段。l如姑息性肿瘤切除术“大肠造瘘术等，姑息性化疗，姑息性放疗治疗骨转移所致疼痛及预防病理性骨折”缓解局部肿瘤压迫所致消化“呼吸”泌尿道

5、梗阻。姑息治疗概况姑息治疗概况l姑息治疗理念指导下技术手段应用逐渐成熟。l抗肿瘤治疗手段应用一定程度上缓解了晚期肿瘤患者的局部痛苦，但同时患者忍受随之而来的诸如放射性肺炎、食道炎等负面的治疗效应和经济负担。姑息治疗概况姑息治疗概况l患者通常遭受着疼痛、躯体活动限制、精神心理压力困扰，所以更需要专业医护人员的积极照顾，减轻躯体和心理痛苦，在科学的姑息理念指导下提供更多可选择的技术，最大程度改善患者生活质量并使患者有尊严的死亡。l姑息医学的发展有效地缓解了医患矛盾。姑息治疗概况姑息治疗概况l持续不断姑息治疗贯穿肿瘤治疗全过程。l 现代医疗服务是连续的过程，在肿瘤患者治疗过程得以充分体现。l姑息治疗

6、理念把恶性肿瘤治疗从单纯追求能够完全治愈肿瘤，扩展为缓解患者痛苦“改善生活质量，由单纯针对肿瘤病症到改善患肿瘤病人生活质量的升华，也是现代文明社会发展的体现。姑息治疗概况姑息治疗概况l中国越来越多肿瘤科医生认识到了姑息治疗不应只在恶性肿瘤晚期阶段应用，应贯穿于恶性肿瘤治疗全过程。l姑息治疗分为 3个阶段:早期主要治疗癌症症状及缓解根治性抗癌治疗的副作用，保持生活质量；l中期以姑息治疗为主，减轻痛苦，改善生活质量；l晚期为终末期患者提供临终关怀治疗及善终服务。姑息治疗概况姑息治疗概况l姑息治疗过程须平衡 3个关系。 l肿瘤科医生在诊疗早、中、晚不同阶段恶性肿瘤患者时，要涉及到抗肿瘤治疗和姑息治疗

7、的合理选择及两者的无缝隙衔接。姑息治疗概况姑息治疗概况l在治疗对象上，应该处理好肿瘤和患者全身状态之间的关系，即肿瘤和人的关系。l在治疗方法上，处理好抗肿瘤治疗与姑息治疗的关系，即疾病与症状的关系。l在治疗目的上，处理好延长生存期和维护生存质量的关系，即远期目标和近期目标的关系，尽可能避免出现以损害生存质量为代价，生存期并没有延长的结果。姑息治疗概况姑息治疗概况l微创技术在姑息治疗中的应用l近几年，内窥镜及介入微创技术的迅速发展，使原本需要承受传统术式巨大创伤或不具备手术适应症的患者能以较低风险进行治疗。l学者们对肿瘤姑息治疗中引入微创技术，或者对新技术的应用进行了研究。姑息治疗概况姑息治疗概

8、况l中医药在姑息治疗中的作用l中医治疗肿瘤非常重视改善症状及证候，即辨证施治，这与姑息治疗的目的一致。l辨证施治是把不同症状归纳成各种证候并加以治疗; l治疗效果的判定标准也是关注症状、证候的改善程度，尤其重视对患者情绪及睡眠的调整。姑息治疗概况姑息治疗概况l扶正祛邪是肿瘤姑息治疗的基本原则 扶正祛邪是中医治病的用药原则之一。l肿瘤是全身性疾病的一种局部体现，因此，既要针对肿瘤局部特征症状选用经实践证明有效的抗癌中药对症治疗，也必须从整体观念出发，采用扶正祛邪的方法。姑息治疗概况姑息治疗概况l扶正包括了扶正固本、调理脾胃、补益肝肾、补气养血、益气养阴等“补的方法，驱邪包括行气活血、化痰祛湿、软

