淋巴管肌瘤病诊断与治疗指导

1、淋巴管肌瘤病（淋巴管肌瘤病（LAM）诊断和治疗指南诊断和治疗指南中南大学湘雅二医院呼吸科中南大学湘雅二医院呼吸科 彭红彭红流行病学流行病学LAM是一种罕见的疾病，它可以散发或与遗传病结节性硬化症（TSC）有关。成年女性散发的LAM发病率大约1/400,000；成年女性TSC患者LAM的发病率大约是30-40%。男性和儿童TSC患者中几乎没有LAM的报道。 临床表现临床表现逐渐加重的呼吸困难和复发性气胸、乳糜胸和偶尔咯血。淋巴管平滑肌瘤（肺外淋巴结肿大和中轴淋巴管囊性肿块）可导致腹腔和盆腔淋巴管阻塞。有的患者出现肾血管肌脂瘤、脑膜瘤发病率升高。诊断标准诊断标准诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋

2、巴结或淋巴管平滑肌瘤）和/或结合病史与胸部HRCT。确诊确诊LAM特征性的或与疾病相符的肺HRCT表现，且肺活检符合LAM病理标准； 或特征性肺HRCT表现及与疾病相符的临床病史；或者与疾病相符的HRCT表现，且具备下面任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受LAM累及；确诊或拟诊的TSC。 拟诊拟诊LAM 1）特征性HRCT表现及与疾病相符的临床病史；或 2）与疾病相符的HRCT表现，且具备以下任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液。 疑诊疑诊LAM特征性的或与疾病相符的HRCT表现。注：与LAM相符的临床表现包括气胸【尤其多发和（或）双侧气胸】和（或）符合L

3、AM的肺功能表现（ FEV1和DLCO 下降）。病理诊断标准病理诊断标准LAM的两种特征性损害：囊性病变；由不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞（LAM细胞）增殖形成的多发结节。病理诊断推荐病理诊断推荐 疑诊LAM（或其它弥漫性实质性肺疾病）的病理标本应该由对LAM有经验的病理医师检查。 当病变由大小不一的囊性病变为主、多发的不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞组成时，考虑LAM。 应该进行-平滑肌动蛋白和HMB45免疫组化染色，尤其当病变的形态特点不能肯定为LAM时。雌激素和孕激素受体检查可能对诊断有帮助。 影像诊断标准影像诊断标准HRCT是包括LAM在内的弥漫性实质性肺疾病的诊断、评估、随

4、访的推荐影像学检查方法。肺部囊性病变是LAM病变的主要特征。其外形、大小、轮廓变化很大，多数直径在25mm，偶尔可达到30mm。囊通常是圆形，均匀分布在全肺，肺实质正常。大多数囊壁厚度2 mm。 影像诊断推荐影像诊断推荐1）疑诊LAM患者应该应用薄层、高分辨率重建算法进行肺部HRCT扫描。 2）可能需要通过连续扫描（图片以1mm层厚和1cm间隔）或低剂量多排螺旋CT来获得图像。 LAM在危险人群中的筛查（一）在危险人群中的筛查（一）评估目的建议明显自发性气胸女性患者是否需要行CT ？首发气胸患者不常规检查。复发者检查胸部CT是合适的，第三次（和更多）次发生的患者更推荐此项检查，尤其对于不吸烟的

5、女性和气胸发生前有症状（如呼吸困难）的患者。 TSC的女性患者是否需要行HRCT筛查LAM ？1）女性TSC患者应该在18岁时行HRCT；如果正常，30-40岁时再查。2）如果呼吸系统症状持续进展，则应该重复HRCT检查。 3）对于存在不能用其它疾病解释的呼吸系统症状的女性TSC患者，应该行胸部HRCT检查。评估目的建议患有TSC的男性患者是否需要行HRCT筛查LAM?1）有TSC和其它不能解释的呼吸系统症状的男性患者应该根据症 状 进 行 检 查 ， 这 可 能 包 括HRCT筛查。2）没有呼吸系统症状的男性T SC 患者不需 要 行HRCT筛查LAM。是否需要在散发血管肌脂瘤女性中筛查LA

