阿拉斯加航空261事故调查与分析

1、事故调查与分析事故调查与分析阿拉斯加航空公司阿拉斯加航空公司261航班航班MD-83水平稳定器失效事故报告水平稳定器失效事故报告081242101 陈浩陈浩 081242102 陈嘉文陈嘉文081242103 陈祎珣陈祎珣 081242104 崔婷崔婷081242105 高洪文高洪文 081242106 谷唯唯谷唯唯080241143 朱迪朱迪事事 故故 经经 过过阿拉斯加航空261号班机坠机事故发生于2000年1月31日当地时间下午4时，失事飞机为一架MD-83，当时机上共有88人。飞机因控制尾翼的一零件发生致命故障而倒着冲入加州西方的太平洋，机上所有人员无一幸存。运用按事故分析的阶段划分事

2、故分析的阶段划分的方法调查事故现场分析现场分析事后深入分析事后深入分析现场分析现场分析 人证的调查人证的调查1.海滩目击者：我看到飞机掉下来，飞机倒了过来，海滩目击者：我看到飞机掉下来，飞机倒了过来，翻滚着，极速往下俯冲。翻滚着，极速往下俯冲。 2.副机长：洛杉矶副机长：洛杉矶 阿拉斯加阿拉斯加 261号航班呼叫号航班呼叫 我们现在的高度我们现在的高度是是22500英尺英尺 飞机的水平稳定器卡住了飞机的水平稳定器卡住了 我们很难保持高我们很难保持高度度（由此得出结论：可能是飞机的尾部出了问题，（由此得出结论：可能是飞机的尾部出了问题，搜索的重点转向了飞机的尾部）搜索的重点转向了飞机的尾部）来源

3、于驾驶舱来源于驾驶舱声音记录器声音记录器现场分析现场分析 物证的调查物证的调查1打捞上来的螺旋顶杆发现螺母从套扣里松脱了，它是自打捞上来的螺旋顶杆发现螺母从套扣里松脱了，它是自己脱落的，而套扣连接在另一个机身构件上，离螺旋顶己脱落的，而套扣连接在另一个机身构件上，离螺旋顶杆几英尺远，螺旋顶杆的螺母非常粗，却能自己脱离出杆几英尺远，螺旋顶杆的螺母非常粗，却能自己脱离出来，让调查人员非常吃惊。来，让调查人员非常吃惊。2螺旋顶杆上缠着卷曲的线，螺纹不见了，螺纹剥落了，螺旋顶杆上缠着卷曲的线，螺纹不见了，螺纹剥落了，剥落的部分缠在了螺杆上，而一旦螺纹从套扣里脱落出剥落的部分缠在了螺杆上，而一旦螺纹从套

4、扣里脱落出来，螺旋顶杆就再也不能旋转了，而飞行员此时也不可来，螺旋顶杆就再也不能旋转了，而飞行员此时也不可能知道问题的真正原因。能知道问题的真正原因。运用按事故分析的阶段划分事故分析的阶段划分的方法调查事故现场分析现场分析事后深入分析事后深入分析事后深入分析事后深入分析调查人员开始更加深入的调查阿拉斯加航空调查人员开始更加深入的调查阿拉斯加航空261航的螺旋顶杆，调查是什么原因导致螺航的螺旋顶杆，调查是什么原因导致螺旋顶杆出现故障的。旋顶杆出现故障的。 调查人員在螺旋顶杆调查人員在螺旋顶杆的工作区沒有发现润的工作区沒有发现润滑油或油脂滑油或油脂联邦飞行管理局对上联邦飞行管理局对上述情況检查時发

5、现阿述情況检查時发现阿拉斯加航空公司拉斯加航空公司34架架MD80系列飞机中有系列飞机中有六架的螺旋顶杆由于六架的螺旋顶杆由于沒有通过新的检查需沒有通过新的检查需要立即更换。要立即更换。调查人員：调查人員：沒有油脂就是罪魁沒有油脂就是罪魁祸首，沒有油脂或祸首，沒有油脂或油脂不足是导致重油脂不足是导致重度磨损的唯一原因度磨损的唯一原因仅仅由于油脂不足仅仅由于油脂不足而引发的螺旋顶杆而引发的螺旋顶杆故障导致故障导致88人丧生人丧生1.调查員调查員调查了维修人員，发现调查了维修人員，发现他們一直在伪造维修记他們一直在伪造维修记录或者沒有做应该做的录或者沒有做应该做的工作。工作。2.维修工维修工要一直

6、让飞机处于运营要一直让飞机处于运营状态，且建议常被上级状态，且建议常被上级否定，记录经常被涂改否定，记录经常被涂改受到经济衰退的严重打受到经济衰退的严重打击，阿拉斯加航空公司击，阿拉斯加航空公司实施压缩成本來扩大利实施压缩成本來扩大利润的措施。不允許飞机润的措施。不允許飞机在地面停留一个小時。在地面停留一个小時。他們把所有飞机的日平他們把所有飞机的日平均飞行时间翻一倍，飞均飞行时间翻一倍，飞机不停地飞着挣钱，却机不停地飞着挣钱，却得不到及时的维修得不到及时的维修 极大地延長了维修极大地延長了维修之间的间隔，這是之间的间隔，這是很严重的错误，因很严重的错误，因为从设计上來讲，为从设计上來讲，飞机

