社会保障学第09章_医疗社会保障

1、社会保障学第09章2/63本章教学要求n学习目标：学习目标：n知悉医疗社会保障体系的构成和作用知悉医疗社会保障体系的构成和作用n理解并区分医疗保险的给付与支付，掌握医疗保险理解并区分医疗保险的给付与支付，掌握医疗保险支付方式支付方式n熟悉我国城镇职工医疗保险制度基本内容熟悉我国城镇职工医疗保险制度基本内容n关键概念：关键概念：n医疗保险医疗保险 支付支付 给付给付3/63第九章 医疗社会保障第一节第一节 医疗社会保障概述医疗社会保障概述第二节第二节 医疗保险基本内容医疗保险基本内容第三节第三节 我国医疗保险制度我国医疗保险制度4/63一、医疗社会保障体系n医疗社会保障：医疗社会保障：n国家和社

2、会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以帮助其恢复健康的一种社会保障制度。帮助其恢复健康的一种社会保障制度。n多层次医疗社会保障体系：多层次医疗社会保障体系：医疗医疗社会社会保障保障体系体系医疗保险医疗保险医疗救助医疗救助医疗补助医疗补助社会医疗保险社会医疗保险商业医疗保险商业医疗保险基本医疗保险基本医疗保险补充医疗保险补充医疗保险5/63二、社会医疗保险n社会医疗保险：社会医疗保险：n国家通过立法形式确定的，当法定范围内的社会成员患病时为其国家通过立法形式确定的，当法定范围内的社会成员患病时为其提供医疗服务和费用补偿的社会保险项目。

3、提供医疗服务和费用补偿的社会保险项目。n概念理解：概念理解：n医疗保险的作用在于避免社会成员患病后无法获得基本的医疗服医疗保险的作用在于避免社会成员患病后无法获得基本的医疗服务，达到恢复健康的目的。务，达到恢复健康的目的。n医疗保险通过提供技术性强的医疗服务和患病后的医疗费用补偿医疗保险通过提供技术性强的医疗服务和患病后的医疗费用补偿实现保障功能。实现保障功能。n患病期间的间接经济损失一般不包括在医疗保险范畴内。患病期间的间接经济损失一般不包括在医疗保险范畴内。n健康保险涵盖直接与间接经济损失、包括疾病预防、卫生保健及健康保险涵盖直接与间接经济损失、包括疾病预防、卫生保健及其宣传教育，是医疗保

4、险的发展方向。其宣传教育，是医疗保险的发展方向。6/63二、社会医疗保险n社会保险的共同点：社会保险的共同点：n强制性强制性n互济性互济性n储备性储备性n补偿性补偿性n医疗保险的特点医疗保险的特点n普遍性普遍性n复杂性复杂性n短期性短期性n经常性经常性n社会医疗保险的特点：社会医疗保险的特点：7/63二、社会医疗保险政府政府个人个人企业企业社保机构社保机构药店药店医院医院医生医生雇佣者雇佣者 被雇者被雇者决策者决策者遵循者遵循者被管理者被管理者管理者管理者医疗服务的供给者医疗服务的供给者医者医者患者患者卖者卖者买者买者服务者服务者消费者消费者需求者需求者n社会医疗保险的当事人：社会医疗保险的当

5、事人：8/63二、社会医疗保险n社会医疗保险的意义社会医疗保险的意义n个人个人n身体健康是劳动力正常运转的前提和保证身体健康是劳动力正常运转的前提和保证n身体健康是幸福生活的重要因素身体健康是幸福生活的重要因素n企业企业n员工是企业的人力资本，意味着因病误工损失的减少员工是企业的人力资本，意味着因病误工损失的减少n不仅能保证企业的正常经营，还能够获得更高的劳动生产率不仅能保证企业的正常经营，还能够获得更高的劳动生产率n国家国家n劳动力素质提高，有利于经济增长劳动力素质提高，有利于经济增长n国民体质是国家强盛的体现之一国民体质是国家强盛的体现之一9/63本章案例：n白血病妈妈：梦想才开始，我不想

