临床疾病诊断、手术、操作

1、临床疾病诊断、手术操作选写原则首都医科大学附属北京友谊医院张志忠临床疾病诊断选写原则操作名称选写原则手术名称选写原则一、临床疾病诊断选写原则ICD、DRGs、PPS三者与临床疾病诊断、手术、操作之间关系疾病诊断构成疾病诊断分类疾病诊断选写原则疾病诊断选写范例1什么是ICD？1是Internationl Classifiction of Diseases字头缩写；2是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准；3是疾病和有关健康问题的国际统计分类；4现使用ICD-10是国际疾病分类第十次修订本；5ICD-10是用英文字母+数字的方法来表示一个疾病或一组疾病；2、ICD的组成第一卷：疾病分类类目表A

2、00Z99第二卷：死亡原因分类指导第三卷：索引表3、疾病分类应用范围死因统计：常规登记、定点检测、网络报告疾病统计：住院、门急诊、医教研、医院管理损伤与中毒统计：住院、门急诊、医教研、医院管理健康与健康相关问题统计：预防机构、社区、诊所、门急诊、住院、医教研、医院管理 流行病学调查统计：现场、环境、临床、CDC其它：健康预测、医保、DRGs付费4、疾病分类与疾病命名区别：ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法。最大区别：1先有疾病命名、后有疾病分类。2分类法粗、命名法细。3分类完整、命名不完整。4分类全面统计、命名局部研究。5、卫生预防机构CDC与ICD1使用ICD中第二卷死亡原因分类2肿瘤登记

3、报告3传染病登记报告6、ICD-10分类的基本原则：1根据疾病的重要程度分组例如：B20人类免疫缺陷型病毒传染（HIV）ARDS多脏器功能衰竭2根据疾病发生频率分组例如：J02急性咽炎J31慢性咽炎3不严重或发病频率低的疾病分类“其他”组7、ICD的22章的划分方法：1根据病因分类：第一章传染病和寄生虫2根据解剖部位分类：第二章肿瘤部位编码3根据临床系统分类：第六章神经系统疾病4根据症状、体征分类：第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者5科研与备用分类：第22章U编码6根据病理学分类：肿瘤形态学编码8、 章、节、类目、亚目、细目的归组方法：章：内分泌、营养和代谢性疾病节： 糖尿病E

4、10-E14类目：胰岛素依赖性糖尿病E10亚目：胰岛素依赖性糖尿病伴昏迷E10.0细目：一扩展码：胰岛素依赖性糖尿病E10.901（临床版已经扩展到5位编码）9、DRGs与PPS简介DRGs历史1980年美国最初研究“疾病诊断相关分组”为基础制定“预定额付款方式”，将传统的实报实销的“后付制”转变为“预付制”。1984年澳大利亚采用此法制定“全民医疗保险计划”。1986年英国采用采用此法制定“卫生医疗资源管理和医疗评价”。2000年德国采用此法制定“G-DRGs”1989-1993年黄慧英院长（医管所所长）引入美国当代DRGs最新版本AP-DRGs，在北京地 区10家综合性医院用10万份病例进

5、行研究，这一方法在北京地区是可行的，“DRGs在北京地区医院管理的可行性研究”课题，荣获北京市和卫生局科技进步三等奖，2005年再次进行研究，我科两此参与。2006年张修梅等人在人民医院和北医三院研究使用DRGs与ICD-10结合，采用澳大利亚版产出“ICD-10临床版”，2008年后北京市卫生局的支持， 作用北京市政府的“折子工程” 在上述两医院试点成功，下一步推广。DRGs （Diagnosis Releted Groups）是以ICD为依据 的诊断相关分组，把患者病情和医疗消 耗统一的病例分类系统。PPS（Prospective Payment System）是DRGs为基础，预付费系统

6、是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。改变国家的后付款制为预付款制度。DRGs目的与意义规范疾病诊断和编码 制定临床诊疗规范建立科学病种成本核算系统完善医疗质量监督机制DRGs在病例中重点1主要诊断2并发/合并症3伴随症4手术及吻合5操作和检查6疾病复杂性和手术操作难易度7附加诊断(临床医师不能否认的辅助检查诊断)8治疗效果(治愈、好转、未愈、死亡、其他9出院转归10年龄与性别(11)住院天数(12)入院情况分为500-600组影响PPS付款最重要的因素1疾病种类？并发症和伴随症多少？轻重？2主要诊断选写正确与否？3附加诊断多少？轻重？4疾