7、的每个部件都飞机的每个部件都有特定的使用期限，有特定的使用期限，到期就得更换。到期就得更换。 最终事故调查报告：最终事故调查报告：NTSB认定阿拉斯加航认定阿拉斯加航空公司延长空公司延长MD80系列系列飞机螺旋顶杆的维修间飞机螺旋顶杆的维修间隔，是导致空难的主要隔，是导致空难的主要原因。原因。结论结论1 故障暴露了飞机在基础设计上的重大漏洞，他们认为故障暴露了飞机在基础设计上的重大漏洞，他们认为 MD80系列飞机的设计违反了一個基本原则，它沒有系列飞机的设计违反了一個基本原则，它沒有 安全保证系统。（螺旋顶杆上的螺母沒后备系统）安全保证系统。（螺旋顶杆上的螺母沒后备系统）结论结论2小组讨论答案

8、小组讨论答案1、事故调查是如何开展的？事故调查是如何开展的？ 【现场分析】【事后深入分析】 小组讨论答案小组讨论答案2、运用的原理和方法运用的原理和方法 ？（1）在现场分析的过程中，将比较法、综合法、）在现场分析的过程中，将比较法、综合法、假设法和推理相结合，将打捞的残骸、记录器内假设法和推理相结合，将打捞的残骸、记录器内容和现场人证进行比较，综合分析，将调查目标容和现场人证进行比较，综合分析，将调查目标重点锁定，再通过已有的现场材料推断未知事故重点锁定，再通过已有的现场材料推断未知事故发生的有关情况。发生的有关情况。小组讨论答案小组讨论答案（2）在事后深入分析的过程中，运用的方法有）在事后深

9、入分析的过程中，运用的方法有 个别案例分析法和故树分析方法。从技术方面个别案例分析法和故树分析方法。从技术方面 进行事故分析方法，将现场分析结果以及所收进行事故分析方法，将现场分析结果以及所收 集的材料的基础上由表及里深入分析，找出事集的材料的基础上由表及里深入分析，找出事 故的根本原因和预防控制措施。故的根本原因和预防控制措施。小组讨论答案小组讨论答案3、从视频中学到了什么？、从视频中学到了什么？（1）在事故分析过程中，调查人员没有）在事故分析过程中，调查人员没有 局限于事故的表层原因，而是由表及里局限于事故的表层原因，而是由表及里 深入分析，发现了导致飞机失控的原因深入分析，发现了导致飞机

10、失控的原因 是螺旋顶杆脱落，以及对航空公司维修是螺旋顶杆脱落，以及对航空公司维修 程序和管理层得深入调查，发现了阿拉程序和管理层得深入调查，发现了阿拉 斯加航空公司在的一系列违规及违法行斯加航空公司在的一系列违规及违法行为都是导致事故的诱因。为都是导致事故的诱因。小组讨论答案小组讨论答案（2）该机型的设计缺陷，）该机型的设计缺陷，MD80系列飞机的设计违系列飞机的设计违反了一个基本原则，它没有安全保证系统，保证反了一个基本原则，它没有安全保证系统，保证飞机飞行安全的设计原理在于某决不能让飞机上飞机飞行安全的设计原理在于某决不能让飞机上某个部件的故障导致整架飞机的坠毁。而某个部件的故障导致整架飞

11、机的坠毁。而MD80系系列飞机的螺旋顶杆上的螺母没后备系统。列飞机的螺旋顶杆上的螺母没后备系统。（3）事故发生的前一年，联邦飞行管理局和交通部）事故发生的前一年，联邦飞行管理局和交通部的官员就已进驻阿拉斯加航空公司，对该公司进的官员就已进驻阿拉斯加航空公司，对该公司进行调查，调查发现了上百次违反联邦法案的事件，行调查，调查发现了上百次违反联邦法案的事件，可是还是未能避免该起事故的发生。因此，对航可是还是未能避免该起事故的发生。因此，对航空公司的监督机制有待完善，对存在违规操作的空公司的监督机制有待完善，对存在违规操作的航空公司的惩罚力度应加大。航空公司的惩罚力度应加大。小组讨论答案小组讨论答案（4）机组人员碰到的情况以前从来没有出现过，他）机组人员碰到的情况以前从来没有出现过，他们手上的速查手册里没有关于螺旋顶杆故障的处们手上的速查手册里没有关于螺旋顶杆故障的处理方法，他们也没有接受过此方面的训练，螺旋理方法，他们也没有接受过此方面的训练，螺旋顶杆被卡住后，机组成员就没办法调节水平稳定顶杆被卡住后，机组成员就没办法调节水平稳定器。因此应加强飞行员的故障处理能力训练。器。因