老年患者营养病例分享

1、老年患者营养病例分享老年医学定义 老年医学(Geriatrics)是研究老年人疾病相关的临床医学、康复治疗学、社会心理学和预防医学，是老年学和医学的分支。 老年学（Gerontology）：研究老年人健康、社会、经济、行为和环境所有相关方面的科学。 (WHO Chronicle 1974;28:487-494)老年病特点健康促进，预防疾病；健康促进，预防疾病；早期发现和治疗疾病；早期发现和治疗疾病；早期康复干预早期康复干预, , 保护功能少受损害；保护功能少受损害；制定可行目标制定可行目标, , 支持患者尽早回归支持患者尽早回归家庭和社会；家庭和社会；全面关怀和支持临终病人。全面关怀和支持临终

2、病人。老年医学与内科学区别内科学老年医学定义关注器官、系统疾病关注整个人体各年龄段一般70岁以上病因单器官、单因素多器官、多因素治疗目的治疗疾病功能康复评估与评价方法治愈、好转、恶化、死亡综合功能评估诊断治疗模式专业细分多学科模式依靠循症指南高低、个体化治疗团队低高管理方法疾病管理个案管理依靠康复护理低高依靠社会支持低高老年病医生任务 全面的评估和管理老年病人，如：医院，门诊，社区中心，Day hospital，Nursing home； 诊断和治疗各种急性病人； 诊断和管理老年综合症, 如：骨折，痴呆，运动障碍和失禁； 评估合并有精神因素的老年患者； 参与多学科小组并起到重要作用； 实施康复

3、治疗，掌握残疾，损害和活动受限之间的关系； 掌握影响老人疾病表现，疾病愈进展和愈后的生理变化； 了解老人急慢性病用药原则和老龄、疾病（如肝肾功能障碍）对药效，药代动力学的影响和常见的药物副反应。 老年危重症患者是老年科的一个重要组成部分，所以针对来自重症医学病房抢救成功的重危重症患者后续治疗成为我科的一项重要课题。 重症患者处于严重的应激状态，呈现明显的高分解、高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预后。 对重症患者的营养支持，并不是单纯提供营养，尤其不必强调满足热量的需要，只要能使细

4、胞获得所需的营养底物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的临床结局。病例特点 患者周某某，男性，患者周某某，男性，8181岁，因岁，因“腹部胀痛腹部胀痛3 3天天”于于20172017年年5 5月月1515日入院。日入院。 既往有高血压病史既往有高血压病史2020余年，最高余年，最高190/90mmHg,190/90mmHg,平时平时血压控制可血压控制可.10.10年前因年前因“急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死”，在我院行，在我院行PCIPCI，植入，植入4 4枚支架。目前自服枚支架。目前自服“阿司匹林肠溶片、氯吡阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔、缬沙坦氢氯噻嗪、

5、格雷、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔、缬沙坦氢氯噻嗪、硝苯地平控释片、单硝酸异山梨酯、尼可地尔、曲美他嗪、硝苯地平控释片、单硝酸异山梨酯、尼可地尔、曲美他嗪、螺内酯螺内酯”等药物治疗。脑梗死病史等药物治疗。脑梗死病史1111年，遗留年，遗留“右下肢活右下肢活动不灵动不灵”。20052005年因年因“小肠间质瘤小肠间质瘤”行行“小肠部分切除小肠部分切除术术”。 病例特点 现病史:患者大约3天前活动后出现腹痛，为胀痛，呈持续性，阵发性加剧，疼痛难以忍受，以下腹部为主，伴有大汗，伴肛门停止排气、排便，有恶心，无呕吐；伴有间断性头晕，有视物不清，烦躁不安，无肢体活动障碍，患者发病后就诊于我院普外科门诊，腹