7、病复杂性和难度系数？5手术方法和吻合方式种类？多少？难易？6操作和重要检查项目种类？7病人的诊疗效果 ？转归？8病案首页填写好坏？10、 疾病分类、手术和操作分类作用1为医疗服务一医师相互参考、借鉴、提高2为教学服务一实习医师必握基本技能和上级医师教学指导基础知3为科研服务一医师科研总结的信息来源4为医保服务一DRGS和PPS实施疾病费用控制5为医疗机构管理服务一医疗信息统计上报T区CDCT市CDCT卫生局T卫生部T国家TWHO6评估医疗质量、医疗效率、管理效果、法律依据设计临床路径方案设计医疗费用监控设计医疗质量监控设计病案质量监控11、 如何掌握正确编码方法1认真阅读和掌握ICD分类原则和

8、方法、特别是I和川卷反复核对。2编码前要认真阅读病历与诊断相关内容、手术和操作记录。反复核对首页出院诊断、 手术和操作是否正确、全面。3对诊断、手术、操作名称和内容搞不清楚，要及时请教临床医师。4利用业余时间多阅读临床书籍和相关杂志，丰富自己临床知识面。（一）ICD、DRGS、PPS三者与临床诊断、手术操作之间关系1ICD（I nternatio nal Classificatio n of Diseases）是疾病、损伤与中毒和有关健康问题国际统计分类法。2DRGs （Diagnosis Releted Groups）是以ICD为依据的诊断相关分组，把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统。3

9、PPS（Prospective Payment System）是DRGs为基础，预付费系统是在DRGs基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真实、客观的评价，采用先评价、预付款。改变国 家的后付款制为预付款制度。4临床诊断、操作、手术的全面、正确填写是ICD、DRGs、PPS的重要根据。（二）临床疾病诊断构成1、 病因、解剖部位、病理、临床表现（状态）四个基本成分构成疾病诊断，但每个具 体诊断不一定都具备四个基本成分。病因+解剖部位+病理+临床表现（状态）病因+解剖部位+临床表现构成诊断的核心病理是确定肿瘤、肾病、炎症性质的根据例：右肾透明细胞癌部位+病理+临床表现2左肺下叶中央性低分化鳞

10、癌部位+病理+临床表现3支原体性右下肺炎病因+部位+病理+临床表现2、选写诊断应注意：病因清楚、解剖部位准确、病理学明确1病因：细菌性、霉菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、外伤性、中毒性等等。2解剖部位：脑内恶性肿瘤在大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑、脑干、其他、未特指，膀胱恶性肿瘤在膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈，左肺上叶、 左肺下叶，右肺上、中、下叶，左肾、右肾，等等。3病理：炎症、（特异性、非特异性），良性肿瘤（纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺6（细菌、衣原体、病毒混合性）双肺炎7先天性总胆管囊性扩张症8酒精性肝硬化病毒性乙型肝炎9急性胆源性轻型胰腺炎10

11、陈旧性左额叶脑梗塞举例：腺病毒性-肺炎J12.001呼吸道合胞病毒性-肺炎J12.101双球菌性-肺炎J13xx03克雷白杆菌性-肺炎J15.001葡萄球菌性-肺炎J15.201链球菌性-肺炎J15.401瘤、等等。恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。癌良恶之间、畸形变态等等。例：右肺中叶鳞状细胞癌左肺下叶小细胞癌2左肺上叶腺癌3右乳腺纤维瘤4全身多发性骨髓瘤5小脑恶性星型细胞瘤横结肠腺癌食管下段平滑肌瘤右股四头肌肉瘤阑尾类癌大肠杆菌性-肺炎J15.501变形杆菌性-肺炎J15.601产气杆菌性-肺炎J15.801绿脓杆菌性-肺炎J15.802衣原体性=肺炎J15.702其他病原体未特指病因：喘