6、死白血病妈妈：梦想才开始，我不想死n东方早报，东方早报，2010年年9月月7日日n白血病妈妈获慈善救助金白血病妈妈获慈善救助金1万元万元n东方早报，东方早报，2010年年9月月12日日10/63本章案例：n白血病妈妈获慈善救助金白血病妈妈获慈善救助金1万元万元n东方早报，东方早报，2010年年9月月12日日n上海市慈善基金会松江分会和九亭慈善工作站的几位工作人员上海市慈善基金会松江分会和九亭慈善工作站的几位工作人员来到陈锐在九亭镇的家中，向其捐赠了共计来到陈锐在九亭镇的家中，向其捐赠了共计1万元慈善救助金万元慈善救助金 n由于陈锐生病前并没有在松江工作，慈善救助的属地条件并不由于陈锐生病前并没

7、有在松江工作，慈善救助的属地条件并不满足，但是基金会仍然决定破例帮助危难中的陈锐，与九亭慈满足，但是基金会仍然决定破例帮助危难中的陈锐，与九亭慈善工作站各拿出善工作站各拿出5000元。元。 n报道登出的第二天，就有一位先生给他打电话，要求对方提供报道登出的第二天，就有一位先生给他打电话，要求对方提供银行的账号。银行的账号。“他给我农行的账户上打了他给我农行的账户上打了2000多元，我都忘多元，我都忘了问他叫什么，真的很感动。了问他叫什么，真的很感动。”n2012年六部委联合发布 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，首次提出大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%，且按医疗费用高低分段制定

8、支付比例；2013年进一步扩容，农村医疗保障重点向大病转移，尿毒症、肺癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%，困难农民还将额外得到15%的民政医疗救助基金。11/63查阅资料n 我国大病医疗保险政策我国大病医疗保险政策n城乡居民大病医保政策城乡居民大病医保政策n各地大病医保的相关政策（北京、上海、广东、天各地大病医保的相关政策（北京、上海、广东、天津、重庆、江苏、浙江等地区）津、重庆、江苏、浙江等地区）12/6313/63三、社会医疗保险发展历程n现代医疗保险的雏形：早期的自愿性互助医疗救济现代医疗保险的雏形：早期的自愿性互助医疗救济n现

9、代医疗保险的确立：现代医疗保险的确立：1883，德国，德国，疾病社会保险疾病社会保险法法n随后不断扩展随后不断扩展n欧洲：奥地利（欧洲：奥地利（1887）、挪威（）、挪威（1902）、英国（）、英国（1910）、）、法国（法国（1921）n亚洲：日本（亚洲：日本（1922），），健康保险法案健康保险法案；1938，国民国民健康保险法健康保险法n国际组织：国际组织：n国际劳工组织国际劳工组织1944年通过年通过医疗服务建议医疗服务建议，提出社会医疗，提出社会医疗保险的基本原则保险的基本原则14/63四、国外医疗保障主要模式n（一）全民医保模式（一）全民医保模式（NHS）n含义：含义：n又称国家医

10、保模式，或全民健康保险，是由政府直接举办又称国家医保模式，或全民健康保险，是由政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗预防保医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗预防保健服务的模式。健服务的模式。n资金运作：资金运作：n政府税收筹集，通过预算拨款给有关部门或直接拨款给公政府税收筹集，通过预算拨款给有关部门或直接拨款给公立医疗机构立医疗机构n实施国家：实施国家：n英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大15/63四、国外医疗保障主要模式n（一）全民医保模式（一）全民医保模式n特点：特点：n医疗服务具有国家垄断性医疗服务具有国家垄断性n本国

11、居民不需要取得保险资格，具有全民性本国居民不需要取得保险资格，具有全民性n免费或低收费，体现福利性免费或低收费，体现福利性n不足：不足：n医疗机构缺乏活力医疗机构缺乏活力n卫生资料配置效率低下卫生资料配置效率低下n政府财政负担重政府财政负担重16/63四、国外医疗保障主要模式n（二）私营医疗模式（二）私营医疗模式n含义：含义：n又称商业医保模式，是按照市场法则由私营机构自由经又称商业医保模式，是按照市场法则由私营机构自由经营为主的医保模式。营为主的医保模式。n资金运作：资金运作：n资金主要来源于投保人及其雇主自愿购买的保费，政府资金主要来源于投保人及其雇主自愿购买的保费，政府财政不负责补贴；财

