急性阑尾炎的诊断及治疗ppt课件

1、急性阑尾炎急性阑尾炎Acute appendicitis 解剖概要解剖概要 阑尾的位置：位阑尾的位置：位于右髂窝部，为于右髂窝部，为一条细长的盲管，一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，外形呈蚯蚓状，长约长约510cm，直径直径0.50.7cm。起自盲肠根。起自盲肠根部，三条结肠带部，三条结肠带的会合点，远端的会合点，远端游离于右下腹腔。游离于右下腹腔。阑尾根部与盲肠关系固定体表投影：体表投影：约在右髂前约在右髂前上棘与脐连上棘与脐连线的中外线的中外1/3交界处，交界处，称为麦氏点。称为麦氏点。阑尾手术阑尾手术切口的标志切口的标志点点一、病因一、病因(pathogeny)(pathogeny)1、阑尾

2、腔阻塞、阑尾腔阻塞1解剖学特点解剖学特点 管腔细窄，开口管腔细窄，开口 狭小，壁内有丰富淋狭小，壁内有丰富淋 巴组织，系膜短使阑巴组织，系膜短使阑 尾卷曲成弧形等。尾卷曲成弧形等。 2淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生60%、粪石粪石35%、食物残渣、异、食物残渣、异物、肿瘤物、肿瘤 。3、胃肠道疾病影响、胃肠道疾病影响炎症直接蔓延，或引起阑尾管壁肌痉挛，使血运妨碍而致炎症。炎症直接蔓延，或引起阑尾管壁肌痉挛，使血运妨碍而致炎症。2、细菌入侵、细菌入侵致病菌多为革兰氏阴性菌和厌氧菌二、病理类型二、病理类型 1、急性单纯性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎 为早期，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，外表附有少量

3、纤维素性渗出物，腔内亦有少量渗液。 2、急性化脓性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎 亦称蜂窝组织性阑尾炎，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着，腔内积脓。 3、坏疽性及穿孔性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，23的病例可发生穿孔。4、阑尾周围脓肿、阑尾周围脓肿 大网膜将炎性阑尾包裹并粘连，出现炎性肿块或构成阑尾周围脓肿。三三) )、诊断、诊断 一一 临床表现临床表现 主要病症：主要病症： 1 1 转移性右下腹疼痛转移性右下腹疼痛 典型表现典型表现 疼痛多开场于上腹部或脐周，位置不固定，疼痛多开场于上腹部或脐周，位置不固定，数小时数

4、小时6868小时后转移并固定于右下腹。小时后转移并固定于右下腹。约有约有7080%7080%的病人。但是腹痛部位随阑尾的病人。但是腹痛部位随阑尾的解剖位置有变化。的解剖位置有变化。 2 2 胃肠道反响胃肠道反响 食欲下降、恶心、食欲下降、恶心、呕吐常很早发生，但多不严重呕吐常很早发生，但多不严重 。有的伴有。有的伴有腹泻，盆位是可有里急后重出现此种情腹泻，盆位是可有里急后重出现此种情况需警惕，要与盆腔炎鉴别。况需警惕，要与盆腔炎鉴别。 3 3 全身表现全身表现 早期体温多正常或早期体温多正常或低热，体温在低热，体温在3838以下，病人有乏力、头以下，病人有乏力、头痛等。化脓性阑尾炎坏疽穿孔后，

5、体温明痛等。化脓性阑尾炎坏疽穿孔后，体温明显升高，全身中毒病症重。即感染中毒表显升高，全身中毒病症重。即感染中毒表现。现。二二 主要体征：主要体征： 1 1 右下腹固定压痛右下腹固定压痛 两个关键点：一两个关键点：一是部位，二是固定。这是急性阑尾炎的是部位，二是固定。这是急性阑尾炎的最重要体征。最重要体征。 2 2 腹膜刺激征腹膜刺激征 包括腹肌紧张、压痛、包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消逝等，常提示反跳痛、肠鸣音减弱或消逝等，常提示阑尾炎已开展到化脓、坏疽或穿孔阶段。阑尾炎已开展到化脓、坏疽或穿孔阶段。 3 3 右下腹包块右下腹包块 在其右下腹可扪及位在其右下腹可扪及位置固定、边境

6、不清的压痛性包块。置固定、边境不清的压痛性包块。4 其他可协助诊断的体征：其他可协助诊断的体征： a) 结肠充气实验结肠充气实验b) 腰大肌实验阑尾位腰大肌实验阑尾位于腰大肌前方者阳性于腰大肌前方者阳性C) 闭孔内肌实验提闭孔内肌实验提示阑尾接近闭孔内肌示阑尾接近闭孔内肌 d)直肠指诊直肠指诊 阑尾位于盆腔或炎症已涉及盆腔时，直阑尾位于盆腔或炎症已涉及盆腔时，直肠右前壁有触痛，如直肠膀胱隐窝处已积肠右前壁有触痛，如直肠膀胱隐窝处已积脓，直肠前壁不仅有触痛且有丰满感或动脓，直肠前壁不仅有触痛且有丰满感或动摇感。摇感。三三 实验室检查实验室检查 1 血常规血常规 白细胞计数或中性粒细胞比例升高，如