6、M？1）单侧肾血管肌脂瘤患者，没有TSC临床特征或没有肺部症状，可以行HRCT筛查LAM。2）双侧肾血管肌脂瘤患者，需要筛查TSC。如是TSC，应该进一步筛查LAM。LAM在危险人群中的筛查（二）在危险人群中的筛查（二）LAM患者的评估（一）患者的评估（一）项目意义和建议腹部影像学（CT或MRI）检查血管肌脂瘤、淋巴管平滑肌瘤或淋巴结肿大情况头颅MRI了解有无脑膜瘤。黄体酮会促进脑膜瘤生长，使用前应检查。对出现相应神经系统症状时也应检查LAM患者的评估（二）患者的评估（二）项目意义和建议TSC检查散发的LAM患者也应接受TSC检查肺功能用于初始评估到定期复查，根据病情轻重间隔3-12个月不等L

7、AM患者的评估（三）患者的评估（三）项目意义和建议动脉血气分析用于氧疗初始评估及肺移植前的评估心肺运动功能可能比普通肺功能检查提供更多信息心脏彩超适应于重症患者，了解有无肺动脉高压腹部腹部LAM的影像学检查推荐的影像学检查推荐 1）所有LAM患者或疑诊LAM患者应该在诊断或检查时完成腹部盆腔CT检查，以确认有无血管肌脂瘤和其它腹部病变。 2）应该在静脉注射非离子增强剂之前和之后，进行连续3 mm层厚的腹部扫描。 3）由于目前没有淋巴管平滑肌瘤的确切治疗方法，在病程中无症状患者不需要筛查淋巴管平滑肌瘤。 4）有腹部症状的患者应该通过CT扫描评估有无淋巴结肿大或淋巴管平滑肌瘤。 肾血管肌脂瘤的肾血

8、管肌脂瘤的CT表现表现肺功能检查肺功能检查FEV1和DLCO与LAM的CT和组织学异常相关，并随疾病进展动态改变。和FEV1相比，更多的患者出现DLCO异常，因此DLCO可能是更敏感的早期病变指标。推荐：推荐：1）LAM（包括TSC-LAM ）患者初始评估应该进行肺通气功能、支气管扩张试验和弥散功能检查。2）应该检查FEV1和DLCO以便评估疾病进展和对治疗的反应。3）在疾病进展患者，应该每3-6个月重复一次肺功能检查；在稳定患者，每6-12个月重复一次。动脉血气分析推荐动脉血气分析推荐 1）初始LAM患者评估需要检查动脉血气分析，以获得基线资料，再有就是用于严重患者评估包括肺移植会诊之前。2

9、）严重患者应该进行动脉血气分析，以评价氧疗的指征。心肺运动试验和分钟步行试验心肺运动试验和分钟步行试验 LAM患者运动能力和最大氧摄取（VO2max）减弱。6分钟步行试验（6MWT）可能有助于评价LAM患者的运动能力。 推荐：推荐：1）有症状的患者心肺运动试验可能比普通肺功能检查提供额外的信息。2）6MWT也许能用来评价有症状患者的残疾、疾病进展和对治疗的反应。 医疗建议医疗建议一般建议和干预 ：与其他肺部疾病相同，鼓励LAM患者保持正常体重，并避免吸烟。给气胸患者的建议 ：必须警告所有患者，LAM会增加气胸的风险，并告之在有气胸症状时的急诊处理。 妊娠的建议和处理妊娠的建议和处理 ：妊娠可能

10、增加LAM患者气胸、乳糜胸的风险，尤其对于那些没有妊娠但是发生过气胸或乳糜胸及基础肺功能差的患者，风险更高；同时妊娠也可能增加血管肌脂瘤出血的危险。 结节性硬化症患者，应该在妊娠前进行遗传学咨询；LAM患者在妊娠过程中，应接受熟悉LAM病的呼吸科和产科医生的监测；不鼓励重症LAM患者妊娠，但应该个体化。避免雌激素，包括口服避孕药和激素替代治疗 外源性雌激素至少在一部分患者会加速肺LAM的进展，所以LAM女性应该避免含雌激素的治疗，包括口服避孕药和激素替代治疗。患者乘飞机旅行信息患者乘飞机旅行信息 不应该劝阻轻症患者乘飞机旅行，但应告知，如果有新的呼吸系统症状，在进行评估前不应该乘飞机；对于那些

11、较严重的患者，应该评估其飞行时对氧气的需要，以预防低氧，如有新的呼吸系统症状，在评估前不应该飞行。对于未治愈的气胸患者或近1月有气胸史的患者，不应该乘飞机。 肺康复治疗：肺康复治疗：尽管目前没有专门的研究来证实LAM患者肺康复治疗效果，但认为对于呼吸困难而受限的LAM患者，可给予肺康复治疗。流感和肺炎球菌疫苗流感和肺炎球菌疫苗 ：尽管在LAM患者中预防性疫苗的效果没有被证实，但根据COPD类推，它可能有益于肺功能受损的LAM患者。故目前建议提供流感和肺炎疫苗给LAM患者。评估和治疗骨质疏松评估和治疗骨质疏松 LAM患者，尤其是在绝经后，应接受定期的骨密度评估；伴有骨质疏松的LAM患者，应向其他