12、政不负责补贴；n缴费一般较高，公平性较差；缴费一般较高，公平性较差；n实施国家：实施国家：n美国，美国政府为美国，美国政府为67岁以上老人和残疾人提供岁以上老人和残疾人提供“医疗照医疗照顾顾”，为低收入家庭提供，为低收入家庭提供“医疗救助医疗救助”。17/63第九章 医疗社会保障第一节第一节 医疗社会保障概述医疗社会保障概述第二节第二节 医疗保险基本内容医疗保险基本内容第三节第三节 我国医疗保险制度我国医疗保险制度第四节第四节 我国医疗救助制度我国医疗救助制度18/63医疗保险的给付n医疗保险的给付：医疗保险的给付：n含义：含义：n指被保险人患病后，按照规定的条件和待遇标准，从医疗机构获指被保

13、险人患病后，按照规定的条件和待遇标准，从医疗机构获得相应的医疗服务，并从社保机构处获得医疗费用补偿。得相应的医疗服务，并从社保机构处获得医疗费用补偿。n给付的内容：给付的内容：n医疗服务医疗服务n医疗费用医疗费用n给付的对象：给付的对象：n个人个人/被保险人被保险人/患者患者n给付的主体：给付的主体：n医疗机构、社保机构医疗机构、社保机构个人个人社保机构社保机构报销医疗报销医疗费用费用医疗机构医疗机构提供医提供医疗服务疗服务医疗费用医疗费用19/63医疗保险的支付n医疗保险的支付：医疗保险的支付：n含义：含义：n指社保机构代替被保险人，向为其提供医疗服务的医疗机指社保机构代替被保险人，向为其提

14、供医疗服务的医疗机构支付医疗费用，是一种第三方付费行为。构支付医疗费用，是一种第三方付费行为。n支付的内容：支付的内容：n医疗费用医疗费用n支付的对象：支付的对象：n医疗机构医疗机构n支付的主体：支付的主体：n社保机构社保机构个人个人社保机构社保机构支付医疗费用支付医疗费用医疗机构医疗机构提供医提供医疗服务疗服务缴纳缴纳保费保费20/63医疗保险的给付条件n被保险人获得医疗服务给付的资格被保险人获得医疗服务给付的资格n比如上海比如上海2008.9推出的独生子女保险推出的独生子女保险n履行必要的手续履行必要的手续n如办理社保卡如办理社保卡n遵守相关规章制度遵守相关规章制度n如定点医疗机构、定点零

15、售药店如定点医疗机构、定点零售药店21/63医疗保险的给付项目n哪些医疗服务（含药品）应该纳入哪些医疗服务（含药品）应该纳入医保的给付项目？医保的给付项目？n涵盖项目：涵盖项目：n治疗性医疗服务治疗性医疗服务n辅助性医疗服务辅助性医疗服务n基本药物基本药物n不保项目：不保项目：n为达到个人安逸的医疗服务为达到个人安逸的医疗服务n美容性质的医疗服务美容性质的医疗服务n特殊需求的医疗服务特殊需求的医疗服务n滋补药品滋补药品22/63看护费看护费急救车费急救车费高级床位费高级床位费营养费营养费恢复费恢复费回“六大隐忧”医保不保的治疗项目直接直接治疗费治疗费23/63医保给付项目的发展趋势n提供更全面

16、的医疗待遇提供更全面的医疗待遇o从单纯的治疗疾病向预防保健发展从单纯的治疗疾病向预防保健发展n加强基本医疗保险项目加强基本医疗保险项目o由于卫生资源有限，以此保证每个人患病时都能由于卫生资源有限，以此保证每个人患病时都能获得基本的医疗保险项目获得基本的医疗保险项目n限制医保药物范围限制医保药物范围o非处方药不是给付项目非处方药不是给付项目o拟定基本药物目录拟定基本药物目录24/63个人自付医疗费用n目的目的n防止滥用医疗资源防止滥用医疗资源n控制过度需求造成的医疗费用快速增长控制过度需求造成的医疗费用快速增长n含义含义n对患者就医产生的全部医疗费用，由患者本人承担其中的一部对患者就医产生的全部

17、医疗费用，由患者本人承担其中的一部分，其余由社保机构通过医疗保险基金支出。分，其余由社保机构通过医疗保险基金支出。n实施方式实施方式n起付线起付线n封顶线封顶线n自付率自付率25/63医疗保险支付方式1.按服务项目付费按服务项目付费6.工资制工资制7.相对价值标准制相对价值标准制后付制后付制预付制预付制对医院的支付对医院的支付对医生的支付对医生的支付支付支付方式方式2.人头预算制人头预算制4.定额预算制定额预算制3.总额预算制总额预算制5.病种预算制病种预算制26/631.按服务项目付费n含义：含义：n医疗机构定期向保险机构提交医疗服务记录，保险机构据此医疗机构定期向保险机构提交医疗服务记录，