12、息性支气管肺炎J18.001新生儿支气管肺炎J18.005婴儿喘息性肺炎J18.006坠积性肺炎J18.201被动性肺炎J18.801节段性肺炎J18.802局限性肺炎J18.803中毒性肺炎J18.804阻塞性肺炎J18.805大叶性肺炎J18.101未特指的肺炎肺炎J18.901肺炎休克J18.902婴儿肺炎J18.903肺泡性肺炎J18.9043、临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。 例：发烧（热）待查黄疸原因待查临床表现临床表现宫内环妊娠22周状态状态“帽子诊断”不做主要诊断，这样诊断越少越好，没有更好。4、“模糊诊断”或”例如：膀胱肿瘤肺肿瘤腹腔肿瘤2心脏病肝脏病 肾脏病3复合性损伤

13、（外伤、创伤）4颅脑外伤5多发性骨折6阻塞性肺部疾病、等等。5、明确病因诊断-举例其他不伴有结膜炎的浅层的角膜炎电光性眼炎H16.101浅层点状角膜炎H16.102丝状角膜炎H16.103晕性角膜炎H16.104星状角膜炎H16.105条纹状角膜炎H16.106光性角膜炎H16.107小泡性角膜结膜炎H16.202角膜结膜炎H16.203实质性角膜炎H16.303硬化性角膜炎H16.304细菌性角膜炎H16.801粘连性角膜炎H16.805反应性角膜炎H16.806真菌性角膜炎H16.807角膜炎（未特指）H16.9016、眼晶状体手术-举例晶状体异物磁吸术13.01001晶状体异物切开取出术

14、13.02001经颞下晶状体囊内摘除术13.11001白内障内囊摘除术13.19004白内障针吸术13.19006晶状体囊内摘除术13.19007模性白内障摘除术13.19008白内障超声乳化抽吸术13.41001经后路白内障切割吸出书术13.43001原发白内障切除术13.64001人工晶体植入术13.70001白内障摘除伴人工晶体一期植入术13.71001人工晶体二期植入术13.72001人工晶体取出术13.80003人工晶体复位术13.90001（三）疾病诊断分类1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊

15、断等2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等3、主要诊断；其他诊断：其他诊断 并发症、继发症、合并症2伴随症3辅助科室检查诊断主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）任何病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。并发疾病诊断（合并症、 继发症）：与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发疾病无直接因果关系的另外一种疾病。辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的）例如：放射、CT、核磁、检验、E超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等4、主要诊断选写一般性原则首选病因诊断次选症状诊断或选状态诊断或选手术诊断或选操作诊断或选检查诊断或选病

16、理诊断或选尸检诊断5、临床医师们根据什么做出诊断？临床物理检查影像检查报告实验检查报告病理检查报告其他检查报告手术或操作所见个人的临床经验综上述因素做出正确诊断（四）疾病诊断选写排序原则I.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2主要疾病放在前；次要疾病放在后。3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。8.损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。10.危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。II.

17、医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后。12、还有主次矛盾转化、康复诊断、整形诊断、美容诊断、内置医疗器材诊断、肿瘤诊断和（或手术后）放化诊断、烧烫冻伤诊断、植置体内器材异常诊断、健康体检诊断、ICD要求特异性情况均可作为选写主要诊断等等。13、 临床疾病诊断排列1诊断排列构成原发病主要诊断+并发症诊断+伴随症诊断+医技检查诊断2举例：主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症）右侧胸水（并发症）高血压n期（伴随症）冠心病（伴随症） 肾囊肿（BUS报告）高血脂（化验报告）14、 出院病案首页诊断填写基本要求正确、全面、不漏、不弃1主要诊断选写正确2并

18、发诊断填写全面3伴随诊断填写不遗漏4辅助检查诊断填写不舍弃四者一致：1首页出院诊断与出院记录诊断一致2首页出院诊断与病理报告诊断一致3出院记录诊断与病理报告诊断一致4首页诊断和出院记录诊断与放射、检验、超声、CT、核磁等等重要检查报告也应该一致15、病案首页背面手术和操作栏填写要求首先：填写手术方法和吻合方式其次：填写有创性诊断和治疗性操作名称在其次：填写贵重操作、特殊检查名称最后：填写不太贵重操作和特殊检查名称（五）选写主要诊断示范说明1、合并编码原则：合并编码是符合疾病分类的原则，有些疾病主要诊断和并发症可以放在主要诊断中（可带“合并”或“伴”的字眼），只是在主要诊断栏内用一个编码概括即可

