临床输血概要

1、临床输血概要临床输血概要李志广李志广输血医学输血医学输血是医学发展史上的重要里程碑输血是医学发展史上的重要里程碑输血是最早获得成功的组织移植输血是最早获得成功的组织移植输血是现代医学的重要支持手段输血是现代医学的重要支持手段输血是未来医学的重要载体输血是未来医学的重要载体临床输血相关法规临床输血相关法规n中华人民共和国献血法（中华人民共和国献血法（1998） 第十三条：医疗机构对临床用血必须进行核查。；第十六条：医第十三条：医疗机构对临床用血必须进行核查。；第十六条：医疗机构临床用血应当制定用血计划，疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理科学原则。国家遵循合理科学原则。国家鼓励临床用血新技术

2、的研究和推广鼓励临床用血新技术的研究和推广n医疗机构临床用血管理办法（医疗机构临床用血管理办法（1999） 第五条：医疗机构应当设立临床输血管理委员会，负责临床用血的第五条：医疗机构应当设立临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。；第六条：二级以上医院设立输血科规范管理和技术指导。；第六条：二级以上医院设立输血科（血库），负责计划、储血、制度执行情况检查、参与临床诊断、（血库），负责计划、储血、制度执行情况检查、参与临床诊断、治疗与科研治疗与科研n临床输血技术规范（临床输血技术规范（2000） 总则；输血申请；受血者血样采集与送检；交叉配血；血液入库、总则；输血申请；受血者血样采

3、集与送检；交叉配血；血液入库、核对、储存；发血；输血；附件核对、储存；发血；输血；附件19 合理科学输血合理科学输血n现代输血理念现代输血理念n各类血液成分的适应症、指征和输注量各类血液成分的适应症、指征和输注量n相关病例的输血治疗相关病例的输血治疗n输血相关风险的认知和预防输血相关风险的认知和预防现代输血理念现代输血理念n成分输血成分输血n科学、合理用血科学、合理用血成份输血定义成份输血定义n将全血分离，制备成各种高浓度、高纯将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品。根据病情需要有针度的血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份，称为成份对性地输注不同的血液成份，称为成

4、份输血。输血。成份输血的优越性成份输血的优越性n高效高效n安全安全n易于保存易于保存n节约血液资源节约血液资源国内外常规成份输血概况国内外常规成份输血概况n上海上海: 红细胞红细胞 35.18% 血小板血小板 30.99% 血浆血浆 29.52% 冷沉淀冷沉淀 3.97% 白细胞白细胞 0.13% 全血全血 0.21%n日本：日本：(2005) 红细胞红细胞 35.26% 血小板血小板 46.93% 血浆血浆 17.77% 全血全血 0.04%n美国：美国： 红细胞红细胞 42.89% 血小板血小板 39.96% 血浆血浆 11.96% 冷沉淀冷沉淀 4.69% 全血全血 0.5%临床合理用血

5、原则临床合理用血原则n“不可替代时选择不可替代时选择”原则原则n满足生理需要原则满足生理需要原则n风险规避原则风险规避原则合理科学输血合理科学输血n现代输血理念现代输血理念n各类血液成分的适应症、指征和输注量各类血液成分的适应症、指征和输注量n相关病例的输血治疗相关病例的输血治疗n输血相关风险的认知和预防输血相关风险的认知和预防红细胞输血红细胞输血n可供选择的红细胞制品可供选择的红细胞制品n红细胞输注的适应症及指征红细胞输注的适应症及指征n红细胞输注剂量红细胞输注剂量n红细胞输注效果的评估红细胞输注效果的评估可供临床选择的红细胞制品可供临床选择的红细胞制品n悬浮红细胞悬浮红细胞 移去上层血浆，

6、加入添加剂移去上层血浆，加入添加剂n少白细胞红细胞少白细胞红细胞 滤除白细胞（过滤法）滤除白细胞（过滤法）n 洗涤红细胞洗涤红细胞 反复用生理盐水洗涤反复用生理盐水洗涤n冰冻红细胞冰冻红细胞 20%甘油甘油 -120 40%甘油甘油 -65以下以下n辐照红细胞辐照红细胞 2530Gy r-射线照射射线照射n全血全血不宜输注全血者不宜输注全血者n心功能不全或心力衰竭心功能不全或心力衰竭n血容量正常的慢性贫血患者血容量正常的慢性贫血患者n需长期反复输血者需长期反复输血者n对血浆过敏者对血浆过敏者n已产生抗血小板或白细胞抗体已产生抗血小板或白细胞抗体n可能接受组织器官移植者可能接受组织器官移植者红细

7、胞输注适应症红细胞输注适应症n因血红蛋白水平降低导致的血液向组织因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态。供氧不足的病理状态。 急性失血急性失血 慢性贫血慢性贫血急性失血的红细胞输注指征及剂量急性失血的红细胞输注指征及剂量n 临床输血技术规范附件临床输血技术规范附件3：Hb100g/L可以不输可以不输 Hb70g/L应考虑输应考虑输 Hb70100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定。根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定。慢性贫血红细胞输注指征及剂量慢性贫血红细胞输注指征及剂量n指征：指征：Hb80% 显效显效 血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率50-79%

8、 有效有效 血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率2049 效果不佳效果不佳 血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率10 1010 /L ，可以不输，可以不输 血小板数血小板数51010/L,一般不需输注一般不需输注 血小板数血小板数 15 1010/L，可考虑输注，可考虑输注 血小板数血小板数 0.60或输注后或输注后 24hr PPR0.50，输注显著有效，输注显著有效n输注后输注后1hr PPR0.30.6或输注后或输注后 24hr PPR0.200.50输注有效输注有效n输注后输注后1hr PPR0.3或输注后或输注后 24hr PPR60% 置换全身血浆置换全身血浆2倍倍 清除率清除率85% 全身血浆全

9、身血浆(ml)=体重体重(kg)70(1-Hct)n常规：常规： 13L/次、间隔次、间隔12日一次日一次 35次为一疗程次为一疗程血浆置换血浆置换n置换液：置换液： 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 晶体溶液晶体溶液 白蛋白溶液白蛋白溶液 血浆蛋白混合液血浆蛋白混合液血浆置换血浆置换n不良反应及其对策：不良反应及其对策： 柠檬酸盐反应柠檬酸盐反应 适当补充钙离子适当补充钙离子 凝血障碍凝血障碍 FFP、凝血因子、凝血因子 病毒感染病毒感染 病毒灭活血浆病毒灭活血浆 栓塞脉管炎等栓塞脉管炎等 严谨操作严谨操作被动免疫血浆（清）治疗被动免疫血浆（清）治疗n1890年，德国病理学家年，德国病理学家Won

10、Behring发现感染病菌的人恢复后血清中会产生发现感染病菌的人恢复后血清中会产生一种抗菌成份，给病人注射恢复期病人一种抗菌成份，给病人注射恢复期病人的血清可以治疗同一种感染性疾病，由的血清可以治疗同一种感染性疾病，由此开创了用此开创了用“康复期血清（浆）康复期血清（浆）”实施实施被动免疫治疗的先河。被动免疫治疗的先河。被动免疫治疗被动免疫治疗n是指给机体输入含有特异性抗体的免疫是指给机体输入含有特异性抗体的免疫血清、血浆或免疫球蛋白，使机体被动血清、血浆或免疫球蛋白，使机体被动获得特异性免疫力，达到紧急预防或治获得特异性免疫力，达到紧急预防或治疗某些感染性疾病的目的治疗方式疗某些感染性疾病的

11、目的治疗方式主动免疫与人工被动免疫主动免疫与人工被动免疫区别要点区别要点人工主动免疫人工主动免疫人工被动免疫人工被动免疫免疫物质免疫物质抗原抗原抗体或细胞因子等抗体或细胞因子等免疫出现时间免疫出现时间慢，慢，2-4周周快，立即快，立即免疫维持时间免疫维持时间长，数月长，数月-数年数年短，短，2-3周周主要用途主要用途预防预防治疗或紧急预防治疗或紧急预防SARS康复期血浆治疗康复期血浆治疗n姜素椿，传染病专家。姜素椿，传染病专家。 曾任中国人民解放军曾任中国人民解放军302医院传染科医院传染科主主 任、副院长、专家组成员。在中枢神经系统、消化系统、任、副院长、专家组成员。在中枢神经系统、消化系统

12、、呼呼 吸系统及出血热等传染病的诊治方面具有很高的造诣及吸系统及出血热等传染病的诊治方面具有很高的造诣及丰富丰富 的经验。的经验。2003年，姜素椿在抢救一位年，姜素椿在抢救一位SARS患者时不患者时不幸感染幸感染 SARS，他在自己身上大胆试验，注射了，他在自己身上大胆试验，注射了SARS康复康复者的血者的血 清，使病情发生奇迹般的变化，再配合其他药物治清，使病情发生奇迹般的变化，再配合其他药物治疗后，仅疗后，仅 23天就康复出院，开创了全国首例用血清来治愈天就康复出院，开创了全国首例用血清来治愈SARS的临床的临床 实验，为科学治疗实验，为科学治疗SARS留下了宝贵的临床医留下了宝贵的临床

13、医学资料和经验。学资料和经验。 在抗击在抗击SARS斗争中，姜素椿被中国人民解斗争中，姜素椿被中国人民解放军四总部评为放军四总部评为“全全 军非典型肺炎防治先进个人军非典型肺炎防治先进个人”，被中，被中组部评为组部评为“全国防治非典工全国防治非典工 作优秀共产党员作优秀共产党员”,被中国科协被中国科协授予授予“防治非典先进科技工作者防治非典先进科技工作者”称号。称号。 商务印书馆商务印书馆大家大家专栏专栏香港香港SARS康复期血浆治疗康复期血浆治疗n曾在工作中感染曾在工作中感染“非典非典”并已痊愈的中并已痊愈的中大内科及药物治疗学系副教授郑彦铭，大内科及药物治疗学系副教授郑彦铭，至今已捐出至今

14、已捐出1000毫升血清救助患者。毫升血清救助患者。月初，郑彦铭在威尔斯医院工作时受到月初，郑彦铭在威尔斯医院工作时受到感染，他自愿成为中大血清治疗法的试感染，他自愿成为中大血清治疗法的试验者。月底，郑彦铭康复出院后很快验者。月底，郑彦铭康复出院后很快返回工作岗位，积极参与研究血清疗法。返回工作岗位，积极参与研究血清疗法。 新华网新华网香港中文大学香港中文大学SARS康复期血浆治疗康复期血浆治疗 康复期血浆组康复期血浆组 类固醇激素组类固醇激素组患者数患者数 20 20痊愈痊愈 20 17死亡死亡 0 3死亡率死亡率 0% 15%康复期血浆治愈康复期血浆治愈H5N1型禽流感一例型禽流感一例n患者

15、概况：男性，患者概况：男性，31岁，既往史无特殊；于岁，既往史无特殊；于2006年年6月月7日因高热日因高热4天（体温天（体温39.9），伴寒战，咳嗽，咳痰收治入），伴寒战，咳嗽，咳痰收治入院。胸部院。胸部X线摄片示左肺下部有大片模糊影。经线摄片示左肺下部有大片模糊影。经RT-PCR检检测和气管抽吸物病毒分析确定为测和气管抽吸物病毒分析确定为A型（型（H5N1）禽流感病毒。）禽流感病毒。n入院第入院第5天予奥司他韦天予奥司他韦150 mg bid治疗治疗2天，患者右肺实变天，患者右肺实变影增重而左肺仅有轻度好转。第一次病毒定量测定为患者开影增重而左肺仅有轻度好转。第一次病毒定量测定为患者开始奥

16、司他韦治疗后始奥司他韦治疗后26小时，小时，H5N1病毒呈高水平复制病毒呈高水平复制（1.31105拷贝拷贝/ml）状态，次日，在奥司他韦治疗中，）状态，次日，在奥司他韦治疗中，病毒复制水平仍呈上升趋势（病毒复制水平仍呈上升趋势（ 1.68105拷贝拷贝/ml）。）。 钟南山等钟南山等N Engl J Med 2007, 357: 1450 康复期血浆治愈康复期血浆治愈H5N1型禽流感一例型禽流感一例n入院第八天行入院第八天行H5N1型禽流感康复期血浆治疗：捐献者为型禽流感康复期血浆治疗：捐献者为2006年年2月罹患月罹患H5N1型禽流感经治疗后康复的患者。共捐献型禽流感经治疗后康复的患者。共

17、捐献600 ml康复期血浆康复期血浆,血浆血浆H5N1 病毒中和抗体滴度病毒中和抗体滴度1:80。n600ml康复期血浆分康复期血浆分3次输注，次输注，200ml/次；第一次输注与第二次；第一次输注与第二次输次输 注间隔注间隔8hr，第二次输注与第三次输注间隔，第二次输注与第三次输注间隔24hr；第一次；第一次输入康复输入康复 期血浆后期血浆后8hr，患者的病毒复制水平从，患者的病毒复制水平从1.68105拷拷贝贝/ml降至降至 1.42104拷贝拷贝/ml，第一次输注康复期血浆后，第一次输注康复期血浆后32hr（距第二次输注（距第二次输注 24hr）、病毒检测阴性。患者最终得以）、病毒检测阴

18、性。患者最终得以康复。康复。nH5N1 病毒中和抗体测定：输注康复期血浆前病毒中和抗体测定：输注康复期血浆前H5N1 病毒中和病毒中和抗体抗体 阴性，输注血浆后抗体水平逐步增高，至第一次康复期血阴性，输注血浆后抗体水平逐步增高，至第一次康复期血浆输注浆输注 5天后，抗体滴度维持在天后，抗体滴度维持在1:401:80之间。之间。 钟南山等钟南山等N Engl J Med 2007, 357: 1450康复期血浆治疗甲型康复期血浆治疗甲型H1N1流感的预期流感的预期甲型甲型H1N1流感诊疗方案（流感诊疗方案（2009年第三版）年第三版）2009.10.12颁布颁布n对于重症和危重病例，也可以考虑使

19、用甲型对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。全的前提下，宜早期使用。n推荐用法：一般成人推荐用法：一般成人100-200ml，儿童，儿童50ml（或者（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。n建议：病毒中和抗体滴度建议：病毒中和抗体滴度

20、1:40 成人一次输注成人一次输注200ml为宜为宜冷沉淀输注冷沉淀输注n冷沉淀的定义冷沉淀的定义n冷沉淀的组份及含量冷沉淀的组份及含量n冷沉淀输注适应症冷沉淀输注适应症n冷沉淀输注剂量冷沉淀输注剂量冷沉淀的定义冷沉淀的定义n把从把从400ml全血中获得的全血中获得的FFP置于置于04条件下融化，收集得到的冷不融部分条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀。称为冷沉淀。冷沉淀主要组份及含量冷沉淀主要组份及含量n因子因子VIII促凝活性促凝活性(F VIII：C) 80IUn瑞斯托霉素因子瑞斯托霉素因子(VWF)60IUn纤维蛋白原纤维蛋白原 (F1) 200300mgn纤维蛋白稳定因子纤维蛋

21、白稳定因子 (FXIII)80IUn纤维结合蛋白纤维结合蛋白(Fn)60mg冷沉淀输注的适应症冷沉淀输注的适应症n先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏 甲型血友病甲型血友病 血管性假血友病血管性假血友病(VW病病)n获得性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏 DIC 严重肝病严重肝病 尿毒症尿毒症 n纤维结合蛋白水平降低纤维结合蛋白水平降低 恶性肿瘤恶性肿瘤 重症感染重症感染 DIC 严重创伤、烧伤严重创伤、烧伤 大手术大手术 等等冷沉淀输注剂量冷沉淀输注剂量n血友病及其它凝血因子缺乏患者血友病及其它凝血因子缺乏患者 FVIII 20IU/Kg.BW（0.25袋袋/Kg.BW) 纤维蛋白原纤维蛋白原

22、 4080mg/Kg.BW（0.20.4袋袋/Kg.BW)nFn水平低下患者水平低下患者 大剂量法：大剂量法：15mg/Kg . BW（0.25袋袋/Kg.BW) 维持法：维持法：6-7mg/Kg . BW合理科学输血合理科学输血n现代输血理念现代输血理念n各类血液成分的适应症、指征和输注量各类血液成分的适应症、指征和输注量n相关病例的输血治疗相关病例的输血治疗n输血相关风险的认知和预防输血相关风险的认知和预防若干临床输血特例讨论若干临床输血特例讨论n急性大量出血急性大量出血n择期手术择期手术n恶性肿瘤恶性肿瘤n播散性血管内凝血播散性血管内凝血n.大量失血的输血抢救（大量输血）大量失血的输血抢

23、救（大量输血）n概念概念 24小时内输入血液小时内输入血液全身血量全身血量 1 小时内输入血液小时内输入血液1/2全身血量全身血量n适应症适应症 大血管创伤性断裂大血管创伤性断裂 外科手术及手术意外外科手术及手术意外 产科意外产科意外大量失血的治疗的程序大量失血的治疗的程序n首要目标：维持循环容量首要目标：维持循环容量n第二目标：保持血氧携带能力第二目标：保持血氧携带能力n第三目标：恢复凝血和内环境稳定第三目标：恢复凝血和内环境稳定 美国麻醉学会（美国麻醉学会（ASA）1997大量输血大量输血n紧急大量输血的配血紧急大量输血的配血 5分钟？分钟？ 15分钟？分钟？ 3045分钟？分钟？nWHO

24、临床用血：紧急情况下输注临床用血：紧急情况下输注“O、Rh-”n临床输血规范：临床输血规范： Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，）阴性和其他稀有血型患者， 应采用自身输血、同型输血或配合型输血应采用自身输血、同型输血或配合型输血nUMSTC:5649例创伤例创伤,8%输输RBC,其中其中11%(50例例)未未经交叉配型直接输入经交叉配型直接输入“O”型型RBC (Hess JR et al,Transfusion,2006,46(5)大量输血大量输血n大量输血的血液选择大量输血的血液选择n全血全血? 组织间液缺失组织间液缺失 柠檬酸中毒柠檬酸中毒 大量、多人份异体血浆大量、多人份异体血浆溶血可

25、能、急性肺损伤溶血可能、急性肺损伤 PT-GVHDn红细胞悬液红细胞悬液n必要时输注血小板、必要时输注血小板、FFP、冷沉淀、冷沉淀维持凝血所需的凝血因子水平维持凝血所需的凝血因子水平凝血因子凝血因子 最低水平（正常）最低水平（正常） I 30-50 II 20-40 V 15-25 VII 5-10 VIII 25-30 IX 15-25 X 10-20 XI 10 XIII 2-3急性失血对血小板的影响急性失血对血小板的影响（可耐受（可耐受230% 失血）失血）各凝血因子可耐受的失血量各凝血因子可耐受的失血量n血小板 230% 血容量n纤维蛋白原 140%n凝血酶原 201%nV 因子 2

26、29%nVIII因子 236%失血后容量替代治疗步骤失血后容量替代治疗步骤大量输血大量输血合并症及其处理合并症及其处理n柠檬酸中毒、低钙血症柠檬酸中毒、低钙血症 血压降低、心律紊乱、血压降低、心律紊乱、QT延长、肌肉震颤延长、肌肉震颤 处理：放慢输血速度、适当补钙处理：放慢输血速度、适当补钙n低温血症低温血症 心律紊乱、代谢性酸中毒心律紊乱、代谢性酸中毒. 处理：血液加温后输注处理：血液加温后输注n酸碱失衡、血钾改变酸碱失衡、血钾改变 库血乳酸库血乳酸 酸中毒酸中毒 血血K上升上升 柠檬酸代谢柠檬酸代谢 碳酸氢钠碳酸氢钠 血血K 下降下降 红细胞排钠复钾红细胞排钠复钾 血血K下降下降 处理：监

27、视、纠正处理：监视、纠正大量输血大量输血合并症及其处理合并症及其处理n出血倾向出血倾向 处理：注意血液成分配比处理：注意血液成分配比 RCSFFP血小板血小板 冷沉淀冷沉淀n输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤 肺血管缺血后再灌注；肺血管缺血后再灌注； 输入含抗白细胞抗体血浆；输入含抗白细胞抗体血浆； 激活的白细胞黏附于肺毛细血管内皮、释放炎性介质激活的白细胞黏附于肺毛细血管内皮、释放炎性介质 吸引粒细胞吸引粒细胞 肺循环粒细胞不断聚集肺循环粒细胞不断聚集 释放释放ROS、蛋白水解酶、血管活性物质等、蛋白水解酶、血管活性物质等 血管收缩、血管壁通透性增加、血管收缩、血管壁通透性增加、 末梢血管

28、堵塞末梢血管堵塞 肺水肿、肺组织损伤肺水肿、肺组织损伤 微聚物肺血管栓塞微聚物肺血管栓塞 肺毛细血管栓塞肺毛细血管栓塞 肺水肿、呼衰肺水肿、呼衰 心衰心衰 预防：去白细胞滤器过滤后的血液预防：去白细胞滤器过滤后的血液合理科学输血合理科学输血n现代输血理念现代输血理念n各类血液成分的适应症、指征和输注量各类血液成分的适应症、指征和输注量n相关病例的输血治疗相关病例的输血治疗n输血相关风险的认知和预防输血相关风险的认知和预防近代输血医学的关注焦点近代输血医学的关注焦点n不断提高输血的疗效不断提高输血的疗效 成分输血成分输血 科学合理用血科学合理用血 血液成分的体外诱导、修饰血液成分的体外诱导、修饰

29、n不断降低输血风险不断降低输血风险 技术层面技术层面 发展经血传播病原体及免疫血液学检测技术发展经血传播病原体及免疫血液学检测技术 发展血液病原体灭活、白细胞滤除、发展血液病原体灭活、白细胞滤除、-射线照射等血液射线照射等血液处理技术处理技术 管理层面管理层面 实施无偿献血，根除利益驱动性供血实施无偿献血，根除利益驱动性供血 实施体系化质量管理，最大限度杜绝失误事件的发生实施体系化质量管理，最大限度杜绝失误事件的发生输血风险输血风险输血相关病毒感染风险输血相关病毒感染风险n病毒标记物检测技术的局限性病毒标记物检测技术的局限性 窗口期窗口期 试剂敏感性试剂敏感性n 检测病毒种类的局限性检测病毒种类的局限性 检测：检测：HBV HCV HIV 未检测未检测 ：HTLV CMV EBV B19 n新病毒不断被发现新病毒不断被发现 SARS? WNV 仅仅2003 年，美国年，美国CDC 报告报告WNV感染感染97862例例,导致导致264人死亡人死亡;其中其中61例可能与输血有关例可能与输血有关, 21例被确例被确认为输血感染，认为输血感染，(其中其中6人死亡人死亡)病毒性输血传染病发生机率病毒性输血传染病发生机率n美国美国H