18、保险机构据此向医疗机构支付费用向医疗机构支付费用n医疗服务的项目：诊断、治疗、化验、药品、麻醉、护理等医疗服务的项目：诊断、治疗、化验、药品、麻醉、护理等n是最传统也是最广泛的一种支付方式是最传统也是最广泛的一种支付方式 ，美、法、日都，美、法、日都采用这种方式，我国大部分地区采取这种方式。采用这种方式，我国大部分地区采取这种方式。n优点：优点：n操作方便、适用范围广操作方便、适用范围广n缺点：缺点：n医院有过度服务的动机、控制医疗费用的成本高医院有过度服务的动机、控制医疗费用的成本高27/632.人头预算制n含义：含义：n医疗机构与保险机构协商被保险人数，保险机构根据被保险医疗机构与保险机构

19、协商被保险人数，保险机构根据被保险人数的多少定期向医疗机构支付一笔固定的费用。人数的多少定期向医疗机构支付一笔固定的费用。n英国、丹麦、荷兰等国最早采用，泰国是比较典型的英国、丹麦、荷兰等国最早采用，泰国是比较典型的国家，我国也有不少省市采用按人头付费国家，我国也有不少省市采用按人头付费n优点：优点：n鼓励医院以更少的费用为更多的人提供医疗服务鼓励医院以更少的费用为更多的人提供医疗服务n鼓励医疗资源流向预防服务鼓励医疗资源流向预防服务n缺点：缺点：n医院有减少服务节省费用的动机医院有减少服务节省费用的动机28/633. 总额预算制n含义：含义：n医疗机构与保险机构协商确定年度预算总额，保险机构

20、据此医疗机构与保险机构协商确定年度预算总额，保险机构据此向医疗机构支付费用，医院要向所有被保险人提供合同规定向医疗机构支付费用，医院要向所有被保险人提供合同规定的服务。的服务。n年度预算的考虑因素：医院的规模与设施、服务的数量和质年度预算的考虑因素：医院的规模与设施、服务的数量和质量、被保险地区的人口密度和人口结构、通货膨胀等量、被保险地区的人口密度和人口结构、通货膨胀等n德国主要采用，我国部分地区也在积极试点和推行总德国主要采用，我国部分地区也在积极试点和推行总额预算制。如山东青岛，额预算制。如山东青岛，2009年上海也开始启动，年上海也开始启动，2011年推广到全市三级医院。年推广到全市三

21、级医院。n优点：优点：n保险机构能较好的控制医疗费用保险机构能较好的控制医疗费用n缺点：缺点：n医院有紧缩服务的动机医院有紧缩服务的动机29/634. 诊断相关组（Diagnosis related groups,DRGs）n含义：含义：nDRGs付费是一种较先进的医院质量和效率控制模式，最早由付费是一种较先进的医院质量和效率控制模式，最早由美国耶鲁大学卫生研究中心于美国耶鲁大学卫生研究中心于1976年提出。目前已有年提出。目前已有10多个多个国家引进并参照国家引进并参照DRGs模式建立适合本国病例的组合系统，主模式建立适合本国病例的组合系统，主要以欧美国家为主。在我国，相关研究始于要以欧美国

22、家为主。在我国，相关研究始于20世纪世纪80年代末，年代末，目前没、，北京已建立了相关的系统，目前没、，北京已建立了相关的系统，2011年已有相关医院年已有相关医院进行可试点进行可试点n优点：优点：n能有效控制医疗费用及不合理上涨，防止医院推诿重症患者，能有效控制医疗费用及不合理上涨，防止医院推诿重症患者，提高诊疗的规范化，提高诊疗的规范化，n缺点：缺点：n建立完善的诊疗规范难度大，管理费用高，不利于创新的发建立完善的诊疗规范难度大，管理费用高，不利于创新的发展展30/635. 病种预算制n含义：含义：n医疗机构与保险机构协商确定病种分类，保险机构根据病人医疗机构与保险机构协商确定病种分类，保

