甲状腺疾病的管理

1、甲状腺疾病的管理1. 亚临床甲减亚临床甲减可能导致心血管疾病的替代指标水平增加。这些指标可能通过甲状腺素治疗而逆转。但亚临床甲减是否可导致CVD或心血管死亡尚无定论。治疗策略：1】 TSH10，可考虑治疗2】 TSH10，TPOAb(+)、甲状腺肿大、妊娠或计划妊娠、年轻或中年伴血脂异常、有症状亦可考虑治疗3】 大于65岁且TSH10，可给予治疗或密切观察2. 甲减目标：TSH处于正常低值(0.42.0)，FT4达到正常高值或轻度升高起始剂量：2550mg/日，适用于严重长期甲减、老年人、伴有心脏病足剂量：125mg/日或者1.6mg/kg.d，适用于轻度、病程较短、年轻患者、无心脏病3. 妊

2、娠期甲状腺疾病1) 对妊娠前有甲减的女性，推荐在妊娠前TSH降至2.5以下，临床甲减女性应在妊娠前4-6周将甲状腺激素剂量增加3050%2) 对妊娠期间诊断为甲减的女性，应尽快调整甲状腺素剂量，使TSH2.5(或妊娠中晚期在3以下)，并在3040天内复查甲功3) 推荐亚临床甲减妊娠女性接受替代治疗4) 临床注意以下情况： 临床甲减(TSH升高、FT4下降、抗体阳性或阴性)：L-T4(2.02.4mg/kg.d) 亚临床甲减(TSH升高、FT4正常、抗体阳性或阴性)：L-T4(2.02.4mg/kg.d) 甲状腺自身免疫异常(TSH正常、FT4正常、抗体)：根据患者具体情况制定策略 单纯低甲状腺

3、素血症(TSH正常、FT4下降、抗体阴性)：意义不明4. 妊娠期甲亢和胎儿甲亢妊娠期甲亢控制目标：将FT4控制在参考范围的上半部分，亚临床甲亢不予治疗胎儿甲亢：1) 对妊娠妇女于妊娠开始及中期进行TRAb检测：TRAb阴性且不需要ATD治疗的妇女，其胎儿出现甲功异常的危险性很低2) 胎儿出现甲状腺肿、胎儿骨龄延迟、母亲接受ATD治疗且甲功在正常范围内，提示胎儿甲减胎儿心动过速、骨龄提前、母亲甲亢未控制，提示胎儿甲亢5. 碘摄入碘摄入与甲状腺疾病相关，安全范围尿碘100200ug/L，超量摄入200300 ug/L，过量300 ug/L6. 桥本病的病理特征性改变1】淋巴细胞破坏上皮细胞2】退行

4、性变3】滤泡上皮细胞嗜酸样改变淋巴细胞浸润和滤泡上皮柱状化为桥本甲亢和GD共有妊娠期甲状腺功能异常-单忠艳1】胎儿脑发育与甲状腺胎儿的甲状腺自妊娠第12周开始分泌甲状腺素，20周以后甲状腺功能完全建立。因此，妊娠20周以前胎儿发育需要的甲状腺素主要来源与母体妊娠前20周是胎儿第一个脑快速发育期胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平2】妊娠期TSH妊娠早期hCG刺激甲状腺，FT4水平升高1015%，后者反馈抑制TSH，使TSH水平降低2030%ATA的标准：妊娠早期（T1 前12周）0.12.5mIU/L妊娠中期（T2 1327周）0.23.0mIU/L妊娠晚期（T3 2

5、8周以上）0.33.5mIU/L3】甲减的治疗孕前有甲减的病人将TSH控制在0.12.5mIU/L，一旦确定怀孕，需要增加L-T4剂量2030%，或每周增加2天的剂量对于妊娠期新确诊的甲减患者，应尽快纠正母体的甲状腺素水平，使TSH调整到目标值。如心脏功能允许，可以足量开始，达到2.02.4ug/kg/d；对于严重的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代治疗4】亚临床甲减的治疗TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，按临床甲减处理对于TPOAb阳性而甲状腺功能正常，可治疗也可不治疗对于TPOAb阳性的亚临床甲减，推荐治疗对于TPOAb阴性的亚临床甲减，不反对也不推荐治疗单纯性低T4血症，不推荐

6、治疗5】甲亢治疗MMI为二线治疗，MMI有致畸作用，因此怀孕前应停用，T1期后，可以换用MMI6】亚临床甲亢的治疗不推荐对于上述治疗病人，每26周监测甲功老年亚临床甲减的治疗-刘超1】 年龄与TSH的关系英国进行的whickham研究显示：TSH水平在男性中并不随着年龄而改变，而在45岁的女性中则明显上升，可是，这种上升在排除甲状腺自身抗体阳性的样本中又几乎消失NHANS 证实随着年龄的增长，很多女性出现了TSH水平上升和自身抗体阳性，白种人尤为多见NHANS 发现，在自身抗体阴性的人群中，不同年龄段的TSH上限值不同：2029岁为3.56mIU/L，6069岁为4.33 mIU/L，7079

