呼吸支持技术

1、呼吸支持技术 陈 瑞 英郑州大学一附院 呼吸及睡眠科 呼吸支持技术氧疗(oxygen therapy)人工气道建立及管理机械通气氧气治疗氧气治疗(oxygen therapy)通过增加吸入氧浓度(FIO2)，提高肺泡氧分压(PAO2),加大肺泡膜两侧氧分压差，促进氧弥散，提高动脉血氧分压(PaO2)和血氧饱和度(SaO2)。氧气治疗氧气治疗(oxygen therapy)吸入高浓度氧使血浆中溶解氧量增加能改善组织的供氧。合理的氧疗使机体可利用氧明显增加，并可减少呼吸做功，降低缺氧性肺动脉高压。氧气治疗氧气治疗(oxygen therapy)因吸入低浓度氧和肺呼吸功能障碍所致的缺氧，氧疗效果好因

2、肺水肿、肺实变和肺不张所致的肺内静脉血严重分流（30%）所致缺氧，氧疗效果差细胞型的组织缺氧，氧疗效果差动脉血氧分压对缺氧原因的判断及氧疗效果评估是极为重要的依据 氧气治疗指征氧气治疗指征急性加重期短期氧疗-开始氧疗指征心跳呼吸骤停低氧血症（ PaO2 60mmHg , SaO290% ）低血压（收缩压100mmHg）心排血量降低及代酸（HCO3-24次/分) -美国胸科协会、国家心肺血液研究所推荐 急性加重期推荐开始氧疗的浓度病因 吸氧浓度心跳呼吸骤停 100%低氧血症合并（ PaCO2 45mmHg 40%60%低氧血症合并（ PaCO2 55%慢性病长期氧疗氧疗剂量：足以将PaO2提高至

3、60mmHg或SaO2 90% 的氧流量大小氧疗时间：运动及睡眠时需要吸氧，每日氧疗时间15小时治疗目标： SaO2 90% 和(或)PaO2 60mmHg，PaCO2升高不超过10 mmHg，PH值不低于7.25氧疗的实施低流量给氧系统（提供氧气流量8L/min） 鼻塞、鼻导管吸氧法、经气管导管氧疗储存式给氧系统 简单面罩、非重复呼吸面罩吸氧法高流量给氧系统 文丘里面罩：精确控制吸入氧浓度且无重复呼吸呼吸机给氧高压氧治疗氧疗副作用早产儿视网膜病变氧中毒吸收性肺不张人工气道的建立和管理在急重症急救治疗工作中维持呼吸道通畅，保持足够的通气和充分的气体交换，以防止呼吸道并发症及呼吸功能不全，是关系

4、到重要器官功能障碍和救治能否得到成功的重要环节。人工气道的建立和管理人工气道概念 就是插入病人气管内的一根管子，用它来 代替气道和喉部，成为气道系统的一部分建立人工气道的临床意义 使用机械通气，或吸引清除气道内的分泌 物，有利于气道引流和解除上呼吸道的阻塞人工气道的建立和管理气道紧急处理： 迅速清除呼吸道、口咽分泌物、异物 头后仰、托起下颌 放置口咽通气道 简易呼吸器经面罩加压给氧 人工气道的建立方法经口气管插管 优点：易于插入，管子大于鼻管，利于气道管理。 缺点：耐受差，不易固定，难以保持，影响口腔护 理，不能进食经鼻气管插管 优点：便于口腔护理，易于固定，能口腔进食 缺点：鼻孔窄，插管较难

5、，有时致鼻出血，不利于 气道管理气管切开：适用于长时间人工通气的患者插管前的准备 插管同意书 喉镜 简易呼吸器 气管插管 负压吸引等设备 插管操作方法 插管过程的监测：监测生命体征气管插管的并发症口腔、咽喉部粘膜损伤、出血；牙齿脱落；下颌关节脱位剧烈咳嗽、喉、支气管痉挛迷走神经过度兴奋：心动过缓、心律失常、血压剧升、心脏骤停喉头水肿、气管扭曲阻塞气管误入一侧气管，引起另一侧肺不张人工气道的管理固定好插管，防止脱落记录插管的日期、插管深度、气囊最佳充气量观察气囊有无漏气吸入气体的加温和湿化人工气道内的吸引 机械通气机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机，venti