23、险机构根据病人所患病种的不同按照相应标准向医疗机构支付固定费用。所患病种的不同按照相应标准向医疗机构支付固定费用。n1996年，牡丹江市开始试点，年，牡丹江市开始试点，2004年，国家出台年，国家出台关于开关于开展按病种收费管理试点工作的通知展按病种收费管理试点工作的通知，选择了天津、山东、，选择了天津、山东、河南等地进行试点。河南等地进行试点。2011年年4月开始全国范围内按病种付费月开始全国范围内按病种付费的推广。的推广。n优点：优点：n鼓励医院降低成本，医院收取的费用往往低于同一病种按项鼓励医院降低成本，医院收取的费用往往低于同一病种按项目收取的费用。目收取的费用。n缺点：缺点：n医院有

24、升级患病种类、诱导病人住院或手术的动机医院有升级患病种类、诱导病人住院或手术的动机n制定标准的过程复杂、管理成本高制定标准的过程复杂、管理成本高31/636. 工资制n含义：含义：n社保机构根据医护人员提供的服务向他们发放工资。社保机构根据医护人员提供的服务向他们发放工资。n特点：特点：n医生的收入来源稳定，与服务量多少没有关系医生的收入来源稳定，与服务量多少没有关系n缺点：缺点：n难以调动医生提高服务质量的积极性难以调动医生提高服务质量的积极性32/63政策动态n人力资源和社会保障部人力资源和社会保障部 2011年年6月下发月下发关于进一步关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见推进医疗保险

25、付费方式改革的意见 n探索总额预付办法探索总额预付办法n门诊医疗费用的支付，要探索实行以按人头付费为主的付费方门诊医疗费用的支付，要探索实行以按人头付费为主的付费方式式n住院及门诊大病医疗费用的支付，要探索实行以住院及门诊大病医疗费用的支付，要探索实行以按病种付费按病种付费为为主的付费方式。主的付费方式。n北京北京2011年年8月将试点试行按病种分组付费月将试点试行按病种分组付费n新方式可以激励医院合理利用医疗资源，为患者提供必需和适新方式可以激励医院合理利用医疗资源，为患者提供必需和适宜的医疗服务，控制医疗服务不规范行为。宜的医疗服务，控制医疗服务不规范行为。n但个别医院会采取诱导患者住院、

26、分次治疗或减少必要服务的但个别医院会采取诱导患者住院、分次治疗或减少必要服务的方式赚取不当盈利，同时造成医疗服务质量的下降。方式赚取不当盈利，同时造成医疗服务质量的下降。n讨论讨论n我国适合哪种付费方式？为什么？我国适合哪种付费方式？为什么？33/6334/63第九章 医疗社会保障第一节第一节 医疗社会保障概述医疗社会保障概述第二节第二节 医疗保险基本内容医疗保险基本内容第三节第三节 我国医疗保险制度我国医疗保险制度第四节第四节 我国医疗救助制度我国医疗救助制度35/63 第三节 我国医疗保险制度1 我国城镇医疗保险制度我国城镇医疗保险制度2 农村合作医疗保险制度农村合作医疗保险制度36/63

27、我国城镇医保改革进程1.传统医疗保传统医疗保险险 50年代初期年代初期公费医疗公费医疗劳保医疗劳保医疗计划经济体制计划经济体制 市场经济体制市场经济体制个人付费个人付费大病统筹大病统筹低水平广覆盖低水平广覆盖统帐结合统帐结合2.医保改革试点医保改革试点80年代初期年代初期3.基本医疗保险基本医疗保险90年代后期年代后期37/631.传统医保n（一）公费医疗（一）公费医疗n始建时间：始建时间：1952年年n实施依据：实施依据：n关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示国家工作人员实行公费医疗预防的指示n保险

28、对象：保险对象：n国家机关，各党派人民团体及事业单位的工作人员；国家机关，各党派人民团体及事业单位的工作人员；n离退休人员；离退休人员；n各高等院校的在校学生；各高等院校的在校学生；n在乡的二等功及以上革命伤残军人。在乡的二等功及以上革命伤残军人。38/631.传统医保n（一）公费医疗（一）公费医疗n资金来源：资金来源：n由各级人民政府财政预算拨款，职工本人不交纳保险费。由各级人民政府财政预算拨款，职工本人不交纳保险费。n每年由各级政府部门根据医疗需要和财政可能核定公费医疗经费预每年由各级政府部门根据医疗需要和财政可能核定公费医疗经费预算定额，拨给同级医疗管理机构管理使用。算定额，拨给同级医疗