12、骨质疏松的患者一样接受治疗；对于存在严重肺部疾病和骨质疏松的LAM患者，因该早期积极治疗。除了药物治疗，还应鼓励承重运动和力量锻炼。 药物治疗药物治疗吸入支气管扩张剂吸入支气管扩张剂 ：应该在气流受限的患者中试用吸入支气管扩张剂，如有疗效，可以继续使用。黄体酮黄体酮 ： LAM患者不应该常规使用口服或肌肉注射的黄体酮。在肺功能或症状迅速恶化的患者中可考虑试用肌肉注射的黄体酮。假如使用黄体酮，应考虑连用12个月，同时每3个月进行临床和肺功能评价。如果使用黄体酮一年后肺功能和临床症状仍以相同速度恶化，则应该停药。其它抗雌激素：其它抗雌激素： 不应该在LAM患者中使用除黄体酮以外的激素。雷帕霉素靶蛋

13、白激酶(mTOR)抑制剂抑制剂 ：两项前瞻性开放临床试验显示mTOR抑制剂西罗莫司（即雷帕霉素）可减少血管肌脂瘤体积，但对肺功能的影响不清楚，同时它们的使用会出现副作用。mTOR抑制剂可能是将来LAM患者的治疗选择，还需要进一步研究。 推荐：推荐：除临床试验外，西罗莫司不应常规处方给肺部受 累的LAM患者。应尽量鼓励LAM患者参加临床试验。mTOR抑制剂不应该作为肾血管肌脂瘤的一线治疗。在有经验的医疗中心，对于有症状的血管肌脂瘤或LAM相关肿块，如果不适合栓塞或保守手术，可个体化考虑西罗莫司。在目前科学证据不确定但治疗可能获益的背景下，对于肺功能或临床症状迅速恶化患者，经过有经验的医疗中心慎重

14、评估风险和获益比之后，可个体化考虑使用西罗莫司。一旦使用西罗莫司，应该每三个月监测耐受性和肺功能。一旦患者准备行肺移植，应停用。并发症和合并症并发症和合并症 气胸处理气胸处理 ：在大多数患者中，气胸发生导致住院时间显著延长，而且经常复发。保守治疗与经胸引管或手术的胸膜固定术相比会有更高的复发率。在既往有胸腔手术或胸膜固定术的患者中，肺移植可能会增加技术难度和风险或围手术期出血。 推荐：推荐：LAM气胸最好由呼吸内科和胸外科医师共同处理。首次气胸时可考虑化学胸膜固定术。对于初始治疗包括胸膜固定术无应答的患者，应根据临床情况和当地医生的经验选择合适的外科处理。复发气胸患者应该根据临床情况和当地医生

15、的经验选择合适的外科处理。当考虑肺移植时，有胸膜固定术或胸膜切除术病史的患者应该转诊到有LAM肺移植经验的中心，预测可能的胸膜并发症。有胸膜固定术或胸膜切除术病史LAM患者不应该被认为是肺移植的禁忌证。然而，应告知患者会增加手术时胸膜出血危险。乳糜胸的管理乳糜胸的管理 ：LAM患者发生乳糜胸时可以几乎没症状或有严重呼吸困难。LAM乳糜胸的处理措施应该考虑到胸腔积液的量、对患者的影响、并发症和当地医生情况。有时可使用无脂饮食（伴或不伴口服中链甘油三酯补充）或完全无脂肠外营养，以减少乳糜胸的生成量。少量胸腔积液时，观察或胸腔穿刺可能有效。 推荐：推荐：1）可给予乳糜胸患者无脂饮食，同时补充中链甘油三酯。2）对有症状的乳糜胸患者的治疗，干预措施应该根据临床评估（包括胸腔积液的量、复发情况、呼吸状况和将来肺移植与否）综合考虑。血管肌脂瘤的治疗和随访血管肌脂瘤的治疗和随访 ：患者出现肾血管肌脂瘤出血应该急诊处理。栓塞术是肾血管肌脂瘤出血的首选治疗。根据当地医生经验情况也可选择保肾手术。栓塞术是肾血管肌脂瘤择期治疗的首选治疗。当不除外恶性肿瘤时，可考虑保留肾单位的手术。也需