缺血性卒中的治疗进展

1、缺血性卒中的治疗进展缺血性卒中治疗的基本原则 治疗应针对缺血性卒中的病理生理变化，实行个体化原则。缺血性卒中的临床分型 从临床实用角度来看，近年来较推崇英国Bamford提出的Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) 分类法，即在头颅CT或MRI尚未显示病灶之前，依据神经功能缺失最严重时的临床表现进行分型，以此来指导治疗和评估預后。缺血性卒中的临床分型1，Total anterior circulation infarction(TACI)也称完全型MCA综合征。 临床上主要表现为三联征：A、大脑高级神经功能障碍，如意识障碍、失语、尿便失禁等；B、

2、同向偏盲；C、偏侧面部及上、下肢感觉、运动障碍。 部位：MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞，引起大面积梗死。缺血性卒中的临床分型2，Partional anterior circulation infarction (PACI)，也称部分性MCA综合征。 临床上表现为上述三联征之二，即或有 高级神经功能障碍，或有感觉、运动功能障碍。 部位：MCA主干远端和各级分支或ACA分支闭塞，导致中、小梗死灶。缺血性卒中的临床分型3，Posterior circulation infarction (POCI),为后循环梗塞综合征。 临床主要表现为：A、同侧颅神经和对侧感觉、运动障碍；B、双侧感觉、运动障碍

3、； C、双眼协同运动障碍及小脑功能障碍。 部位：椎基底动脉及其分支闭塞。缺血性卒中的临床分型4、Lacunar cerebral infarction (LACI)主要表现为腔隙综合征，如纯运动型轻瘫、纯感觉性卒中、构音障碍手笨拙综合征、共济失调性轻瘫等。 部位：基底节和脑干小动脉闭塞。缺血性卒中的临床分型OCSP的发生率国内外统计不同：国内 LACI 60% PACI 20% POCI 15% TACI 10%国外 LACI 25% PACI 34% POCI 24% TACI 17%缺血性卒中的治疗原则按病情的进展和演变来确定治疗方针1、进展性卒中：指发病6小时后，病情仍在进展者。约占全部

4、病例的40。 原因：A、梗塞面积扩大，侧支循环不良； B、脑水肿；C、其他，如高温、高血糖、 感染、电解质紊乱等。 治疗：溶栓、降纤、抗凝、脑保护剂等。缺血性卒中的治疗原则2、稳定型卒中：指颈动脉系统闭塞发病超过24小时，椎基底动脉系统闭塞发病超过72小时而病情稳定、无进展者。 治疗：以抗血小板聚集剂为主，溶栓、降纤无意义，心源性栓塞可用抗凝治疗， 脑保护剂可选用。缺血性卒中的治疗原则3、好转型卒中：发病后24小时内病情即已好转者，包括过去诊断的TIA在内。 治疗：以二级預防为主，如服抗血小板聚集剂。脑保护剂也可应用。缺血性卒中的治疗原则按不同时间分期来确定治疗方针1、超早期：指发病6小时之内

5、，此时半暗带还存在，为治疗的最关键时期。 治疗：溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等。缺血性卒中的治疗原则2、早期：指发病后672小时，此时半暗带已消失。 治疗：溶栓已无意义。降纤可试用，但时间不宜过长。抗凝也可试用，但效果不一定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在此时用。缺血性卒中的治疗原则3、急性期后期：指发病后72小时到1周，此期主要控制感染和其他并发症。 治疗：以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。缺血性卒中的治疗原则4、恢复期：指发病1周以后，此期病情稳定，肢体功能逐步恢复。 治疗：以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂也

6、重要。应积极配合康复治疗。循证医学的原则1、至少有一个基于多个设计良好的随机对照研究(RCT)所作的系统综述(有Meta分析)2、至少有一个设计合理的RCT3、设计合理的非随机研究，如单组治疗前后对比的研究、队列研究或病例对照研究4、一个以上单位进行的设计两良好的非实验性研究5、权威观点、临床经验、描述性研究或专家委员会报告循证医学的原则上述原则1、2的结果可以直接引用，原则3、4、5的结果不能直接引用。循证医学的原则按Meta分析，以1为中位数，1无效。根据缺血性卒中治疗的资料所做的Meta分析，有四项治疗的结果200mg/dl或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发 生低血糖。4，控制

7、体温在正常水平，体温38 C应给 予物理或药物降温。5，有吞咽困难患者应在病后23天插胃管， 以维持营养和避免吸入性肺炎。缺血性卒中的治疗措施6，尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡。7，缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌 注压，原则上不主张降血压治疗，在发 病后第一个24小时，维持血压在较高水 平尤其重要。 控制血压的原则大致如下： * 既往有高血压的患者血压维持在160-180/ 100-105mmHg水平；既往无高血压的患 者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。缺血性卒中的治疗措施* 血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药严密观察。* 血压高于200/1

