源头预防糖尿病肾病

1、糖适平糖适平 * * * 医师医师 年年 月月 日日 糖适平糖适平肾脏基本知识肾脏的结构肾脏的结构肾脏的功能肾脏的功能糖适平糖适平肾脏的结构n外形外形: : 两个、蚕豆状、两个、蚕豆状、拳头大小拳头大小n位置位置：腹膜后脊柱两侧腹膜后脊柱两侧n结构：结构： 肾皮质肾皮质 肾髓质肾髓质 肾盂肾盂 输尿管输尿管 肾动脉肾动脉 肾静脉肾静脉糖适平糖适平肾脏的功能n通过排泄尿液，清除通过排泄尿液，清除( (蛋蛋白质白质) )代谢废物和进入人代谢废物和进入人体的有害物质体的有害物质n调节体内水，电解质和调节体内水，电解质和酸碱平衡酸碱平衡n具有内分泌功能，产生具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、和

2、分解某些激素（肾素、促红素、维生素促红素、维生素D3D3等）等）一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！糖适平糖适平慢性肾脏疾病n 肾脏的生理功能丧失肾脏的生理功能丧失n 无法清除代谢废物无法清除代谢废物n 无法调节体内的水和盐分无法调节体内的水和盐分n 无法产生和分解某些激素无法产生和分解某些激素n 由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丢失功能已丢失50%以上以上n 如果肾单位如果肾单位(肾小球肾小球)破坏，则肾功能一般不破坏，则肾功能一般不 再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转再能恢复

3、；而且会进行性恶化，不可逆转糖适平糖适平l 消化系统消化系统: : 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡l 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常l 心血管系统：心肌损害，高血压心血管系统：心肌损害，高血压+ +水潴留水潴留 心衰心衰l 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状l 皮肤：皮肤：无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着l 骨骼系统：肾性骨病骨骼系统：肾性骨病l 其它其它: :水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡慢性肾脏疾病的临床表现慢性

4、肾脏疾病的临床表现糖适平糖适平分期分期GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2) )1 1期期正常正常9090肾的健康部分仍能完成清除肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的垃圾的”工作，工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度医生需细致检查才能测定肾的损害程度2 2期期轻度下降轻度下降60-8960-893 3期期中度下降中度下降30-5930-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害4 4期期GFRGFR严重下降严重下降15-2915-29肾功能丢失达到

5、肾功能丢失达到8090%8090%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等恶心呕吐、失眠等5 5期期GFR15GFR140mmHg， 肾功能将以每年6的速度下降n 膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的 负担，导致尿中白蛋白排出增加n 其他因素：吸烟者，高脂血症糖适平糖适平n蛋白尿n水肿n高血压n肾功能衰竭糖适平糖适平二二. .糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的流行病学情况糖适平糖适平中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志2002 200

6、2 年年12 12 月第月第1 1 卷第卷第3 3 期期163-165163-165（一般统计：（一般统计：1 1 型糖尿病患者肾病的发生率为型糖尿病患者肾病的发生率为30 %30 %40 % ,2 40 % ,2 型糖尿病为型糖尿病为20 %20 %60 %60 %）糖尿病患者肾病患病率和发病率糖尿病患者肾病患病率和发病率糖尿病肾病的患病率和发病率糖尿病肾病的患病率和发病率随糖尿病病程延长随糖尿病病程延长DNDN患病率增高患病率增高微量白蛋白尿患病率（微量白蛋白尿患病率（% %）10-2010-2015-2515-25蛋白尿发病率（蛋白尿发病率（%/%/年）年）0.5-30.5-31-21-

7、2蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（% %）15-2015-2010-2510-25累计蛋白尿患病率累计蛋白尿患病率诊断后病程诊断后病程3 3年（年（% %）- -3 35 5年（年（% %）3 3- -1010年（年（% %）5.25.26 61515年（年（% %）8.68.610102020年（年（% %）282828282525年（年（% %）46465656项目项目1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病糖适平糖适平微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAUMAU）组别组别例数例数例数例数患病率患病率(%)(%)糖耐量正常糖耐量正常(NGT)(NGT)1332745.6单纯空腹血糖受损单纯空腹