9、坚散结、通经活络、清热解毒、抗瘤止痛等”攻“的方法。l更应视患者的体质或邪正盛衰情况，合理应用扶正和驱邪中药。姑息治疗概况姑息治疗概况l肿瘤初期: 病邪初起，可重用驱邪中药，以汤剂为主。l中期: 受病渐久，邪气较深，正气较弱，可攻补并重，以汤剂为主，贵重药以粉剂、冲剂冲服。l末期: 病魔经久，邪气侵凌，正气消残，以扶正为主，多用丸、片、胶囊、散剂，取其药力平和、持续之功。姑息治疗概况姑息治疗概况 中医药在恶性肿瘤姑息治疗中的作用可以概括为：l改善患者一般状况，包括躯体症状和精神症状等;l缓解癌性疼痛; 改善恶性胸腹水;l减轻化疗的副作用，如消化道反应“骨髓抑制等; l改善放疗副反应，如常见的头

10、晕、乏力等副作用，还包括消化功能失调、放射性肺炎、放射性肝炎、放射性肠炎等，以及放射性口腔”咽“鼻腔炎症改变; 缓解肿瘤发热。姑息治疗概况姑息治疗概况l非姑息病房临终关怀医疗的具体实践l临终关怀：是指对生存时间有限( 6个月或更少) 的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病的症状“延缓疾病发展的医疗照护。姑息治疗概况姑息治疗概况l临终关怀不追求猛烈的“可能给病人增添痛苦的或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良好的服务来控制病人的症状!由于临终关怀必然要涉及到各种症状的姑息治疗，所以在肿瘤领域它和姑息治疗往往是同义语。姑息治疗概况姑息治疗概况l给药途径多样化为姑息治疗顺利实施

11、提供保障 l在进行中西医结合治疗时，中药剂型的多样化( 如口服汤剂以外，口服的颗粒剂、片剂、胶囊，注射或腔内给药用针剂，外用敷剂，灌肠用汤剂等) 以及给药途径的多样化( 如口服“静脉注射”皮下持续注射、皮肤外敷、腔内给药、肛门给药、动脉给药) ，对提高疗效“缓解患者焦虑起到了积极的作用。姑息治疗概况姑息治疗概况l姑息治疗相对延长患者住院时间增加治疗费用 l姑息治疗在提升患者生活质量的同时，也相对延长了住院治疗时间，增加了治疗费用。l但是现行的医疗保险制度对临终患者并没有给予特殊的额度支持。姑息治疗概况姑息治疗概况lWHO从 20 世纪 80年代将姑息治疗列入解决癌症问题的四个重点工作之一。l近

12、 20年来我国姑息治疗观念的更新、专业技术人员的发展、姑息医疗机构的设立都取得了较大发展，在社会人口结构变化、科学技术发展、经济转型的背景下，尚存在大量亟待解决的问题。姑息治疗概况姑息治疗概况l完善医疗保险制度l中国老年人口正以年均约 3%的速度增长，到 2020年要达到 2.48 亿。l只有从制度上入手，才能在日益发展的医学技术手段，不断老年化的人群医疗保健费用之间取得平衡。姑息治疗概况姑息治疗概况l目前肿瘤患者的姑息治疗，在有限的医疗资源成本控制政策中未能得到很好的体现。l由于癌症姑息治疗费用往往超出医保给付的额度，导致一些医院不愿意接受临终前的患者，一些医院在姑息治疗过程中有消极倾向。姑

13、息治疗姑息治疗l所以医疗保险制度方面应积极制定姑息治疗基本药品目录，同时适当提高医保给付范围和额度，真正有利于有限公共医疗资源的合理应用和分配。姑息治疗姑息治疗l调整医疗资源配置 l新医改政策出台以后，国家加大了为保障全民基本医疗的投入力度，特别是新型农村合作医疗的实施，把占总人口 70%的农民纳入了医疗保障体系，为姑息治疗的发展提供了可能。姑息治疗姑息治疗l鉴于姑息治疗的内容、模式、目标均有别于其他治疗，故应推动姑息治疗医院“病房的设立，鼓励社区医疗中心及家庭病房共建模式，帮助减少需要姑息治疗患者占用专科床位、急诊床位，优化医疗服务环境，从而进一步建立高效率、低成本，令公众满意的医疗体系。姑