6、部平片示“腹部肠管局部扩张积气，胆囊窝区域多发斑片状高密度灶，胆囊结石？”，腹部及腹主动脉彩超示“肝囊肿，胆囊结石（充满型），腹部实性包块，腹主动脉粥样硬化并斑块形成”，门诊以“腹痛原因待查”收入我院重症医学科.病例特点 入院查体：入院查体： T36.5 T36.5，P98P98次次/ /分，分，R23R23次次/ /分，分，Bp123/58mmHgBp123/58mmHg。 老年男性，神志清，精神差，平车入病房。双侧瞳孔等大等老年男性，神志清，精神差，平车入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧面纹对称，伸舌居中，颈静脉无充盈，胸圆，对光反射存在，双侧面纹对称，伸舌居中，颈静脉无充盈，胸

7、廓双侧对称，双侧肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，语音震颤正常，廓双侧对称，双侧肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，语音震颤正常，未触及胸膜摩擦感，双侧肺部叩诊清音，未及干、湿性啰音，心前未触及胸膜摩擦感，双侧肺部叩诊清音，未及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，未触及心脏震颤，区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，未触及心脏震颤，叩诊心浊音界正常，心率叩诊心浊音界正常，心率9898次次/ /分，心律齐，心音低钝，各瓣膜未分，心律齐，心音低钝，各瓣膜未闻及杂音，腹部膨隆，右腹部可见一长约闻及杂音，腹部膨隆，右腹部可见一长约10cm10cm的纵行手术疤痕及一的纵行手术疤痕及一长

8、约长约4cm4cm斜行手术瘢痕。肝脾肋下未触及。右侧腰背部可见大小约斜行手术瘢痕。肝脾肋下未触及。右侧腰背部可见大小约20cm20cm* *30cm30cm的皮肤瘀斑，右下腹可触及约的皮肤瘀斑，右下腹可触及约8cm8cm* *10cm10cm大小包块，质硬，大小包块，质硬，表面光滑，能推动，无触痛。下腹压痛及反跳痛。叩诊鼓音，肠鸣表面光滑，能推动，无触痛。下腹压痛及反跳痛。叩诊鼓音，肠鸣音较弱，双下肢无水肿，皮温较低，双侧巴氏征阴性。音较弱，双下肢无水肿，皮温较低，双侧巴氏征阴性。病例特点病例特点 血常规D二聚体：15.83mg/L，NT-proBNP:2331ng/L，血沉：61mm/h，降

9、钙素原：2.61ng/ml结果结果单位单位参考范围参考范围白细胞计数白细胞计数14.63109/L3.50-9.50中性粒细胞百分中性粒细胞百分比比89.40%50.00-70.00中性粒细胞计数中性粒细胞计数13.08109/L3-6淋巴细胞计数淋巴细胞计数0.440109/L1.0003.000红细胞计数红细胞计数2.681012/L3.85.1血小板计数血小板计数97109/L125-350病例病例特点特点生化指标生化指标结果结果肌钙蛋白肌钙蛋白I I0.040.04ng/Lng/L空腹血糖空腹血糖6.50 6.50 mmolmmol/L /L 甘油三酯甘油三酯1.01 1.01 mmo

10、lmmol/L /L 总胆固醇总胆固醇 3.693.69mmolmmol/L/L高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 1.571.57mmol/Lmmol/L低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇1.541.54mmol/Lmmol/L极低密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇0.46 0.46 mmolmmol/L/L超敏超敏CRPCRP65.565.5mg/Lmg/L肌酸激酶肌酸激酶9292U/LU/L肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶1616U/LU/L乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶663663U/LU/L病例特点病例特点生化指标生化指标结果结果肌钙蛋白肌钙蛋白I I0.040.04ng/Lng/L空腹血糖

11、空腹血糖6.50 6.50 mmolmmol/L /L 甘油三酯甘油三酯1.01 1.01 mmolmmol/L /L 总胆固醇总胆固醇 3.693.69mmolmmol/L/L高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 1.571.57mmol/Lmmol/L低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇1.541.54mmol/Lmmol/L极低密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇0.46 0.46 mmolmmol/L/L超敏超敏CRPCRP65.565.5mg/Lmg/L肌酸激酶肌酸激酶9292U/LU/L肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶1616U/LU/L乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶663663U/LU/L病例