6、lator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气已成为临床医学中不可缺少的生命支持手段，为治疗原发病提供了时间，极大地提高了对呼吸衰竭的治疗水平。何为机械通气呼吸机控制和/或辅助下的呼吸有创正压通气生理学效应和治疗目的降低呼吸功耗改善肺泡通气，纠正急性呼酸纠正低氧血症，改善组织氧合减轻肺损伤防止肺不张为使用镇静剂和肌松剂保驾稳定胸壁有创正压通气的适应症通气泵衰竭为主的疾病：COPD、支气管哮喘、重症肌无力、格林巴利综合症，胸廓畸形、胸部外伤或胸部手术后等所致外周呼吸泵衰竭，脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰。换气功能障碍为主的疾病：ARDS、肺炎、间质性肺病、肺

7、栓塞等。需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时机械通气的禁忌和相对禁忌气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血，气管食管瘘有创正压通气（一）呼吸机的基本构造 呼吸机基本构造示意图气源气源吸气控吸气控制开关制开关加温、加温、加湿装置加湿装置气道气道肺肺呼气控呼气控制开关制开关控制系统控制系统触发（Trigger） 呼吸机触发：时间触发 病人触发：压力、流速触发控制（Control） 容量控制（定容） 压力控制（定压）切换（Cycle） 时间切换、容量切换 流速切换triggercyclecontrol呼呼呼呼吸吸吸常用通气模式及

8、参数控制通气：呼吸机完全替代自主呼吸控制通气：呼吸机完全替代自主呼吸 包括：容量控制（定容）通气包括：容量控制（定容）通气 压力控制（定压）通气压力控制（定压）通气 定容通气的目标是定容通气的目标是“潮气量潮气量” 定压通气的目标是定压通气的目标是“吸气压吸气压”常用通气模式及参数容量控制（定容）通气（VCV）VT、R、I/E、吸气流速完全由机器控制参数调节： VT、R、I/E能保证VT、MV，利于呼吸肌休息。易发生人机对抗，应监测气道压及肺顺应性P1P2P1: 用以克服气道阻力用以克服气道阻力P2: 用以克服弹性阻力用以克服弹性阻力常用通气模式及参数压力控制（定压）通气（PCV）预置压力水平

9、及Ti,吸气开始后呼吸机提供气流很快使气道压达到预置水平参数调节： 压力水平、R、I/E利于改善气体交换。需不断调整气道压力，保证VT常用通气模式及参数 辅助控制通气（Assisted CMV，ACMV）自主呼吸触发呼吸机送气后呼吸机按VCV或PCV预设参数送气。患者无力触发或自主呼吸低于预设频率时，呼吸机则以预设频率输送气量。为目前临床最常用模式之一需调节触发灵敏度，VT/压力水平、R、I/E严重气流阻塞者，易致DPH。常用通气模式及参数间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV）IMV是指按预设频率给予CMV，实际IMV频率等于预设频率，两次控制通气之外的时间允许自主呼吸存在调节参

10、数：VT/压力水平、f、I/E, SIMV需调节触发灵敏度，同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV） =部分辅助通气（ASB）结合了压力控制通气和自主呼吸的优点。呼吸机部分替代患者呼吸努力，患者控制呼吸频率和吸呼比。人机协调性好。调节参数：压力水平、触发灵敏度 PSV模式缺点：自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳者，易致触发失败和通气不足也可作为撤机技术应用持续气道正压（CPAP/PEEP）在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内气道均保持正压。特点： 增加肺泡内压和FRC,利于氧弥散 使萎陷肺泡复张 对容量和血管外肺水肺内分布产生有利影响 机械通气的并发症呼吸机所致肺损伤（VILI）血流动力学影

