高血压患者健康管理

1、2022-4-81主主 要要 内内 容容l高血压的相关知识l服务对象l服务内容l服务流程l服务要求l考核指标l高血压患者随访服务记录表2022-4-82高血压的相关知识高血压的相关知识2022-4-831. 高血压患病率呈阶梯式上升高血压患者增速惊人 2300万 5000万 1.1亿 1.8亿中国15岁以上人群高血压患病率变化趋势患病率：%2022-4-84（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）季节差异，冬季患病率高于夏季；2.高血压流行的一般

2、规律2022-4-85（5）饮食习惯 盐、饱和脂肪摄入越高，血压水平越高； 大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者（6）与经济文化发展水平呈正相关 经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）患病率与肥胖程度和精神压力呈正相关 与体力活动水平呈负相关；（8）遗传、种族、民族不同年龄人群高血压患病率2002年中国居民营养与健康状况调查01020304050607015-15-20-20-25-25-30-30-35-35-40-40-45-45-50-50-55-55-60-60-6565-70-70- =75=75年龄（岁）患病率（% %）男性女性合计2002年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养

3、与健康状况调查中国中国4040岁以上人群高血压患病率变化趋势岁以上人群高血压患病率变化趋势（%）国家“十一五”科技支撑计划课题我国南北方城乡居民高血压患病率差别 2002年中国居民营养与健康状况调查2002年中国居民营养与健康状况调查2022-4-893. 3. 高血压的重要危险因素高钠、低钾膳食体重超重（BMI24）或腹型肥胖（男85cm、女80cm）过量饮酒精神紧张其他危险因素：年龄、高血压家族史、缺乏体力活动4. 高血压患者的知晓率、治疗率和控制率我国15 组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005 年）中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率知晓率治疗

4、率治疗率控制率控制率血压血压140/90 mmHg, 140/90 mmHg, 或或2 2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为18-7418-74岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为1515岁以岁以上人群。资料来源：上人群。资料来源：JNC VIJNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志陶寿淇等，中国高血压杂志 1995 1995；NNHSNNHS报告，报告，20022002。美国美国1976-80美国美国1988-91中国中国1991中国中国200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%高血压控制的现状高血压控制的现状中国中国20072022-4

5、-8135. 高血压与心血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。高血压高血压主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂下肢坏疽下肢坏疽心衰心衰左室肥厚左室肥厚心肌梗塞心肌梗塞高血压性脑病高血压性脑病冠心病冠心病脑出血脑出血子痫、先兆子痫子痫、先兆子痫卒中卒中失明失明慢性肾病慢性肾病2022-4-8156. 高血压的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素。判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。寻找靶器官损害以及相关临床情况。6.1 血压测量规范 水银柱式血压计或符

6、合国际标准认证的上臂式电子血压计进行测量(不提倡用腕式或手指式的血压计)。 测前一小时内应避免剧烈运动、进食、或饮含咖啡、浓茶等饮料，禁吸烟或服影响血压的药物。精神放松、排空膀胱，至少安静休息5分钟。 测量时坐靠背椅上，测右上臂、上臂及血压计与心脏处于同一水平，老人、糖尿病患者及出现体位性低血压者，应加测站立位血压。2022-4-817 袖带下缘应在肘弯上2.5cm，听诊器胸件应放在肘窝肱动脉搏动明显处。 柯氏音第I时相(即第1音响)的读数为收缩压，第V时相(即消失音)的读数为舒张压。 12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主闭病人柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相(变音)作为舒张压。 水银

7、柱式血压计读数的尾数取偶数(0(0、2 2、4 4、6 6、 8)8)例如:142/84:142/84，而不是141/83141/83。 切不可偏好0 0( (例如 140/90140/90，120/80120/80，110/70110/70) ) 重测应间隔1-21-2分钟，如2 2次读数相差5mmHg5mmHg次上应重测，以3 3次平均值作为结果。 一般以诊室血压为准，自测水平较低可供参考。如果不能确定可做动态血压。2022-4-819196.2 6.2 高血压的定义高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可初步诊断为高血压。

8、患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。2022-4-8206.3 6.3 血压水平分类类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压12080正常高值正常高值12080高血压高血压140901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140 90 2级高血压（中度）级高血压（中度）160 100 3级高血压（重度）级高血压（重度）180110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压140902022-4-8216.4 影响预后的因素l心血管病危险因素 1-3级高血压 年龄55 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏运动l靶器官损害 左室肥厚、颈动

9、脉内膜增厚、肾脏损害l并存的临床情况 脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病 视网膜病变、糖尿病2022-4-822按危险分层，量化地估计预后其它危险因素和病史其它危险因素和病史1 1 级级SBP140DBP902 2 级级1601003 3 级级180110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1-2 1-2 个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危3 3 个危险因素；个危险因素；靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危2022-4-8237. 高血压治疗 危险分层属高危的，立即药物

10、治疗 属中危的，则随访1个月内，2次测量血压 平均血压140/90 开始药物治疗； 血压140/90 继续监测血压 属低危的，则随访3个月内，多次测量血压， 平均血压140/90 考虑开始药物治疗 血压140/90 继续监测血压2022-4-824非药物治疗n合理膳食：控制总热量；减少膳食脂肪；低盐 6g6g 多吃新鲜蔬菜和水果; ;增加膳食钙摄入n适量运动：3 35 5次/ /周，3030分钟/ /次 傍晚 适宜心率= 170 = 170 年龄n控制体重：BMIBMI（kg/m2kg/m2）24 24 ； 腰围：男性85cm85cm；女性80cm80cmn戒烟限酒：限制饮酒，白酒11两/ /