29、管理机构管理使用。n管理机构：管理机构：n全国的管理由卫生部下设的公费医疗管理事务中心负责，各省区直全国的管理由卫生部下设的公费医疗管理事务中心负责，各省区直辖市、各地、县均设公费医疗管理委员会办公室负责管理。辖市、各地、县均设公费医疗管理委员会办公室负责管理。n保险内容：保险内容：n除劳保医疗的企业职工家属还可享受半费医疗外，基本与劳保医疗除劳保医疗的企业职工家属还可享受半费医疗外，基本与劳保医疗相同相同39/631.传统医保n（二）劳保医疗（二）劳保医疗n始建时间：始建时间：1951年年n实施依据：实施依据：n中华人民共和国劳动保险条例中华人民共和国劳动保险条例n保险对象：保险对象：n国有

30、企业在职职工及离退休职工；国有企业在职职工及离退休职工；n城镇集体所有制企业职工及离退休职工；城镇集体所有制企业职工及离退休职工；n国有企业职工供养的直系亲属。国有企业职工供养的直系亲属。40/631.传统医保n（二）劳保医疗（二）劳保医疗n资金来源：资金来源：n由企业福利基金支付，企业按工资总额的由企业福利基金支付，企业按工资总额的14%提取提取n职工不交纳保险费职工不交纳保险费n管理机构：管理机构：n由各企业自行管理由各企业自行管理n企业设有医院或诊所的，职工在本企业医院诊所就诊企业设有医院或诊所的，职工在本企业医院诊所就诊n没有医院的就近与国家办的医院签订医疗合同没有医院的就近与国家办的

31、医院签订医疗合同41/631.传统医保n评价：评价：n是一种福利型职工医疗保险制度是一种福利型职工医疗保险制度n利：利：n计划体制下的传统医疗保险制度曾经起到了积极作用计划体制下的传统医疗保险制度曾经起到了积极作用n有利于保护、恢复和增进劳动者的身体健康有利于保护、恢复和增进劳动者的身体健康n促进经济和社会的发展促进经济和社会的发展n弊：弊：n医疗保险覆盖面窄医疗保险覆盖面窄n医疗资源分布不合理、公平性差医疗资源分布不合理、公平性差n“单位保险单位保险”导致医疗保险功能严重削弱导致医疗保险功能严重削弱 n缺乏合理有效的医患制约机制，医疗资源的严重浪费缺乏合理有效的医患制约机制，医疗资源的严重浪

32、费42/632.医保改革试点n医保改革试点内容：医保改革试点内容：n1985年以前，主要针对需方，探索医疗费用与个人年以前，主要针对需方，探索医疗费用与个人利益挂钩。利益挂钩。n1985-1992年，重点转向对医院进行控制，加强对年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。医疗服务供方的约束。n1992-1994年，实行大病医疗费用的社会统筹年，实行大病医疗费用的社会统筹n1994-1998年，年，“两江试点两江试点”n社会统筹与个人帐户相结合社会统筹与个人帐户相结合n由用人单位和职工共同缴纳；由用人单位和职工共同缴纳；n建立对职工个人医疗费用的制约机制建立对职工个人医疗费用的制约机

33、制43/633.基本医疗保险n时间：时间：1998年年12月月n文件：文件： 关于建立关于建立城镇职工城镇职工基本医疗保险制度的决定基本医疗保险制度的决定n基本框架：基本框架：n低水平、广覆盖低水平、广覆盖n新的筹资机制，保费由单位和个人共同负担新的筹资机制，保费由单位和个人共同负担n完善社会统筹和个人账户相结合的制度完善社会统筹和个人账户相结合的制度n合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理n加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平n特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险

34、制度衔接44/63基本原则：基本原则：低水平、广覆盖低水平、广覆盖双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合基本医疗保险的水平要和中国目基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应前的生产力发展水平相适应筹资水平要根据筹资水平要根据财政和企业实际财政和企业实际承受能力确定承受能力确定覆盖所有用人单位和职工覆盖所有用人单位和职工基本医疗保险费用由单位和基本医疗保险费用由单位和 个人共同合理负担个人共同合理负担 统筹基金：统筹基金： 个人账户：个人账户：3.基本医疗保险45/63基基本本医医疗疗保保险险的的覆覆盖盖范范围围城镇企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业私营