7、升高不明显，白细胞计数或中性粒细胞比例升高，如升高不明显，需从两方面思索：炎症轻，多以单纯性阑尾炎为主；需从两方面思索：炎症轻，多以单纯性阑尾炎为主；血象反响不起来，多见于老年人。血象反响不起来，多见于老年人。 2 尿常规尿常规 普通正常，假设有少量红细胞，思索炎症刺激输尿普通正常，假设有少量红细胞，思索炎症刺激输尿管或膀胱能够；明显血尿那么需思索泌尿系疾病管或膀胱能够；明显血尿那么需思索泌尿系疾病 3 其他特殊检查其他特殊检查 四、鉴别诊断比较常见的几种四、鉴别诊断比较常见的几种1、胃、十二指肠溃疡穿孔2、右侧宫外孕破裂6、右侧卵巢滤泡或黄体囊肿破裂5、右侧急性输卵管炎及盆腔炎3、右侧输尿管

8、结石4、肠系膜淋巴结炎7、急性胃肠炎五、治疗五、治疗(therapy)(therapy)1、急性单纯性、化脓性、急性单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾切除术阑尾切除术运用抗菌素运用抗菌素支持治疗支持治疗2、阑尾周围脓肿、阑尾周围脓肿无局限趋势无局限趋势手术切开引流手术切开引流已局限已局限保守治疗察看保守治疗察看运用抗菌素运用抗菌素支持治疗支持治疗非手术治疗非手术治疗 仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他 严重器质严重器质性疾病而有手术忌讳症者。性疾病而有手术忌讳症者。一一 手术治疗手术治疗阑尾切除术特别本卷须知 即使术前曾经明确诊断

9、，麻醉胜利后依然再次腹部查体，有超越一半的病例可以触及异常，既可进一步确诊，又可指示阑尾位置。 切 口 设 计髂前上棘髂前上棘与脐连线最痛点切口设计切口设计 麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依托压痛部位切口不规范，简一方法为左手拇指置于髂前托压痛部位切口不规范，简一方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。 切口选择还有一种简便的方法，为髂骨前两横指处切口选择还有一种简便的方法，为髂骨前

10、两横指处与肚脐和髂前上棘连线垂直。与肚脐和髂前上棘连线垂直。 切口选择时遵照宁上勿下原那么，但须留意，超越切口选择时遵照宁上勿下原那么，但须留意，超越麦氏点上方麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。两膜夹一肉。 切口大小，因人而定，切记给本人留有余地，术中切口大小，因人而定，切记给本人留有余地，术中延伸切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为延伸切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提早规划，例如缝合提早规划，例如3厘米切口缝两针正好，假设厘米切口缝两针正好，假设2.5厘米也得两针，白白添加手术难度。厘米也得两针，白白添加

11、手术难度。3.5厘米两针就缝厘米两针就缝不上了，三针又显多余。不上了，三针又显多余。 切开皮肤和皮下组织沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜钝性分别腹内斜肌腹外斜肌腱膜腹内斜肌甲状腺拉勾牵开腹内斜机后翻开腹腔腹内斜机腹 膜干纱布四钳法维护切口腹膜层直钳进腹原那么进腹原那么 遵照微创原那么，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是外表文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限制减少皮下间隙，维持组织原貌。切开腹膜前应适当分别腹膜与腹壁肌肉的间隙，并可以无张力悬吊腹膜，维护切口

12、。对能够化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便去除溢出脓液，切开后立刻将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了搜集脓液而至切口污染。 大镊子、卵圆钳法寻觅阑尾探查寻觅阑尾探查寻觅阑尾 假设腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔规范。否那么，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口 。 最简单寻觅阑尾的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾，但需求丰富的阅历。比较常用的方法是沿着结肠带寻觅，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，四处都是小肠，根本没有空间找盲肠。引见两种方法：一、内线： 提出切口下一段小肠，手指顺其系

13、膜后直达近系膜根部，然后右拐，假设不被阑尾阻挠，多可提出回盲部。二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。 阑尾钳提吊阑尾至切口外系膜处置钳夹切断阑尾系膜，游离阑尾阑尾系膜系膜处置本卷须知： 阑尾尖端粘连固定者采用逆行切除法，即先结扎切断阑尾根部，再分段切断结扎阑尾系膜。 系膜菲薄者可一次集束结扎后切断；假设系膜肥厚或较宽，普通建议分次结扎。 结扎线距切断的系膜缘要有一定间隔! 系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉！结扎并逢扎系膜残端钳夹、结扎阑尾根部(0.30.5cm)荷包缝合根周(0.5cm)以备包埋钳夹切断阑尾，取出标本电灼阑尾残端阑尾残端电刀收紧荷包，完好包埋阑尾

14、残端残端处置残端处置 首先，残端包埋并非必需，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益求精者剧烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，延续缝合浆肌层即可。包埋最常运用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，引荐前半部分主刀一人完成，交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应留意能否阑尾切除不全，好似没人能在阑尾上包埋残端。 盆腔脓液去除盆腔脓液去除 吸引及冲洗可去除部分积脓，但脓苔无

15、法去除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时留意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。 术中出血处置术中出血处置常见出血部位一：腹壁肌肉。当分别肌肉常见出血部位一：腹壁肌肉。当分别肌肉超越超越3厘米时，就会损伤到肌肉内上行血厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只需拉钩不松，钳夹电凝或丝线管，此时只需拉钩不松，钳夹电凝或丝线结扎即可。二、结扎即可。二、 系膜撕裂。提紧系膜后系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。三、残腔出血，多缝扎，别试其它方法。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出为大网膜出血，可提