14、息治疗姑息治疗l健全姑息医疗模式 l从事姑息治疗的医护人员工作重点在于判断医疗干预至何时“何种程度，直至允许死亡的发生，考虑某种医疗干预是否有效，经济上大量消耗是否值得。l需要综合的专业技术素养和团队协作，加大对姑息医学的宣传力度，改变传统死亡认识，有利于获得社会认同和支持，加速推动姑息医学的发展和创新。姑息治疗姑息治疗l成立姑息医学专业学科或独立的姑息医学科，通过中心培训，扩大姑息医疗队伍，加强各基层社区全科医生培训，出台相应的规范指导，使姑息治疗行为规范化。姑息治疗姑息治疗l加大姑息医疗科研投入 姑息医学作为一门新兴的交叉学科，以晚期病人的病理生理“心理发展规律为主要研究对象。l在生命即将

15、结束这一特殊时段，开展临床研究工作进行比较困难。l中医中药在改善患者症状、医疗行为体现人文关怀方面有独特优势，但如何与现代科技相结合，形成适合国内实际情况的姑息医学发展的模式和研究方法，将是一项长期艰巨科研工作!姑息治疗姑息治疗l随着国家医疗保险制度不断改进、医疗设施及网络的不断完善，临床肿瘤医生能发挥西医学、中医学及中西医结合治疗在肿瘤姑息治疗中的优势，从而提高疗效，并根据循证医学的原则，建立科学的肿瘤姑息治疗体系，为晚期肿瘤患者及其家属提供专业的、连续的医疗照顾，是现代医疗服务的体现，最终，提高临终患者的生活质量、维护患者的人格尊严，这是十分有必要的。中西医结合治疗中西医结合治疗l正确理解

16、中西医结合l中医、西医是两个有着完全不同的背景理论、知识体系、用药治疗手段的医学学科,但其研究对象是一致的,即人类疾病,研究目的是相同的,即提高临床疗效。中西医结合治疗中西医结合治疗l就目前中西医结合的发展现状来看,中西医尚未达到理想化的真正的有机结合,尚未产生完善的中西医结合理论,很多临床医生认为采用中药加西药就是中西医结合了,从理论指导方面,中、西医依然是各行其道,互不兼顾,或许这充其量只能被成为中、西医配合或中、西医嵌合。中西医结合治疗中西医结合治疗l要实现真正的中西医结合就首先要正确理解中西医结合的真正内涵。l中西医结合不是简单的中医叠加西医,也不是单纯的中药、西药并用,而是一门不同于

17、前两者学科而集前两者优势于一身,在临床实践中实现有完善理论指导下二者高层次的有机融合的整体医学学科。中西医结合治疗中西医结合治疗l辨证论治是中医的核心理论,中医临床实践过程是通过望、闻、问、切收集人体输出的综合信息,对收集的临床信息分析提取其中病因病机,从而以病因病机为基础理论确定治法治则、指导遣方用药。l可以看出,传统医学诊疗疾病的过程是环环相扣,而又以提炼分析病因病机为核心。中西医结合治疗中西医结合治疗l在现代医疗环境下传统医学面临的诊疗对象已是在现代医学干预与治疗后的疾病对象,此时的传统医学临床实践过程中由此而获得临床信息已经完全不同于几千年前孕育传统中医理论的临床信息,面对如此全新的诊