35、企业3.基本医疗保险46/63双方负担：由双方负担：由和和共同缴纳共同缴纳用人单位用人单位缴费比例缴费比例职工个人职工个人缴费比例缴费比例职工工资职工工资总额的总额的6%左右左右本人工资收入本人工资收入的的2%左右左右统筹基金统筹基金个人账户个人账户70 70 % %30 %30 %100 %100 %3.基本医疗保险47/633.基本医疗保险在住院期间和门诊特定项目发生的统在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用疗费用在住院期间和门诊特定项目发生的起在住院期间和门诊特

36、定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目基本医疗保险帐户支付项目个人帐户个人帐户统筹帐户统筹帐户在定点医疗机构门诊或持外配处方到在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；定点零售药店购药的费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；48/63 统筹帐户统筹帐户 起付标准最高支付限额支付比例按上年度当地职工社会平均工资的10%，并根据医疗机构级别分档确定一般为上年度当地职工社会平均工资的4倍一般按医院等级设置统筹帐户和个人帐户的支付比例3.基本医疗保险49医疗费用的报销n社会

37、保险法社会保险法第三十条第三十条 下列医疗费用不纳下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：入基本医疗保险基金支付范围：n应当从工伤保险基金中支付的；应当从工伤保险基金中支付的；n应当由第三人负担的；应当由第三人负担的；n应当由公共卫生负担的；应当由公共卫生负担的；n在境外就医的。在境外就医的。n 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。有权向第三人追偿。50费用分担政策n两定

38、点两定点n定点医院、定点药店（处方外配药品购买）；定点医院、定点药店（处方外配药品购买）；n三目录三目录n药品、诊疗项目和服务设施目录；药品、诊疗项目和服务设施目录；n起付线起付线n社会统筹基金开始分担的医疗费用的金额起点，为统筹地员工年平社会统筹基金开始分担的医疗费用的金额起点，为统筹地员工年平均工资的均工资的10%左右；左右；n共付制共付制n社会统筹基金分担医疗费用时，要求个人分担一定比例；社会统筹基金分担医疗费用时，要求个人分担一定比例；n封顶线封顶线n社会统筹最高支付限额，原则上控制在统筹地员工年平均工资的社会统筹最高支付限额，原则上控制在统筹地员工年平均工资的4倍倍左右（左右（中共中

39、央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见中中提到要把医疗保险的封顶线逐步提高到提到要把医疗保险的封顶线逐步提高到6倍）。倍）。51地方医疗保险方案的主要内容大部分地区制定和实行了大部分地区制定和实行了“板块式板块式”医疗保险方医疗保险方案，即分离门诊和住院：案，即分离门诊和住院：n门诊付费：由个人账户支付，个人账户余额用门诊付费：由个人账户支付，个人账户余额用尽，由个人支付。特殊规定的病种例外，如门尽，由个人支付。特殊规定的病种例外，如门诊肾透析费用可以进入社会统筹报销。诊肾透析费用可以进入社会统筹报销。n住院付费：起付线以上的住院费用按共付制由住

40、院付费：起付线以上的住院费用按共付制由社会统筹基金与个人按照一定比例分担。社会统筹基金与个人按照一定比例分担。n封顶线以上付费：超过封顶线以上的医疗费用封顶线以上付费：超过封顶线以上的医疗费用可由补充医疗保险计划予以补充。可由补充医疗保险计划予以补充。* 课件案例均根据某地方政策设计。课件案例均根据某地方政策设计。52医疗费用社会统筹报销公式n医疗费用社会统筹报销额（两定点，三目录，医疗费用社会统筹报销额（两定点，三目录，起付线以上）起付线以上）（80%90%） 不超过封顶不超过封顶线的住院费用。线的住院费用。n通常，社区医院治疗费用报销通常，社区医院治疗费用报销90 三级甲等医院治疗费用报销

41、三级甲等医院治疗费用报销80。n通常通常,社会统筹基金仅报销住院费用，地方方社会统筹基金仅报销住院费用，地方方案按照案按照“一事一议一事一议”的原则规定部分门诊慢性的原则规定部分门诊慢性病进入社会统筹支付范围。病进入社会统筹支付范围。53医保费用分担结构图 超额部分个人分担10-20% 住院统筹报销80-90%两定点三目录内的费用统筹基金部分分担个人账户支付；统筹基金分担某些特殊门诊费用封顶线 起付线 54例题 张先生的医疗费用报销n张先生做心脏搭桥手术和术后病症治疗。目录张先生做心脏搭桥手术和术后病症治疗。目录内总费用为内总费用为19万元，目录外费用万元，目录外费用1.5万元，总万元，总共共