12、特点病例特点 血气分析结果结果单位单位参考范围参考范围PH7.2847.3507.450二氧化碳分压二氧化碳分压33.3mmHg35.00-45.00氧分压氧分压96.2mmHg80-100血氧饱和度血氧饱和度97.2%91.999.0血红蛋白总量血红蛋白总量5.2-11.517.8血细胞比容血细胞比容13.2-36-53乳酸乳酸0.8mmol/L0.51.6病例特点辅助检查：腹部平片：腹部肠管局部扩张积气，胆囊窝区域多发斑片状高密度灶，胆囊结石？彩超：腹部实性包块，胆囊结石，胆囊炎；腹主动脉粥样硬化并斑块形成。节段性室壁运动异常，左室扩大，主动脉瓣轻度返流，左心功能减低，LVEF：31%。颅

13、脑CT：双侧多发脑梗塞，脑萎缩，脑白质脱髓鞘。病例特点 患者入住重症医学科后完善相关辅助检查，明确诊断。给予“禁食，静脉应用葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳、维生素B6、维生素C、头孢他定、奥美拉唑、三磷酸腺苷、辅酶A及输血（悬浮红细胞2U）”等治疗。3天后患者诉腹痛减轻，排便1次，转入老年病二科继续治疗。老年病科诊断1 1、肠梗阻、肠梗阻 ： 1 1）小肠间质瘤（小肠间质瘤术后）小肠间质瘤（小肠间质瘤术后） 2 2）腹腔感染）腹腔感染2 2、心力衰竭：、心力衰竭： 1 1）急性冠脉综合征）急性冠脉综合征 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 心律失常心律失常 支架植入状态支架植入状态 2 2）肺部感染）肺

14、部感染 3 3）高血压病（）高血压病（3 3级级 很高危）很高危）3 3、贫血、贫血 ：皮下出血：皮下出血老年病科诊断：4、多脏器功能损害： 1）肝功能异常 2）肾功能不全 3）多发性脑梗死 4）胆囊炎 胆囊结石5、白内障术后6、阑尾术后7、前列腺增生、前列腺结石老年病科治疗：1. 1. 肠道肿瘤：患者目前病情危重，有多脏器功能不全，无肠道肿瘤：患者目前病情危重，有多脏器功能不全，无外科手术条件。外科手术条件。 2. 2. 肠梗阻：转科前有排便，肠梗阻已解除。给予丙氨酰谷肠梗阻：转科前有排便，肠梗阻已解除。给予丙氨酰谷氨酰胺，防止肠道粘膜萎缩，增强肠道细胞活性，改善肠氨酰胺，防止肠道粘膜萎缩，

15、增强肠道细胞活性，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素异位。道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素异位。3. 3. 抑酸：泮托拉唑抑酸：泮托拉唑4. 4. 抗凝：患者高龄，患有肿瘤、感染、心力衰竭、多脏器抗凝：患者高龄，患有肿瘤、感染、心力衰竭、多脏器功能不全，处于高凝状态，栓塞风险高，是否行抗凝治疗？功能不全，处于高凝状态，栓塞风险高，是否行抗凝治疗？患者有近期较大面积的皮下出血，暂不抗凝。动态观察皮患者有近期较大面积的皮下出血，暂不抗凝。动态观察皮下出血状况，确定出血停止后的下出血状况，确定出血停止后的4 4天内启动抗凝治疗。天内启动抗凝治疗。老年病科治疗：5. 抗感染：哌拉西林他唑巴坦6.