19、。例1：慢性胆囊炎、胆囊结石。K80.1胆囊结石拌慢性胆囊炎K80.1例2:胃溃疡合并出血K25.4例3:急性化脓性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎K35.0例4:输尿管结石合并肾积水N13.22、根据ICD统计要求一组因果性疾病选择填写病因或突出特异性疾病作为主要诊断，不选 “帽子”作为诊断。例：四类心脏病选写诊断分析冠状动脉硬化性心病肺源性心脏病风湿性心脏病先天性心脏病。例1:冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病急性下壁心肌梗塞心律失常室性（或房性）早搏心功能II级正确写法：主要诊断：急性下壁心肌梗死其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死）心律失常室性（或房性）早搏心功能II级其他包括急

20、性前壁、前间壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等）冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛单支血管病变（累及LCX）心功能级（NYHA分级）高血压病n期慢性胆囊炎抑郁症正确写法：主要诊断：不稳定型心绞痛其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病（不稳定心绞痛）单支血管病变（累及LCX）心功能n级（NYHA分级）高血压病n期慢性胆囊炎 抑郁症包括：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断 例2:肺心病与阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺疾病慢性喘息性支气管炎阻塞性肺气肿肺原性心脏病心功能川级正确写法：主要诊断：肺原性心脏病其他诊断：慢性阻塞性肺疾病慢性喘息性支气管炎阻塞型肺气肿心功能川级阻塞性肺疾病，不选写“

21、肺源性心脏病”情况慢性支气管炎急性发作或慢性支气管炎合并肺部感染（主要诊断） 或单侧或双侧肺炎（主要诊断） 阻塞性肺气肿（其他诊断）肺原性心脏病（其他诊断）心功能I级（其他诊断）本次住院主要目的是治疗肺炎或肺部感染例3:先天性心脏病直选写病因、特异诊断、不选“帽子”诊断1先天性法鲁氏四联症（右向左分流）2先天性动脉导管未闭（左向右分流）3先天性房间隔缺损（左向右分流）4先天性室间隔缺损（左向右分流）5先天性肺动脉狭窄（无分流）6先天性主动脉狭窄（无分流）7其他类型的先天性心脏病8心律失常、心功能等按顺序排列例4:风湿性心脏（瓣膜）病直选最特异性诊断，不选“帽子”诊断1风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全

22、2风湿性二尖瓣狭窄左心衰或右心衰？ 心功能级？ 按临床习惯排列例5:其他心脏病主要诊断：心律失常 其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、n度房室传导阻滞）高血压病3级（极高危组）慢性气管炎主要诊断：高血压病3级（极高危组） 其他诊断：高血压性心脏病心功能川级（NYHA分级） 陈旧性多发性脑梗塞 血脂代谢异常其它各种心脏病冠状动脉肌桥心律失常病窦综合征窦房结病变房室传导阻滞急性左心衰急性右心衰3、多种疾病同时存在，选写本科疾病或作手术的疾病作为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心内科） 糖尿病n型 （内分泌科） 慢性扁桃体炎（耳鼻喉科）双眼老年性白内障（眼科）前列腺增生（泌尿科）4、旧的疾病已

23、治愈或未治疗，又发生新的疾病，疾病的主次矛盾转化，治疗目标不同，主 要诊断选写危机生命疾病作主要诊断。例1:因青光眼住眼科治疗期间T急性心肌梗塞，因危及生命出院主要诊断“急性心肌 梗塞”。例2:因高血压病住内科治疗期间，突然出现“脑出血”， 出院主要诊断为“脑出血”5、以并症状、体征而住院，原发病不清的情况下，入院诊断把症状、体征作为入院诊断， 入院后经过详细检查明确病因，并予以治疗，出院时须选写原发疾病作为主要诊断。经各种检查、会诊不能明确诊断或医疗技术水平有限不能确诊，没有搞清楚原发疾病的出院时仍可把症状、体征作为主要诊断。例1:入院诊断：主要诊断：梗阻性黄疸原因待查胆总管结石？法特氏壶腹