11、响 胸内压升高，心输出量减少，血压下降呼吸机相关肺炎（VAP）气囊压迫致气管食管瘘呼吸性碱中毒撤机机械通气的撤离（weaning of mechanical ventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。撤机时机的把握导致呼吸衰竭的原因和诱因基本得到控制体温基本正常氧合和通气功能指标在一定允许范围内血流动力学相对稳定神志基本清醒（Glasgow 昏迷评分13）良好的吞咽和咳嗽反射利用T型管、SIMV、PSV和有创-无创序贯通气等方式逐渐撤机。 无创机械通气近10余年来NIPP

12、V成功用于治疗急性呼吸衰竭目前机械通气中最为活跃的领域n无创机械通气（无创机械通气（noninvasive ventilation）是指无需建）是指无需建立人工气道的正压通气。立人工气道的正压通气。n无创、有创通气的根本区别：呼吸机与患者的连接无创、有创通气的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同。方式不同。概概 念念无创通气与有创通气的关系无创通气与有创通气的关系相同点: 正压通气原理不同点: 除人机连接方式不同 有创呼吸机有创呼吸机气管内导管气管内导管管路密闭管路密闭无创呼吸机无创呼吸机口口/鼻面罩鼻面罩管路漏气管路漏气无创通气与有创通气的关系无创通气与有创通气的关系气流发生方式不同，对漏气

13、适应性不同无创通气: 压力目标型大流量发生器，漏气 补偿能力强有创通气: 密闭环路下精密流量、压力控制器没有漏气补偿机制的呼吸机不适用于无创通气无创呼吸机与有创呼吸机的区别n高流量低压力高流量低压力n漏气补偿能力较好漏气补偿能力较好 n监测报警系统简单监测报警系统简单n通气模式少通气模式少n多无空多无空-氧混合器氧混合器n低流量高压力低流量高压力n漏气补偿能力较差漏气补偿能力较差 n监测报警系统完善监测报警系统完善n通气模式多，精细可调通气模式多，精细可调n多有空多有空-氧混合器氧混合器监测病人实际参数无创与有创通气的优劣比较无创与有创通气的优劣比较无创正压通气的特点 - 相对于有创通气无创伤

14、性，医生和家属容易作出上呼吸机的决定操作简单、容易掌握-无创正压通气:CPAP BiPAP早期干预呼吸衰竭和呼吸肌疲劳，减少插管率 有研究显示，应用无创通气后，COPD插管率从62%降低为20%减少并发症（如VAP)缩短病人住院时间，降低治疗费用可家庭长期使用治疗慢性呼吸衰竭及OSAHS没有自主呼吸病人不能应用昏迷、大量呕吐、分泌物多的病人不能使用治疗发生作用较慢，血气改善较慢，应连续监测血氧饱和度面罩相关：幽闭恐怖、漏气、面罩脱落、面部皮肤坏死无创正压通气的特点 - 相对于有创通气无创通气的应用指征神清合作无需人工气道保护血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤无创通气的应用指征 对的治疗

15、最富于成功经验OSAHS 疗效良好胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气障碍 效果较好 疗效良好病历摘要 张 ，男，71岁，吸烟3040年支COPD 40年，OSAS 30年肥胖(BMI44.6m2)嗜睡状态，双肺闻及干湿性啰音2011-12-8：PH 7.322，PCO2 80.1mmHg, PO2 40.2mmHg治疗方案抗感染祛痰疏通气道无创呼吸机辅助通气(NIPPV)呼吸机吸氧心电监护NIPPV 呼吸机设定参数呼吸机设定参数监测病人实际参数BiPAP： IPAP 18cmH2O EPAP 6cmH2O 2011-12-8： PH 7.32 PCO2 80.1mmHg2011-12-9： PH 7.34 PCO2 76 mmHg2011-12-10： PH 7.35 PCO2 56.5 mmHg2011-12-12： PH 7.37 PCO2 52.8 mmHg球结膜水肿消失，神志清楚2011年12月12日 16:58无创通气的操作成功应用无创通气的基础正确掌握应用规范的临床无创通气的应用是技术性与艺术性的结合无创通气的参考操作程序人员培训保证呼吸机处于良好备用状态选择合适病人无创通气的参考操作程序选择合适的鼻/面罩和呼吸机