11、日，葡萄酒22两/ /日， 啤酒55两/ /日。n心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。2022-4-825干预手段干预手段SBPSBP下降范围下降范围 减重减重520 mmHg/10 520 mmHg/10 kgkg 合理膳食合理膳食814 mmHg814 mmHg 膳食限盐膳食限盐28 mmHg28 mmHg 增加体力活动增加体力活动49 mmHg49 mmHg 限酒限酒24 mmHg24 mmHg高血压非药物治疗的效果高血压非药物治疗的效果2022-4-826高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则l小剂量开始l多数终身治疗、避免频繁换药l合理联合、兼顾合并症l2424小时平稳降压，尽量

12、用长效药l个体化治疗2022-4-827 降压药选择l首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应l考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要2022-4-828服务对象服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 服务内容服务内容（一）筛查（一）筛查 1. 首诊测血压： 35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊2022-4-8292.（1）初步诊断 第一次发现收缩压140mmHg和（或） 舒张压90mmHg 预约、复查 非同日3次 （2）确诊：如有必要，建议转诊到上级医院确诊

13、（3）纳入管理：已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 （4）转诊：可疑继发性高血压患者，及时转诊， 2周内随访转诊结果。2022-4-8303. 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估（二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供 至少4次面对面的随访。2022-4-831（1）测量血压并评估是否存在危急情况收缩压180和（或）舒张压110；意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸、胸闷喘憋不能平卧血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女 -处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况2022-4-832（2）询问上次随访到此次随访期间的症状（3

14、）测量体重、心率，计算体重指数（BMI）（4）询问患者疾病情况和生活方式 心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况（5）了解患者服药情况 （三）分类干预（三）分类干预 高血压患者分类干预管理表高血压患者分类干预管理表血压血压(mmHg)(mmHg)药物不良药物不良反应反应并发症并发症处理方法处理方法随访时间随访时间140/90140/90( (控制满意控制满意) ) 无无 无无 维持现状维持现状 3 3个月个月140/90140/90 ( (一次一次) ) 有有 无无 增加现用药增加现用药的剂量更换或的剂量更换或增加不同类降增加不同类降压药压药 2 2周周连续两次血连续两次血压控制不满

15、压控制不满意意 难以控制难以控制新出现新出现或原有或原有加重加重转诊上医院转诊上医院 2 2周周2022-4-834（四）健康体检（四）健康体检 每年1次较全面的健康检查，与随访相结合 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。-具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。高血压规范管理对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。管理档案完整和真实，并及时更新记录。服务服务流程流程-高血压筛查流程图服务服务流程流程-高血压患者随访

16、流程图2022-4-838 服务服务要求要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员主动与患者联系，保证管理的连续性（二）随访方式：门诊、家访、电话2022-4-839（三）发现患者途径就诊发现：诊疗过程社区测量点：如药店、医院、居委会、 宣传日高危人群筛查建立健康档案收集社区确诊患者信息 -有条件，参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理2022-4-840（四）发挥中医药作用（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者 和居民愿意接受服务（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康

17、档案2022-4-841考核指标考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）2022-4-842（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。2022-4-843随访表填写说明随访表填写说明1 1随访服务-医生填写 健康体检-健康体检表2 2体征：体质指数= =体

18、重(kg)/(kg)/身高的平方(m(m2 2) ) 体重和体质指数斜线前填写目前情况 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标 超重或是肥胖 每次随访时测量体重 并指导患者控制体重 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” 吸烟者写出每天的吸烟量“支” 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” 饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” 斜线后填写下次随访目标饮酒量相当于白酒“两” 白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤， 啤酒1瓶，果酒4两 运动：填

19、写每周几次，每次多少分钟。 “次周，分钟次”。横线上填写目前情况， 横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4 4辅助检查 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5 5服药依从性 “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6 6药物不良反应 服用的降压药物有明显的

20、药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类： 随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制满意” 血压控制满意，无其他异常 “控制不满意” 血压控制不满意，无其他异常 “不良反应” 存在药物不良反应 “并发症” 出现新的并发症或并发症出现异常 同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。2022-4-8488用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次

21、随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。2022-4-849乡镇半年工作检查反馈 1、对规范管理知识的缺乏，造成了诊断不明 确；随访表填写的不规范、不完整和逻辑错误。 2、需要两周随访的病人，各乡镇均未开展。 3、为了完成任务指标，相当部分列入规范管理的病人，不是真正的高血压病人，把高危人群，或者偶然的一次血压升高的健康人群，诊断为病人，并列入规范管理。2022-4-850 4、病人管理不规范，部分乡镇没有按照要求面对面访视病人。个别乡镇用电话访视替代面对面随访。 5、部分乡镇没有电话号码的患者多，有联系电话的空号和错号还占一定比例。 6、电话回访核实档案真实性时，有部分与实际不相符合，甚至有去年死亡和长期外出的病人，列入今年上半年规范管理。 7、公共卫生慢病管理，是国家出钱为民众健康买服务，个别卫生院医务人员服务意识不强，没有按照服务流程去做。2022-4-851谢谢 谢谢！我国南北方城乡居民高血压患病率差别 2002年中国居民营养与健康状况调查2002年中国居民营养与健康状况调查4. 高血压患者的知晓率、治疗率和控制率2022-4-8546.4 影响预后的因素l心血管病危险因素 1-3级高血压 年龄55 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏运