大庆”220氮气窒息事故案例

1、企管法规处二一五年七月大庆石油管理局化工集团甲醇分公司大庆石油管理局化工集团甲醇分公司“2.20” 氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析2目 录一、事故经过二、事故原因分析 三、事故教训四、防范措施 一、一、事故经过 20062006年年1 1月月1 1日，由于日，由于天然气原料供应不足，合天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。吹扫、置换，并充氮保护。2 2月月1919日，合成氨车间在日，合成氨车间在对装置检查过程中，发现对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。冻堵泄漏情况。 2006年年2月月20

2、日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理马马等等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水，深的积水，又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时时20分左右，拆卸开分左右，拆卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余在既不知道罐内有

3、何在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵在人孔处的技术员赵发现余发现余晕倒后，立即下到罐内救人，晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。此时在罐上的马随即晕倒在罐内。此时在罐上的马大喊快救人，并拿起绳子又大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史见状立即跑去找人，见状立即跑去找人，拨打了拨打了“120”和和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报电话，并向上级有关部门进行汇报。一、一、事故经过 消防队员和消防队员和1201

4、20救救护人员将马护人员将马等等3 3人从人从罐内救出，抢救无效罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，死亡，经法医鉴定，3 3人均为氮气窒息死亡人均为氮气窒息死亡。一、一、事故经过 1 1、直接原因、直接原因 卧式阻火器水卧式阻火器水封罐内充满氮气，封罐内充满氮气，造成进入罐内马造成进入罐内马、余余、赵、赵窒息并窒息并迅速昏迷，导致死迅速昏迷，导致死亡。亡。二、二、事故原因分析 2 2、间接原因、间接原因 （1 1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项目副经理余目副经理余

5、违反建设集团化建公司违反建设集团化建公司安全技术操安全技术操作规程及执行标准作规程及执行标准中中“进入容器、地沟或窖井等进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定，的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进

6、入罐内作业。况下，违章进入罐内作业。二、二、事故原因分析 2 2、间接原因、间接原因 （2 2）出现险情后，在未采取有效措施的情况下）出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。盲目进罐施救，导致事故扩大。二、二、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （1 1）临时性检维修项目）临时性检维修项目生产组织混乱，安全责任不生产组织混乱，安全责任不清。合成氨车间对这次临时清。合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任务，常的检维修项目安排任务，没有下达书面检维修项目任没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场进行务通知单，没有对

7、现场进行技术交底，也没有告知安全技术交底，也没有告知安全注意事项。注意事项。二、二、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 球罐公司在施工作业前没球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序报告就自有按正常的生产程序报告就自行组织施工，也没有按照化工行组织施工，也没有按照化工检修项目要求安排施工。造成检修项目要求安排施工。造成此次生产组织混乱，双方安全此次生产组织混乱，双方安全责任不清。施工单位施工作业责任不清。施工单位施工作业前未编制前未编制“两书一表两书一表”，建设，建设单位也没有对施工单位的施工单位也没有对施工单位的施工方案及方案及“两书一表两书一表”进行审查进行审查。二、二、事故原因分析

8、 3 3、管理原因、管理原因 （2 2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行进入火炬系统，没有执行大庆油田化工有限公司内部治大庆油田化工有限公司内部治安保卫工作管理规定安保卫工作管理规定中中“施工单位施工前，凭公司（集施工单位施工前，凭公司（集团）所属各单位施工主管部门签发的团）所属各单位施工主管部门签发的施工作业审批单施工作业审批单、安全施工作业许可证安全施工作业许可证，到经保大队办理各种证件，方，到经保大队办理各种证件，方可

9、进入施工。可进入施工。”和和“出入施工、建设、检维修区域人员，出入施工、建设、检维修区域人员，需办理所在区域的需办理所在区域的“施工通行证施工通行证”或或“临时通行证临时通行证”，凭，凭证出入。证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。工作业无人监管，现场没有明显安全标识。二、二、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （3 3）施工单位规章制度执行不）施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、

10、评估，未采取有效的风进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。没有执行险控制和削减措施。没有执行“进进入容器、地沟或窖井等有限空间内入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证。业许可证。”的规定，在没有采取的规定，在没有采取防护措施的情况下作业。防护措施的情况下作业。二、二、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （4 4）基层干部集体违）基层干部集体违章。球罐公司领导违章组章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致业，盲目进