8、05mmHg时，可给予降压药 ，药物以ACEI和受体阻滞剂为主。* 血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利(开博通)6.25-12.5mg,或拉贝洛尔(柳胺苄心定)5-20mgi.v.。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。缺血性卒中的治疗措施8，降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施：* 控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。* 渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定。* 严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减压手术。缺血性卒中的治疗措施三、特殊治疗1，溶栓治疗 评价：褒贬不一，多数认为有效，利益/风险比1

9、。 动脉与静脉溶栓比较，意见不一。大多数以静脉溶栓为主。 部位：MCA或VBA主干溶栓效果好，深穿支效果差。Rudiger认为CT所见低密度灶小于MCA供血区1/3者效果好，大于1/3者不好。缺血性卒中的治疗措施 药物：rtPA,UK,rSK. 剂量：rtPA0.9mg/Kg,静滴。UK100万- 150万，静滴。rSK50-60万，静滴，国外不用。 溶栓流程：CT排除出血。MRA示ICA远端或MCA近端闭塞、VBA闭塞，宜动脉溶栓；如示MCA分支闭塞或正常，宜静脉溶栓。MRI的PWIDWI，示半暗带存在，可溶栓；如PWI=DWI,示半暗带已消失，则不宜溶栓。缺血性卒中的治疗措施2，降纤治疗

10、共三项报道。 巴曲酶(东菱克栓酶)治疗急性脑梗死的临床试验结果表明疗效肯定，比较安全。 降纤酶(国产)治疗急性脑梗死的临床试验的疗效不肯定，但对降纤维蛋白元有效。 Ancrod是马来西亚蛇毒制剂，对急性脑梗死的治疗有效，但出血也增加。缺血性卒中的治疗措施3，抗凝治疗 评价不一，其风险/利益比未定。 肝素治疗急性脑梗死20000例研究表明，两周内卒中复发率低于对照组，但出血增加。 低分子肝素为肝素的降解产物，Kay(1995)报告在发病48小时内应用有效，但Bijestervela等报告1000例临床观察无效。 现主要用于预防缺血性卒中的复发和心源性栓塞。缺血性卒中的治疗措施4，抗血小板聚集治疗

11、 评价肯定，认为有效。药物有阿司匹林、噻氯吡啶(Ticlopidine)和氯吡格雷(Clopidogrel)。 一项国际研究报告阿司匹林可降低脑卒中死亡危险15，降低心脑梗死30。 中国卒中研究组用阿司匹林160mg/d观察2000例，结果可降低死亡率14，降低复发率1.6%。 缺血性卒中的治疗措施 噻氯吡啶，又名抵克力得(Ticlid)，为噻吩吡啶的衍化物，抑制二磷酸腺苷(ADP)诱发的血小板聚集作用。剂量250mg/d。其疗效优于阿司匹林，但有较严重的副反应。 氯吡格雷，又名波力维(Plavix)，为噻氯吡啶的第二代产品，临床治疗有效，但也要注意副反应。缺血性卒中的治疗措施四、其他治疗 主

12、要指各种脑保护剂的使用。脑保护剂包括钙拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸抑制剂、脑代谢改善剂、中药等。 银杏叶提取物(金纳多)、尼莫地平、依舒佳林(舒脑宁)、都可喜、丹参、葛根素等可以归入脑保护剂这一组药品。缺血性卒中的治疗措施 依舒佳林的化学成分为甲磺酸二氢麦角碱。 其主要药理作用为： 1，-肾上腺素能受体阻滞作用，可扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑循环。 2，抑制磷酸二酯酶、ATP酶和腺苷酸环化酶，促进脑细胞对葡萄糖和氧的利用，改善脑代谢。缺血性卒中的治疗措施 3，改善RBC的变形性，改善血液流变性，抑制红细胞和血小板的聚集。 临床上主要用于缺血性卒中的恢复期，脑供血不足导致的头晕、眩晕，

13、血管性痴呆，肢端动脉痉挛，血管性头痛等。 谢谢缺血性卒中的临床分型3，Posterior circulation infarction (POCI),为后循环梗塞综合征。 临床主要表现为：A、同侧颅神经和对侧感觉、运动障碍；B、双侧感觉、运动障碍； C、双眼协同运动障碍及小脑功能障碍。 部位：椎基底动脉及其分支闭塞。缺血性卒中的治疗原则3、急性期后期：指发病后72小时到1周，此期主要控制感染和其他并发症。 治疗：以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。循证医学的原则1、至少有一个基于多个设计良好的随机对照研究(RCT)所作的系统综述(有Meta分

14、析)2、至少有一个设计合理的RCT3、设计合理的非随机研究，如单组治疗前后对比的研究、队列研究或病例对照研究4、一个以上单位进行的设计两良好的非实验性研究5、权威观点、临床经验、描述性研究或专家委员会报告缺血性卒中的治疗措施6，尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡。7，缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌 注压，原则上不主张降血压治疗，在发 病后第一个24小时，维持血压在较高水 平尤其重要。 控制血压的原则大致如下： * 既往有高血压的患者血压维持在160-180/ 100-105mmHg水平；既往无高血压的患 者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。缺血性卒中的治疗措施8，降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施：* 控制液体入量，原则上维持每日30