讲稿社区获得性肺炎临床路径流程

1、社区获得性肺炎临床路径流程一、临床路径定义 临床路径：是一组人员共同针对某一种疾病的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。目前已经成为一种有效地医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。 与临床诊疗指南相比，临床路径更加细化医疗过程，关注过程中的重点环节，注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。实施临床路径的目的 寻找符合成本-效益的最佳医疗护理模式，诊疗、护理标准化； 缩短患者住院天数； 提高服务质量和患者满意度； 协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率； 降低医疗成本和住院费用。二、社区获得性肺炎定义 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的

2、感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。 社区获得性肺炎根据临床表现不同分为典型肺炎和非典型肺炎。典型肺炎（typical pneumonias）通常又称为大叶性肺炎，而非典型肺炎（atypical pneumonias）一般用以描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎。两者鉴别要点见表1。表1 典型肺炎和非典型肺炎的主要鉴别点典型肺炎典型肺炎非典型肺炎非典型肺炎主 要 临床表现起病急，发热、咳嗽、脓痰、有时伴有胸痛隐匿性起病（1020天潜伏期），多为阵发性

3、刺激性干咳肺 外 表现不常见发热、乏力、头痛、肌痛、腹泻等肺外表现常见X线表现早期见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊。随病情进展表现为大片炎症浸润阴影或实变影，有时可见支气管充气征，伴有少量胸腔积液影像学表现不典型，肺部多种形态的浸润影，节段性分布，以肺下野多见，有时从肺门附近向外伸展，部分患者出现少量胸腔积液致 病 微生物常见细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌治 疗 药物青霉素类（青霉素、阿莫西林等） 或者第一代或第二代头孢菌素；大环内酯类或者呼吸喹诺酮类有效大环内酯类或者呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等），

4、内酰胺类、氨基糖苷类抗生素无效三、社区获得性肺炎临床路径流程 （一）适用对象 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（二）诊断依据 （1）CAP的诊断依据： 2006年中华医学会呼吸病学分会制订的CAP诊断和治疗指南（草案）规定的CAP的诊断标准为： 新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实变体征和（或）湿性啰音； WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； 胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润

5、浸症，肺血管炎等，可明确临床诊断。（2）非典型肺炎诊断标准 目前美国、欧洲和中国尚没有制定专门的针对非典型肺炎的诊断标准， 2006年日本呼吸协会制定的CAP诊治指南提出的非典型肺炎诊断标准为： 年龄小于60岁； 没有或仅有轻微的基础疾病； 顽固性咳嗽； 胸部体格检查无明显异常； 无痰或快速诊断试验未发现病原体； 外周血白细胞计数10109/L。 满足上述6条中的至少4条应考虑为非典型肺炎，敏感性为77.0%，特异性为93.0%。满足上述15条中的至少3条应考虑为非典型肺炎，敏感性为83.9%，特异性为87.0%（见表3）。（3）CAP入院治疗标准 满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并

6、存时，建议住院治疗。 年龄65岁。 存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。 存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压90mmHg；体温40或20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时PaO2106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1 mmol/L；血红蛋白90g/L或红细胞压积（HCT）30%；血

7、浆白蛋白30次/min；PaO260 mm Hg，Pa02/FiO2300，需行机械通气治疗；动脉收缩压50%；少尿：尿量20 ml/h，或10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； 胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可明确临床诊断。（五）进入路径标准： 1、第一诊断必须符合ICD-10 J13-J15，J18，J18社区获得性肺炎疾病编码 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。变异的几种情况 1、必选医嘱未选，强制选择，或强制填写变异原因。如：胸片未作，变异原因：患者门诊已查胸片。 2、新增医嘱。如：增做颈部淋巴结B超，变异原因：明确有无颈部淋巴节肿大。补钾，变异原因：低钾。控制血糖，变异原因：新发现糖尿病。 3、医嘱推迟、时间顺延。如未作