8、血糖受损(I-IFG)(I-IFG)186105.8单纯糖耐量低减单纯糖耐量低减(I-IGT)(I-IGT)4705011.711.7糖耐量低减合并空腹血糖受损糖耐量低减合并空腹血糖受损(IGT/IFG)(IGT/IFG)2363113.113.1诊断诊断2 2型糖尿病型糖尿病(T2DM)(T2DM)71013420.720.7陆菊明,潘长玉等.中华内科杂志2004 年3 月第43 卷第3 期肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现糖适平糖适平DN患病率随糖尿病病程延长增加患病率随糖尿病病程延长增加1.陆美琪，朱林，陈家伟，等. 江苏省徐州市5000 例煤矿职工糖尿病患

9、病率及患病因素调查. 江苏临床医学杂志，1999，3 (1)；89-912.Kidney Int 63:225232, 2003病程病程5 5年内年内 病程病程5-105-10年年 病程病程11-1911-19病程病程20 20 年者年者诊断初期诊断初期糖尿病诊断糖尿病诊断1010年后年后英国英国2 2型糖尿病患者微白蛋白尿患病率型糖尿病患者微白蛋白尿患病率2 2中国中国2 2型糖尿病糖尿病肾病患病率型糖尿病糖尿病肾病患病率1 1糖适平糖适平中老年糖尿病患者是中老年糖尿病患者是DN的高危人群的高危人群随着年龄增长，人体肾脏功能进行性下降随着年龄增长，人体肾脏功能进行性下降n 4040岁以后，肾

10、血流量每岁以后，肾血流量每1010年下降年下降10%10%n 9090岁老人的肾血流量仅为年轻人的岁老人的肾血流量仅为年轻人的50%50%n 外表健康的外表健康的8080岁老人，岁老人，30%30%的肾小球已发生了硬化或玻的肾小球已发生了硬化或玻璃样变璃样变我国社会的老龄化，使我国社会的老龄化，使DNDN的高危患病的高危患病人群显著增加人群显著增加糖适平糖适平糖尿病是导致终末期肾病的主要原因糖尿病是导致终末期肾病的主要原因糖尿病糖尿病患者数（千）患者数（千）每百万人口中患病率每百万人口中患病率 多囊肾多囊肾肾小球肾炎肾小球肾炎高血压高血压604 Renal Data System, USRDS

11、 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States终末期肾病终末期肾病（ end-stage renal disease ,ESRD)糖适平糖适平糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的预防糖适平糖适平糖尿病肾病的糖尿病肾病的“三级预防三级预防” 一级预防：一级预防： 人群：人群：是对整个人群进行的非选择性预防是对整个人群进行的非选择性预防 目的：目的：防止从正常白蛋白尿阶段进展到微量白蛋白尿阶段防止从正常白蛋白尿阶段进展到微量白蛋白尿阶段 要点：要点：主要是改变环境因素和生活方式，将导致糖尿病肾病

12、发生主要是改变环境因素和生活方式，将导致糖尿病肾病发生的各种因素降至最低；糖尿病肾病的发生与热量摄入过多、营养的各种因素降至最低；糖尿病肾病的发生与热量摄入过多、营养过剩、肥胖、缺少运动等因素有密切关系，因此在日常生活中应过剩、肥胖、缺少运动等因素有密切关系，因此在日常生活中应注意减少热量摄入，养成注意减少热量摄入，养成三低一高三低一高（低盐、低糖、低脂、高纤（低盐、低糖、低脂、高纤维）的饮食习惯，多食新鲜蔬菜和水果，米面不要吃得太精，多维）的饮食习惯，多食新鲜蔬菜和水果，米面不要吃得太精，多吃点五谷杂粮，此外每天要进行吃点五谷杂粮，此外每天要进行适度的体育锻炼适度的体育锻炼糖适平糖适平糖尿病