42、20.5万元。根据统筹地万元。根据统筹地“板块式板块式”医疗保险医疗保险改革方案，张先生的住院费用和手术费用可以改革方案，张先生的住院费用和手术费用可以进入社会统筹报销（假设不考虑起付线）。假进入社会统筹报销（假设不考虑起付线）。假设社会平均工资为设社会平均工资为3,000元元/月，统筹报销比月，统筹报销比例为例为80%，最高支付限额为统筹地员工年社，最高支付限额为统筹地员工年社平工资的平工资的4倍。倍。n请计算张先生医疗保险费用分担情况？请计算张先生医疗保险费用分担情况？55案例解析n张先生目录内总费用为张先生目录内总费用为19万元，统筹地最高支万元，统筹地最高支付限额为付限额为3,0001

43、24144,000元元 n统筹报销：统筹报销：1980%=15.2万元万元 （政策提示：此案基于目录内费用按比例进行（政策提示：此案基于目录内费用按比例进行分摊，已超过封顶线分摊，已超过封顶线14.4万元的部分由个人承万元的部分由个人承担）担） n个人自付：个人自付：20.5-14.4=6.1万元万元n报销比例：报销比例：14.4 20.5=70.2%n自付比例：自付比例：6.120.5=29.8%56例题 李女士的医疗费用报销n李女士今年李女士今年73岁，因脑供血不足住院治疗岁，因脑供血不足住院治疗13天。目录内总费用为天。目录内总费用为11,423.85元，目录外费元，目录外费用用259.

44、60元，总共元，总共11,683.45元。根据统筹元。根据统筹地地“板块式板块式”医疗保险改革方案，李女士的住医疗保险改革方案，李女士的住院费用可以进入社会统筹报销。假设统筹地的院费用可以进入社会统筹报销。假设统筹地的起付线为起付线为1,300元，最高支付限额为元，最高支付限额为70,000元，统筹报销比例为元，统筹报销比例为91% （针对退休人员）。（针对退休人员）。 n请计算李女士医疗保险费用分担情况？请计算李女士医疗保险费用分担情况？57案例解析n李女士目录内总费用为李女士目录内总费用为11,423.85元元n统筹报销：统筹报销： （ 11,423.85-1,300）91% =9,212

45、.70元元n个人自付：个人自付： 11,683.45-9,212.70=2,470.75元元n报销比例：报销比例： 9,212.7011,683.45=78.85%n自付比例：自付比例： 2,470.7511,683.45=21.15%58/63新型农村合作医疗制度n2002年年10月，月， 关于进一步加强农村卫生工作的决定关于进一步加强农村卫生工作的决定n目标：目标：n到到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度，使农民人人都能享受到初级卫生保健。作医疗制度，使农民人人都能享受到初级卫生保健。n什么是新型农村合作医疗制度？什么是新型农

46、村合作医疗制度？n由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以筹资，以大病统筹大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。为主的农民医疗互助共济制度。59/63新型农村合作医疗制度n主要特点：主要特点：n强化政府责任，加大政府支持力度，明确了筹资政策和筹资强化政府责任，加大政府支持力度，明确了筹资政策和筹资渠道。渠道。n提高管理层次，各级政府建立领导管理机构、经办机构和监提高管理层次，各级政府建立领导管理机构、经办机构和监督机构，管理经费由地方政府承担，纳入同级财政预算。督机构，管理经费由地方政府承担，纳入同级财政预算。n

47、突出以大病统筹为主，重点保突出以大病统筹为主，重点保“大大”，适当保，适当保“小小”。n提高统筹层次，加强了抗风险的能力。由以往以乡、村为单提高统筹层次，加强了抗风险的能力。由以往以乡、村为单位变为以县为单位统筹。位变为以县为单位统筹。1.强调监督机制的民主公开，赋予农民知情、监督的权力。强调监督机制的民主公开，赋予农民知情、监督的权力。60/63新型农村合作医疗制度n开展情况：开展情况：n覆盖范围稳步扩大覆盖范围稳步扩大n2005年人均筹资年人均筹资43.2元元n2006年年1399个县开展试点，参合个县开展试点，参合3.963亿，参合率达亿，参合率达80.1,目前已达到目前已达到90%以上。以上。n得到大多数农民的肯定和欢迎得到大多数农民的肯定和欢迎n在在10个县一项独立调查显示：个县一项独立调查显示：n90%的参加农民家庭表示继续参加；的参加农民家庭