7、岁为5.9 mIU/L，大于80岁为7.49 mIU/L2】 危害对于15项观察研究的Meta分析显示，在相对年轻的人群中（65岁）与亚临床甲减相关的心血管疾病的患病率和死亡率均增加，而在80岁以上的人群中，有轻度的TSH升高者心血管的风险反而降低3】 治疗目的：减缓症状、避免发展成临床甲减；预防与亚临床甲减相关的心血管和其他任何原因导致的死亡率增加适应症：TSH大于10 mIU/L（与年龄无关）或者TSH在510 mIU/L之间且伴有自身抗体阳性或患者有症状（70岁，对于大于70岁无论抗体是否阳性均随访）甲状腺危象的药物处理-施秉银1】 半定量诊断-burch & wartofsky 199

8、3项目临床表现计分体温37.237.737.838.238.338.838.939.339.439.940或以上51015202530中枢神经无烦躁不安谵妄、精神错乱、昏睡癫痫、昏迷0102030消化无腹泻、恶心、呕吐、腹痛黄疸01020心血管 心率 心衰 房颤90109110119120129130139140无轻度（水肿）中度（双肺底湿罗音）重度（肺水肿）无有510152025051015010诱因无有01025分 无危象；2544分 危象先兆；45分 危象2】 药物治疗 抗甲亢药物的选择：首选PTU，MM备选方案：1） 首剂600mg口服或鼻饲，继之200mg q8h2） 300400m

9、g q4h，也可直肠给药3） ATA新指南：负荷量5001000mg，继之250mg q4h 碘剂大剂量碘剂可阻止已合成的甲状腺激素释放，应在服用抗甲状腺药物1h后服用，复方碘溶液1020滴，q6h，碘过敏者可用碳酸锂 糖皮质激素对抗应激、抑制甲状腺素释放、T4向T3转化推荐地塞米松2mg q6h，也可使用氢化可的松100mg q8h 血液透析和血浆置换输血浆和白蛋白可增加甲状腺激素的结合容量，减少游离激素的水平 受体阻滞剂 一般和支持治疗退热使用扑热息痛，避免使用水杨酸制剂，后者竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合药源性甲状腺功能异常-窦京涛1】 影响TSH分泌的药物1） 促进TSH分泌的药物：

10、雌激素，刺激TRH；多巴胺受体拮抗剂，刺激TRH2） 抑制TSH分泌的药物：糖皮质激素、生长抑素及类似物、IL-2、TNF-、抗CTLA-4单克隆抗体2】 影响TBG的药物1） 增加TBG的药物：雌激素、孕妇、急性肝炎、口服避孕药2） 减少TBG的药物：雄激素、糖皮质激素，但FT4浓度变化不大3） 影响TBG功能：肝素、大剂量利尿剂、非甾体抗炎药能竞争性与TBG结合，FT4的浓度亦可正常3】 影响甲状腺激素分泌的药物1） 干扰素-：诱导机体产生甲状腺自身抗体，诱发自身免疫性甲状腺疾病，轻者仅为血清激素水平异常，重者可有明显的甲亢表现2） 碘制剂：3） 胺碘酮：每个分子含两个碘原子（含碘量约为3

11、7%），按每日100600mg的剂量，每日需负荷322mg的碘，这对于WHO推荐的每日150ug的最佳摄碘量高出20145倍。胺碘酮对甲状腺的影响表现为阻断甲状腺激素的合成及释放、对甲状腺细胞的直接损害。胺碘酮诱发的甲亢可分为以下几类： 1型AIT：即碘甲亢，与甲状腺自身调节机制失控有关，又称之为jod-basedow效应，多见于缺碘地域及存在诸如结节性或自身免疫性甲状腺病变等基础甲状腺功能障碍； 2型AIT：为胺碘酮自身所致的破坏性甲状腺炎，系滤泡细胞严重损伤后甲状腺激素逸入血循环所致； 混合型胺碘酮诱发的甲减与碘摄量过多导致碘阻断效应，此外也可能通过直接的细胞毒性来抑制碘非依赖性的转运和TSH-cAMP通路，从而导致激素合成功能受损4） 酪氨酸激酶抑制剂4】 常见的药源性甲状腺疾病1） 单纯性甲状腺肿2） 甲状腺功能亢进3） 甲状腺功能减退4） 甲状腺癌Jod-Basedow效应：血碘水平升高可诱导碘的活化和甲状腺激素合成Wolff Chaikoff Effect效应：血碘水平达到10mmol/L，可抑制碘的活化，阻断激素的合成甲状腺相关眼病（TAO）分级分级突眼复视视神经损害轻度19-20间歇性亚