13、肾病的糖尿病肾病的“二级预防二级预防”二级预防：二级预防：n 人群：人群：2型糖尿病肾病的高危人群（主要包括有糖尿病肾病家族史、型糖尿病肾病的高危人群（主要包括有糖尿病肾病家族史、高血压、高血脂症、高血压、高血脂症、40岁以上肥胖及妊娠糖尿病肾病等）岁以上肥胖及妊娠糖尿病肾病等）n 目的：目的：防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段n 要点：定期检测血糖要点：定期检测血糖，以早期发现阴性的，以早期发现阴性的2型糖尿病肾病（即只有血型糖尿病肾病（即只有血糖升高而患者无明显症状）及糖耐量减退，做到糖升高而患者无明显症状）及糖耐量减退，做到早发现、早治疗早发

14、现、早治疗。糖。糖耐量减退又称为耐量减退又称为糖尿病肾病前期糖尿病肾病前期，是指血糖高于正常，但尚未达到，是指血糖高于正常，但尚未达到糖尿病肾病的诊断标准，这部分患者经过饮食或药物治疗有可能转为糖尿病肾病的诊断标准，这部分患者经过饮食或药物治疗有可能转为正常，如果不加控制有可能发展为糖尿病肾病正常，如果不加控制有可能发展为糖尿病肾病糖适平糖适平糖尿病肾病的糖尿病肾病的“三级预防三级预防”三级预防：三级预防：n 人群：人群：已经确诊的糖尿病肾病患者已经确诊的糖尿病肾病患者n 目的：目的：临床肾病阶段到肾功能衰竭阶段的治疗临床肾病阶段到肾功能衰竭阶段的治疗n 要点：要点：糖尿病肾病如果长期得不到良

15、好控制，还能引起心、脑、肾、糖尿病肾病如果长期得不到良好控制，还能引起心、脑、肾、神经、眼睛等重要器官的并发症，甚至导致残疾或者死亡。通过神经、眼睛等重要器官的并发症，甚至导致残疾或者死亡。通过饮食饮食治疗、运动治疗、药物治疗、心理治疗、糖尿病肾病教育治疗、运动治疗、药物治疗、心理治疗、糖尿病肾病教育等各种手段等各种手段，力求达到，力求达到预防或者延缓糖尿病肾病的并发症（主要是慢性并发症）预防或者延缓糖尿病肾病的并发症（主要是慢性并发症）的发生与发展，以最大限度地减轻糖尿病肾病患者的痛苦，提高患者的发生与发展，以最大限度地减轻糖尿病肾病患者的痛苦，提高患者的生活质量的生活质量糖适平糖适平一般建

16、议：一般建议：为减少糖尿病肾病发生危险和进展为减少糖尿病肾病发生危险和进展 将血糖控制在最佳水平将血糖控制在最佳水平 将血压控制在最佳水平将血压控制在最佳水平筛查建议：筛查建议： UAEUAE监测监测: : 2 2型糖尿病型糖尿病: : 从诊断糖尿病开始每年监测从诊断糖尿病开始每年监测 1 1型糖尿病型糖尿病: : 从诊断糖尿病从诊断糖尿病5 5年后开始，每年监测年后开始，每年监测 血肌酐监测：血肌酐监测： 所有成人糖尿病患者，不论所有成人糖尿病患者，不论UAE UAE 水平，至少每年一次水平，至少每年一次Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S612

17、009ADA糖尿病指南糖尿病肾病建议糖尿病指南糖尿病肾病建议糖适平糖适平中国中国2010糖尿病指南糖尿病肾病筛查糖尿病指南糖尿病肾病筛查每年都应做肾脏病变的筛检。每年都应做肾脏病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果一场，则应在只需

18、单次尿标本即可检测。如结果一场，则应在3个月内重复检测以明个月内重复检测以明确诊断。确诊断。应每年检测血清肌酐浓度，并计算应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。查。糖适平糖适平 尿微量白蛋白：尿微量白蛋白： 出现在出现在1 1型糖尿病患者型糖尿病患者DN DN 发生的最早期发生的最早期 是是2 2型糖尿病患者型糖尿病患者DN DN 发展的重要标记物发展的重要标记物 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 早期糖尿病肾病最敏感的标志，也是目前诊断早期早期糖尿病肾病最敏感的标志，也是目前诊