24、周围癌？正确写法：出院诊断：主要诊断：法特氏壶腹周围癌其它诊断：梗阻性黄胆例2：入院主要诊断：不全性幽门梗阻原因待查其他诊断： 十二指肠球部溃疡？l=J J i=r冃癌？正确写法：出院主要诊断：胃窦癌其它诊断：不全性幽门梗阻例3：入院诊断：右股骨干病理性骨折右股骨干转移瘤？右股骨干骨囊肿？出院诊断：主要诊断：肝癌晚期（未手术）其他诊断：腹腔多发转移癌右股骨干转移癌（手术）右股骨干病理性性骨折6、 多种疾病同时存在时，选写已治疗或手术的疾病作为主要疾病，未治疗的疾病作为其他诊断。例：入院主要诊断：糖尿病n型其他诊断：前列腺增生双眼老年型白内障出院主要诊断：前列腺增生其他诊断：糖尿病n型双眼老年性

25、白内障7、 一组因果性疾病在同一科室或不同科室，而因治疗目的不同， 出院主要诊断选写解决主要矛盾的疾病或并发症。例1主要诊断：肝炎后肝硬化代偿期其他诊断：门脉高血压症胃底及食管静脉曲张出血静止期脾大、脾机能亢进例2：主要诊断：肝炎后肝硬变失代偿期其他诊断：门脉高压症胃底及食管静脉曲张出血静止期脾大、脾功能亢进低蛋白血症腹水因肝功能衰竭、低蛋白血症、腹水为主要特征而住院治疗，出院主要诊断为“肝炎后肝硬变失代偿期”。例3:主要诊断：胃底及食管静脉曲破裂大出血其他诊断：肝炎后肝硬变门脉高压症脾大、脾功能亢进低蛋白血症腹水 重度贫血以“上消化道大出血”而入院后明确诊断是“肝炎后肝硬变、胃底食管静脉曲张

26、、 破裂出血”，并给予静脉止血剂、三腔管气囊压迫或静脉硬化剂止血等治疗，出院主要诊断“胃底食管静脉曲张破裂出血”不写上消化道大出血例4:主要诊断：门脉高压症其他诊断：肝炎后肝硬变胃底及食管静脉曲张 脾大、脾功能亢进 腹水为 了 止 血 或 预 防 性 出 血 住 院 保 守 或 手 术 治 疗 或 内 科 转 到 外 科 治 疗 ，外科行“限制性门T腔静脉分流术，或脾T肾静脉分流术，或食管、胃底断流手术”，出院以“门脉高压症”作为主要诊断。因外科是无法治愈肝硬变的。例5:上消化道出血（大、小）1明确诊断-出院主要诊断写以下某诊断溃疡病十二指肠溃疡合并出血 胃底及食管静脉曲张破裂出血 胃炎合并出

27、血胃癌合并出血胃或十二指肠血管瘤破裂出血 胆囊胆管炎合并胆道出血2没明确诊断-出院主要诊断-写“上消化道出血或大出血”例6:下消化道大出血（大、小）明确诊断一出院主要诊断写某诊断小肠或大肠癌合并出血溃疡性结肠炎合并出血克朗氏病合并出血 回盲结核病合并出血 肠息肉合并出血肠系膜血管血栓性出血小肠或大肠血管瘤破裂出血没明确诊断一出院主要诊断写下消化道出血8、同样疾病病人在泌尿科因肾移植术选写病因和症状诊断作为主要诊断和肾内科选写 病因诊断主要诊断，出院主要诊断选写不同。例如： 主要诊断：慢性肾炎、尿毒症（病因和症状）其他诊断：肾性贫血肾性高血压病 肾性骨病例2:亲属提供肾源病人出院诊断主要诊断：亲

28、属肾移植供肾者其他诊断：脂肪肝例3：肾内科的各种肾炎按病因诊断分型作为出院主要诊断。1主要诊断：慢性肾小球肾炎其他诊断：慢性肾功能5期（尿毒症）肾性贫血 肾性高血压病2主要诊断：慢性肾小球肾炎（多种类型） 其他诊断：慢性肾功能5期（尿毒症）肾性贫血 肾性高血压3其他可作主要诊断：隐匿型肾炎、膜性肾小球性肾炎、IGA乙型肝炎相关性肾炎、 肾病综合症型等等。9、急性病与慢性病同时存在时，选写“急性疾病”为主要诊断。慢性扁桃体炎与急性胃肠炎10、传染病与非传染病同时存在时，选写传染性疾病为主要诊断急性细菌性痢疾与急性支气管炎。11、 恶性肿瘤的主要诊断选写有11种情况，1恶性肿瘤与良性疾病同时存在时，出院时选写恶性肿瘤为主要诊断，良性疾