11、行施救，导致事故的发生和扩大。合成事故的发生和扩大。合成氨车间领导对此次施工作氨车间领导对此次施工作业重视不够，违反规定，业重视不够，违反规定，对现场失控漏管。对现场失控漏管。二、二、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （5 5）对职工安全培训不到位。球）对职工安全培训不到位。球罐公司有关人员虽然经过安全培训，罐公司有关人员虽然经过安全培训，其中项目经理马其中项目经理马经过黑龙江省建筑经过黑龙江省建筑施工企业三类人员安全培训，持有施工企业三类人员安全培训，持有建筑施工企业项目负责人安全生产建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书考核合格证书，但针对性的安全培，但针对性的安全培训不到位，

12、相关安全知识欠缺。由于训不到位，相关安全知识欠缺。由于对施工作业现场的情况不了解，对罐对施工作业现场的情况不了解，对罐内介质情况不明，进罐作业和救援过内介质情况不明，进罐作业和救援过程中都没有采取正确的防护措施。程中都没有采取正确的防护措施。二、二、事故原因分析 1 1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育，、必须加大对基层管理人员的安全培训教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章，质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章，完善对基层干部的监督约束机制。完善对基层干部的监督约束机制。三、三、事故教

13、训 2 2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安全监管。全监管。三、三、事故教训 3 3、必须强化施工现、必须强化施工现场的安全管理，严格执行场的安全管理，严格执行各项安全规章制度，严格各项安全规章制度，严格落实各项操作规程。对化落实各项操作规程。对化工装置区域的所有施工作工装置区域的所有施工作业

14、，尤其是临时检维修项业，尤其是临时检维修项目，生产单位和施工单位目，生产单位和施工单位都要按照程序办事，对特都要按照程序办事，对特殊作业必须办理作业许可殊作业必须办理作业许可。 三、三、事故教训 4 4、在涉及甲乙双方或、在涉及甲乙双方或多方的作业施工及炼化装多方的作业施工及炼化装置的检维修施工等作业时，置的检维修施工等作业时，必须签定安全合同或安全必须签定安全合同或安全协议，制定施工方案，按协议，制定施工方案，按程序对施工方案进行确认，程序对施工方案进行确认，明确各方责任义务。在生明确各方责任义务。在生产作业过程中，双方要认产作业过程中，双方要认真履行安全合同，严格贯真履行安全合同，严格贯彻

15、执行安全生产有关规定，彻执行安全生产有关规定，强化劳动用工管理，确保强化劳动用工管理，确保安全施工。安全施工。三、三、事故教训 5 5、在施工作业前，、在施工作业前，必须切实加强风险评估必须切实加强风险评估管理、检维修方案管理，管理、检维修方案管理，制定突发事故应急预案，制定突发事故应急预案，对可能存在的危险源及对可能存在的危险源及作业风险要进行全面细作业风险要进行全面细致的辨识分析。生产单致的辨识分析。生产单位要向施工作业方进行位要向施工作业方进行安全交底，施工单位要安全交底，施工单位要制定检修施工方案。制定检修施工方案。三、三、事故教训 6 6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强、必须严

16、格落实各类作业票审批制度，加强各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前，批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，认，确保确保施工作业场所满足施工作业安施工作业场所满足施工作业安全条件、符合施工方案要求时，全条件、符合施工方案要求时，方可开工作业，并签字备案。方可开工作业，并签字备案。生产单位要对施工作业项目的生产单位要对施工作业项目的施工作业过程和各项规章制度施工作业过程和各项规章制度的落实情况认真履行责任主体的落实情况认真履

17、行责任主体的义务，监管到位的义务，监管到位。三、三、事故教训 7 7、必须提高员工、必须提高员工的应急能力，加强对的应急能力，加强对员工的应急防护知识员工的应急防护知识培训，大力提高员工培训，大力提高员工的应急能力。在异常的应急能力。在异常条件下能采取有效的条件下能采取有效的应急救护措施，避免应急救护措施，避免事故扩大。事故扩大。三、三、事故教训 一是要认真查找公一是要认真查找公司站、队和作业区等安司站、队和作业区等安全管理上存在的问题，全管理上存在的问题，加大对站、队危险区域加大对站、队危险区域的安全管理力度，强化的安全管理力度，强化对生产和维抢修过程的对生产和维抢修过程的监督检查，贯彻落实

18、各监督检查，贯彻落实各项安全生产程序，确保项安全生产程序，确保管线安全运行。管线安全运行。 四、防范措施四、防范措施 二是要按照公司基二是要按照公司基础管理体系础管理体系HSEHSE相关程相关程序要求，明确临时检修序要求，明确临时检修项目负责人，属地管理项目负责人，属地管理单位认真进行检修安全单位认真进行检修安全技术交底。技术交底。四、防范措施四、防范措施 三是要加大基层站三是要加大基层站队和作业区的安全检查队和作业区的安全检查频次，加强建设项目的频次，加强建设项目的异体监督，派驻专职安异体监督，派驻专职安全监督，确保严格履行全监督，确保严格履行安全管理程序。安全管理程序。 四、防范措施四、防