19、断早期DN DN 的非的非侵袭性方法中的侵袭性方法中的“黄金标准黄金标准”Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61早期发现糖尿病肾病早期发现糖尿病肾病尿微量白蛋白监测尿微量白蛋白监测糖适平糖适平糖尿病肾病发生的危险因素糖尿病肾病发生的危险因素Diabetes Care 28:176188, 2005是易患人群中影响是易患人群中影响DNDN发生和发展的主发生和发展的主要的可调控因素要的可调控因素持续高血糖持续高血糖高血压高血压肾小球高滤过率肾小球高滤过率血脂异常血脂异常蛋白尿水平蛋白尿水平饮食因素：蛋白和脂肪的含量饮食因素：蛋白和脂肪的含量糖适平糖适

20、平控制高血糖控制高血糖减少糖尿病肾病发生减少糖尿病肾病发生1.Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ResearchGroup.NEngl J Med 342:381389, 20002. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 317:703713, 19983.2007中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南4. Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61

21、 2002007 7年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南3 3: :HA1C 6.5%HA1C 6.5%空腹血糖空腹血糖 4.4-6.1 mmol/L4.4-6.1 mmol/L非空腹血糖非空腹血糖 4.4-8.0 mmol/L 4.4-8.0 mmol/L 20092009年年ADAADA糖尿病防治指南糖尿病防治指南4 4： HA1C7 % HA1C7 % 空腹血糖空腹血糖3.97.2 mmol/l3.97.2 mmol/l 餐后血糖餐后血糖10.0%10.0% mmol/l mmol/lDCCTDCCT研究：强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低研究：强化胰岛素治疗在初级

22、预防中可使微量白蛋白尿发生率降低34%34%UKPDSUKPDS研究：严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低研究：严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%33%2 2积极控制高积极控制高血糖血糖是预防糖尿病肾病的前题。对已发生糖尿病肾病者用糖适平是预防糖尿病肾病的前题。对已发生糖尿病肾病者用糖适平控制控制血糖血糖较为理想。病情严重者应用较为理想。病情严重者应用胰岛素胰岛素控制血糖，初发患者应避免使用控制血糖，初发患者应避免使用高肾排率的药物高肾排率的药物血糖控制目标血糖控制目标糖适平糖适平100%5%50%6070%6575%氯磺丙脲氯磺丙脲格列吡嗪格列吡嗪格列齐特格列齐特格列本格列本

23、脲脲格列喹酮格列喹酮糖适平糖适平肾功能不全肾功能不全2 2型糖尿病患者首选型糖尿病患者首选糖适平糖适平 95%95%经肝脏代谢经肝脏代谢代谢产物无活性代谢产物无活性对肝脏不造成损伤对肝脏不造成损伤代谢产物仅有代谢产物仅有5%5%经肾脏排泄经肾脏排泄2型糖尿病患者应避免使用高肾排率的药物型糖尿病患者应避免使用高肾排率的药物 二甲双胍：二甲双胍：90%90% 格列酮类：格列酮类：64%64%瑞格列奈：瑞格列奈：8%8% 那格列奈：那格列奈：83%83% 格列美脲：格列美脲：60%60%糖适平糖适平暂无肾功能指标恶化证据患者：暂无肾功能指标恶化证据患者：格列喹酮可从源头预防对肾脏的过早损伤格列喹酮可

24、从源头预防对肾脏的过早损伤早期肾功能不全患者：早期肾功能不全患者：格列喹酮可有效降低尿白蛋白水平，早期改善肾功格列喹酮可有效降低尿白蛋白水平，早期改善肾功能，延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展能，延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展。正常人与肾损伤的糖尿病患者。正常人与肾损伤的糖尿病患者对格列喹酮的排泄无差异对格列喹酮的排泄无差异, ,在肾小球滤过率在肾小球滤过率30ml/minGFR30ml/min应用糖适平不增加低血糖危险性，应用糖适平不增加低血糖危险性，GFRGFR60ml/min60ml/min时只有糖适平是唯一能用的口服磺脲类降糖药时只有糖适平是唯一能用的口服磺脲类降糖药糖尿病肾病患者：糖