16、扩冠、改善心功能：硝酸异山梨酯；脑利钠肽7. 改善微循环，改善脑代谢：前列地尔；长春西汀8. 改善多器官功能损害：应用还原性谷胱甘肽，抗炎、保肝治疗，避免应用肾毒性药物。9. 营养支持：静脉营养+肠内营养。病例特点 20172017年年5 5月月1515日至日至20172017年年5 5月月2424日：日：静脉营养：葡萄糖氯化钠；电解质；复方氨基酸；丙氨静脉营养：葡萄糖氯化钠；电解质；复方氨基酸；丙氨酰谷氨酰胺；脂肪乳。酰谷氨酰胺；脂肪乳。纠正贫血：悬浮红细胞纠正贫血：悬浮红细胞病例特点 2017-05-15 2017-05-20 2017-05-23 白蛋白： 57.7g/L 26.2g/L

17、 27.8g/L 前白蛋白：228g/L 103g/L 142g/L 血红蛋白：82g/L 74g/L 78g/L 病例特点2017年5月25日至2017年6月14日：静脉营养：复方氨基酸；丙氨酰谷氨酰胺；电解质；人血白蛋白（10g*7天）肠内营养： 口服肠内营养乳剂TPF 5天，患者出现腹泻黄色稀便，大便常规未见明显异常。嘱少量多餐，给予肠道益生菌。 2017-05-31起口服肠内营养液II号，停用抗生素，腹泻停止。病例特点 2017-05-27 2017-06-03 2017-06-11白蛋白： 29.2g/L 31.5g/L 35.7g/L 前白蛋白：121g/L 117g/L 104g

18、/L 血红蛋白：83g/L 101g/L 107g/L 肠内营养决策流程图病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否肠内营养的优点 1. 改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染 2. 刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生 3. 支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养肠内营养应用指征 1. 应用指征：胃肠道功能存在

19、（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 2. EN时机：早期EN是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。肠内营养禁忌症 当重症病人合并有： 1. 肠梗阻、肠道缺血 2. 严重腹胀或腹腔间室综合症 3. 严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养 4. 腹卧位危重病人营养支持目的1. 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能2. 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应3. 调节免疫功能，增强机体抗病能力4. 影响疾病的发展与转归营养支持

20、的时机1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定3、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；6、胆道梗阻解除。危重病人营养支持的检测 1. 液体平衡 2. 血尿渗透压、血气分析检查、血糖、尿糖、血清电解质检查、肝功能检查、血脂测定、血常规检查 3. 体重、氮平衡 4. 肌酐/身高指数 5. 免疫功能测定危重病人营养支持原则 1、重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 2、重症病人的营养支持应尽早开始 3、重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(时机) 4：重症病人急性应

21、激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）危重病人营养支持原则 5、只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 6、任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 7、一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。危重病人营养支持原则 8、葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。 9、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达

22、11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 10、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。危重病人营养支持原则 11、重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养、 12、对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。 13、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。 14、经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。病例特点 入院查体：入院查体： T36.5 T36.5，P98P98次次/ /分，分，R23R23次

23、次/ /分，分，Bp123/58mmHgBp123/58mmHg。 老年男性，神志清，精神差，平车入病房。双侧瞳孔等大等老年男性，神志清，精神差，平车入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧面纹对称，伸舌居中，颈静脉无充盈，胸圆，对光反射存在，双侧面纹对称，伸舌居中，颈静脉无充盈，胸廓双侧对称，双侧肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，语音震颤正常，廓双侧对称，双侧肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，语音震颤正常，未触及胸膜摩擦感，双侧肺部叩诊清音，未及干、湿性啰音，心前未触及胸膜摩擦感，双侧肺部叩诊清音，未及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，未触及心脏震颤，区无隆起，心尖搏动位置正常，无心包摩擦感，未触及心脏震颤，叩诊心浊音界正常，心率叩诊心浊音界正常，心率9898次次/ /分，心律齐，心音低钝，各瓣膜未分，心律齐，心音低钝，各瓣膜未闻及杂音，腹部膨隆，右腹部可见一长约闻及杂音，腹部膨隆，右腹部可见一长约10cm10cm的纵行手术疤痕及一的纵行手术疤痕及一长约长约4cm4cm斜行手术瘢痕。肝脾肋下未触及。右侧腰背部可