19、范措施 四是要细化对基四是要细化对基层站队目视化管理，层站队目视化管理，对危险、危害部位必对危险、危害部位必须设置明显的警示标须设置明显的警示标识，履行告知义务，识，履行告知义务，防止新员工和外来人防止新员工和外来人员进入危险区域受到员进入危险区域受到伤害。伤害。四、防范措施四、防范措施 五是查处维抢修作业违章行为，特别是习惯五是查处维抢修作业违章行为，特别是习惯性违章行为。杜绝施工作业的随意性，严格执行性违章行为。杜绝施工作业的随意性，严格执行安全管理程序，加大对违章行为的处罚力度，尤安全管理程序，加大对违章行为的处罚力度，尤其是要严厉查处基层干部带头违章作业和违章指其是要严厉查处基层干部带

20、头违章作业和违章指挥行为。挥行为。四、防范措施四、防范措施安全处意见安全处意见一、氮气的危害一、氮气的危害 氮气是一种无色无味的窒息性气体。空气中氮气含量过高，氮气是一种无色无味的窒息性气体。空气中氮气含量过高，会使氧分压下降，引起缺氧窒息。吸入氮气浓度不高时，会气会使氧分压下降，引起缺氧窒息。吸入氮气浓度不高时，会气短、疲软无力，吸入高浓度，可迅速昏迷，因呼吸和心跳停止短、疲软无力，吸入高浓度，可迅速昏迷，因呼吸和心跳停止而死亡（氧气最小允许浓度为而死亡（氧气最小允许浓度为19.5%；氧气含量；氧气含量15%-19%时，时，导致循环系统发生问题；小于导致循环系统发生问题；小于12%时，智力丧

21、失、昏厥）。因时，智力丧失、昏厥）。因此在注氮作业时应监测氧气含量；氮气泄放操作时，抢修人员此在注氮作业时应监测氧气含量；氮气泄放操作时，抢修人员必须佩戴正压式呼吸器。必须佩戴正压式呼吸器。安全处意见安全处意见 二、二、 有限空间的辨识有限空间的辨识 有限空间是指炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、炉膛、烟道、隧道、下水道、沟、有限空间是指炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、炉膛、烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞、围堤等封闭或半封闭具有易燃易爆、中毒、窒息等危害的空间或场坑、井、池、涵洞、围堤等封闭或半封闭具有易燃易爆、中毒、窒息等危害的空间或场所。所。 属地单位应针对管辖区域内的装置、站场进

22、行辨识，确定有限空间的数量、位置，属地单位应针对管辖区域内的装置、站场进行辨识，确定有限空间的数量、位置，建立建立“有限空间台账有限空间台账”，并根据作业环境、工艺设备变更等情况不断更新。属地管理单，并根据作业环境、工艺设备变更等情况不断更新。属地管理单位应针对辨识出的有限空间，预先制定安全工作方案。位应针对辨识出的有限空间，预先制定安全工作方案。三、进入受限空间的准备三、进入受限空间的准备 1.进入有限空间作业前，相关人员均应接受培训。进入有限空间作业前，相关人员均应接受培训。 2.进入有限空间作业前应事先编制隔离核查清单，隔离相关能源和物料的外部来源，进入有限空间作业前应事先编制隔离核查清

23、单，隔离相关能源和物料的外部来源，与其相关的附属管道应断开或盲板隔离，相关设备应在机械上和电气上被隔离并挂牌。与其相关的附属管道应断开或盲板隔离，相关设备应在机械上和电气上被隔离并挂牌。 3.进入有限空间作业前，应进行清理、清洗。进入有限空间作业前，应进行清理、清洗。 4.进入有限空间作业前，凡是有可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气进入有限空间作业前，凡是有可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气体、粉尘等，应进行气体检测，注明检测时间和结果。气体检测不符合标准的，不得进体、粉尘等，应进行气体检测，注明检测时间和结果。气体检测不符合标准的，不得进入或应停止作业。入或应停止作业。安全处意见安全处意见四、四、 作业许可证的办理作业许可证的办理 作业前应填写作业前应填写“进入有限空间作业许可证进入有限空间作业许可证”，并向批准人提出申请。作业申请人应，并向批准人提出申请。作业申请人应是现场作业负责人，应组织危害因素辨识，协调落实作业安全措施、