25、尿病肾病患者：格列喹酮大部分经粪便排泄，而不像其它磺酰脲类药物格列喹酮大部分经粪便排泄，而不像其它磺酰脲类药物主要经肾排泄，因此不会在肾功能受损的患者体内蓄积，更不影响患者肾主要经肾排泄，因此不会在肾功能受损的患者体内蓄积，更不影响患者肾脏正常的代谢功能；脏正常的代谢功能；糖适平治疗后血中糖适平治疗后血中NONO水平增加，提示糖适平对减少糖水平增加，提示糖适平对减少糖基化终末产物及抑制多元醇代谢可能有作用基化终末产物及抑制多元醇代谢可能有作用糖适平：糖适平：尤其适用于糖尿病肾病尤其适用于糖尿病肾病到到期期糖适平肾排率最低，可源头预防对肾脏的过早损伤糖适平肾排率最低，可源头预防对肾脏的过早损伤中

26、国糖尿病杂志中国糖尿病杂志20012001年第年第9 9卷第五期卷第五期Limmer J. er al. Diab. Limmer J. er al. Diab. Croat. 20-Suppl. 1 Zagreb. January 1992Croat. 20-Suppl. 1 Zagreb. January 1992糖适平糖适平高血压是糖尿病肾病的重要危险因素高血压是糖尿病肾病的重要危险因素 高血压会引起肾脏损害，后者反过来又加重了高血压高血压会引起肾脏损害，后者反过来又加重了高血压 糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍倍 在显性糖尿病肾病

27、患者中，合并高血压者高达在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85% 在接受透析与肾移植的病人中在接受透析与肾移植的病人中42%42%的病例系糖尿病所致，在的病例系糖尿病所致，在这些患者中，超过这些患者中，超过90%90%的病例合并有高血压的病例合并有高血压糖适平糖适平糖尿病肾病高血压控制新目标糖尿病肾病高血压控制新目标130/80mmHg 多项随机临床试验对多项随机临床试验对JNC-VI目标进行了评估目标进行了评估1997年，年，JNC-VI公布血压控制目标：公布血压控制目标：130/85mmHg基于临床研究新目标认为基于临床研究新目标认为:130/80mmHg的血压控制的血压控制 目标目

28、标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的 发生危险发生危险目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过超过3年年) 的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病肾病的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病肾病 提出了新的血压控制目标提出了新的血压控制目标糖适平糖适平UKPDSUKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，与强化血糖控制相比，P0

29、.05 病例数病例数N1428Tight Glucose Control强化血糖控制强化血糖控制Tight BP Control严格血压控制严格血压控制中风中风任何糖尿病终点任何糖尿病终点糖尿病死亡糖尿病死亡 微血管并发症微血管并发症糖适平糖适平控制高血压-严格防治糖尿病肾病n 糖尿病患者不论什么原因引起的高血压都应认真控制糖尿病患者不论什么原因引起的高血压都应认真控制n 可使用钙离子桔抗剂，如：心痛定，络活喜等；血管转换可使用钙离子桔抗剂，如：心痛定，络活喜等；血管转换酶抑制剂，如：依那普利（悦宁定），福辛普利钠片（蒙酶抑制剂，如：依那普利（悦宁定），福辛普利钠片（蒙诺），培哚普利（雅诗达）

30、，卡托普利（开博通）等。浮诺），培哚普利（雅诗达），卡托普利（开博通）等。浮肿者可用吲达帕胺（钠催离）肿者可用吲达帕胺（钠催离）糖适平糖适平降压治疗原则降压治疗原则 n首选首选ACEI和或和或ARB配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐清除率配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐清除率25ml/min(血肌酐血肌酐3mg/dl)时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高ACEI及及ARB的的降压疗效，但必须注意勿导致脱水降压疗效，但必须注意勿导致脱水nACEI和或和或ARB可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使血压达标，则应再配伍下列降压药物：钙通道