18、疗对象,由此分析而得出疾病的病因病机也必然发生了变化。中西医结合治疗中西医结合治疗l因此,传统医学应该以发展的新中医思维从收集的临床信息中分析出新的病因病机,来制定新的理法方药。l而此时新的疾病病因病机变化与现代医学干预疾病后所产生的影响是密切相关的。中西医结合治疗中西医结合治疗l发展的新中医正是针对此时的现代医学干预后的病机变化对现代医学的临床效果中的不足和对患者机体整体影响的弥补与提升,最终在发挥中医特有疗效的同时使得现代医学临床效果得到最大发挥,并使其产生的毒副作用最小化。l在此肿瘤治疗的临床实践过程现代医学与发展的新中医形成了一种优势互补,相得益彰的合作关系。中西医结合治疗中西医结合治

19、疗l中、西医治疗肿瘤的各自定位l目前医疗体系中,西医学有着强大的疗效优势,至今尚未有如何证据证明单用中药可以治愈肿瘤,中医药必须与手术、放疗、化疗等现代医学手段将结合,因此中医药在肿瘤防治的临床实践中是作为现代医学的补充医学或者说是替代医学,但是其具体定位与评价应结合肿瘤的不同治疗阶段,而发挥其不同的临床作用。中西医结合治疗中西医结合治疗l中医药防治恶性肿瘤的切入点l既往中医药临床研究的重点多集中在减少现代医学治疗手段产生的毒副作用和某些相关的抗肿瘤药物研发等方面,虽取得一定成绩,但尚未达到临床对中医药的预期疗效目标。中西医结合治疗中西医结合治疗l长期的临床实践证实,相对于现代医学的治疗手段,

20、中医药治疗肿瘤的优势不在于直接抑制肿瘤的生长,而是通过对机体气、血、阴、阳水平调节而达到对机体发挥整体综合调节作用,从而达到人体内环境的动态平衡。正如内经所云“正气存内,邪不可干”。中西医结合治疗中西医结合治疗l现代医学对肿瘤患者在随访期以观察为主,而l针对该阶段的高复发率缺少有效的治疗有段,这也正是现代医学治疗过程中存在的“盲区”;放、化疗的毒副作用、晚期患者出现的并发症的治疗效果欠佳,这又是现代医学肿瘤治疗的两个“弱点”。中西医结合治疗中西医结合治疗l中医药防治肿瘤的切人点和侧重点应是在以现代医学为主流医学的背景下,对肿瘤治疗以手术、放化疗、靶向治疗等现代治疗手段为主体的诊疗环境中,形成有

21、效弥补现代医学的“盲区”与“弱点”。中西医结合治疗中西医结合治疗l又有与现代医学紧密相关的治疗理念,即对肿瘤患者术后、放、化疗等主体治疗后并依据病期及不同治疗阶段,给予辨证和辨病治疗,巩固主体治疗疗效、维持带瘤生存患者的病情稳定期,最终达到预防肿瘤转移、复发,提高生活质量,延长肿瘤患者生存期。中西医结合治疗中西医结合治疗l中医药治疗恶性肿瘤的规范化l中医药防治恶性肿瘤的临床疗效已逐渐受到各专家学者的普遍认可,但是作为几千年来中国的传统医学一直处于经验医学模式,临床实践中尚未形成统一的、标准的治疗规范,特别是缺乏依据循证医学的随机大样本观察资料为依据的、依从性强的临床中医用药指引。中西医结合治疗中西医结合治疗l如果想达到国际普遍认可,则需要建立有效的、合理的、规范的、有指导意义的临床指引,正如西医NCCN临床实践指南那样国际公认的、系统的、成熟的中医治疗策略。中西医结合治疗中西医结合治疗l中医治疗的关键在于辨证论治,辨证即辨中医证候,明确各种肿瘤在不同阶段的中医证候分布规律,建立特种肿瘤疾病下的证候分类标准或规范,并基于以上不同的证候病机以确定治则治法,用之于中医临床诊疗全过程,进而方以法立,随证加减,由此就抓住了中医规范化治疗的关键环节中西医结合治疗中西医结合治疗l循证医学在中医临床研究中的应用l20世纪90