31、阻滞剂（血压达标，则应再配伍下列降压药物：钙通道阻滞剂（CCB），包括），包括双氢吡啶类或非双氢吡啶类双氢吡啶类或非双氢吡啶类CCB；如仍效差，心率快者加；如仍效差，心率快者加受体阻断受体阻断剂或剂或及及受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类CCB为双氢吡啶类为双氢吡啶类CCB；如降压还不满意，最后加；如降压还不满意，最后加受体阻断剂受体阻断剂 糖适平糖适平慢性肾脏疾病的血压控制指南慢性肾脏疾病的血压控制指南慢性肾脏疾病的血压目标值慢性肾脏疾病的血压目标值 130/(80130/(8085)mmHg85)mmHg伴有蛋白尿时伴有蛋白尿时( 1g/d)( 1g/d)

32、的血压目标值的血压目标值 125/75mmHg(125/75mmHg(平均动脉压平均动脉压92mmHg)92mmHg)推荐的药物推荐的药物应用利尿剂使血容量至正常应用利尿剂使血容量至正常 对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病可单独应用血可单独应用血 管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂, ,上述两种药上述两种药 物也可与利尿剂合用物也可与利尿剂合用 对其他病因的慢性肾脏疾病对其他病因的慢性肾脏疾病, ,也可选用钙通道阻滞剂、也可选用钙通道阻滞剂、受体受体 阻滞剂和阻滞剂和受体阻滞剂受体阻滞剂糖适平糖适平新的

33、欧洲高血压治疗指南新的欧洲高血压治疗指南 -伴糖尿病及肾病的治疗伴糖尿病及肾病的治疗n 严格控制血压（严格控制血压（1g/24h者血压要降得更低者血压要降得更低n 尿蛋白尽可能降到正常尿蛋白尽可能降到正常n ARB 或者或者 ACEI 可减少尿蛋白可减少尿蛋白n 常需两种降压药：常需两种降压药：ARB或或ACEI + 利尿剂利尿剂 或或 CCBn 联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等n T1DM 用用ACEI，T2DM用用ARB有肾保护作用有肾保护作用n 轻度高血压单药可控制的首选轻度高血压单药可控制的首选RAAS阻断剂阻断剂n 微量白蛋白尿者是用微量白蛋白

34、尿者是用RAAS治疗的指证，即使血压正常治疗的指证，即使血压正常糖适平糖适平 ACEIACEI在糖尿病患者使用的优点在糖尿病患者使用的优点n 减少减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展n 增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢n 阻止肾内阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学动脉压，改善肾血流动力学n ACEI抑制抑制AT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-，PDGF（与肾病有关）（与肾病

35、有关）n 抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少荷丢失，减低膜通透性，减少UAEn 不影响性功能和自主神经功能不影响性功能和自主神经功能糖适平糖适平预防和治疗尿路感染预防和治疗尿路感染n 糖尿病患者对感染的抵抗力减退，易合并肯盂糖尿病患者对感染的抵抗力减退，易合并肯盂肾炎肾炎，加重肾，加重肾脏损害。糖尿病合并肾盂脏损害。糖尿病合并肾盂肾炎肾炎时临床表现可不典型，无严重时临床表现可不典型，无严重尿频尿频、尿急、尿急、尿痛尿痛，无发热，仅有轻度排尿不适感和，无发热，仅有轻度排尿不适感和腰痛腰痛。可进行尿细菌培养进行诊断，并用抗生素治疗可进行尿细菌培养进行诊断，并用抗生素治疗 n 尽量避免肾毒尽量避免肾毒性性药物及碘造影剂。药物及碘造影剂。有些药物对肾脏有损害，有些药物对肾脏有损害，应尽量避免使用，如：庆大霉素。碘造影剂也可加重原有的应尽量避免使用，如：庆大霉