急腹症的诊断及鉴别诊断-外科学讲课课件

1、 第第4545章章急急 腹腹 症症 的的 诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 诊诊 断断 概述概述 急腹症的临床诊断分析急腹症的临床诊断分析 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点一、概一、概 述述急腹症定义：急腹症定义： 是一类以是一类以急性腹痛急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。疾病。 急腹症（急腹症（acute abdomen）急腹症特点：急腹症特点： 急急快快多多重重发病急发病急进展快进展快变化多变化多病情重病情重一旦延误诊断，治疗不当，会给病人带一旦延误诊断，治疗不当，会给病人带来严重危害甚至死亡。来严重危害甚

2、至死亡。急腹症分类：急腹症分类： 以上各型急腹症，可两类同时存在，以上各型急腹症，可两类同时存在，也可相互转化。也可相互转化。炎症性炎症性急腹症 穿孔性穿孔性急腹症 梗阻性或绞窄性梗阻性或绞窄性急腹症 脏器扭转性脏器扭转性急腹症 出血性出血性急腹症损伤性损伤性急腹症 二、急腹症鉴别诊断的临床分析二、急腹症鉴别诊断的临床分析大多数急腹症来自： 消化道消化道和和妇产科妇产科疾病疾病建立正确诊断依赖于：建立正确诊断依赖于： 详细的询问病史病史 细心的体格检查体格检查 相关的实验资料实验资料 必要的影像学检查影像学检查 综合分析综合分析（一）病史（一）病史 1、年龄和性别、年龄和性别 2、现病史、现病

3、史 3、月经史、月经史 4、既往史、既往史病史：病史：1 1、年龄和性别、年龄和性别 婴幼儿婴幼儿儿儿 童童青壮年、男性青壮年、男性老年人老年人育龄女性育龄女性先天性消化道畸形先天性消化道畸形肠套叠、蛔虫症肠套叠、蛔虫症消化道溃疡穿孔消化道溃疡穿孔消化道肿瘤消化道肿瘤异位妊娠破裂异位妊娠破裂病史：病史： 2 2、现病史、现病史腹痛为腹痛为重点重点程程 度度缓缓 急急性性 质质始发部位始发部位诱诱 因因（1 1）腹痛）腹痛 1）腹痛的）腹痛的诱因诱因 与饮食的关系与饮食的关系 剧烈活动剧烈活动 驱虫不当驱虫不当（1 1）腹痛）腹痛 2）腹痛的）腹痛的部位部位 疼痛开始的部位或最疼痛开始的部位或最

4、显著的部位往往与病变显著的部位往往与病变的部位一致的部位一致 根据脏器的解剖部位，根据脏器的解剖部位，可作出病变所在脏器的可作出病变所在脏器的初步判断初步判断 （1 1）腹痛）腹痛 3）腹痛发生的）腹痛发生的缓急缓急梗阻梗阻扭转扭转绞窄绞窄穿孔、破裂穿孔、破裂 突发突发炎症性炎症性轻轻重重逐渐逐渐恶化恶化迅速迅速（1 1）腹痛）腹痛 4 4）腹痛）腹痛性质性质 持续性持续性钝痛或隐痛钝痛或隐痛炎症性或出血性病变阵发性阵发性腹痛腹痛空腔脏器发生痉挛或梗塞性病变持续性持续性腹痛伴腹痛伴阵发性阵发性加重加重炎症和梗阻并存不同规律的腹痛可出现在同一疾不同规律的腹痛可出现在同一疾病的不同病程中，并相互转

5、化病的不同病程中，并相互转化反映了腹内脏器病变性质反映了腹内脏器病变性质（1 1）腹痛）腹痛 5 5）腹痛的）腹痛的程度程度 可反映腹内病变的轻重可反映腹内病变的轻重。 炎症性炎症性 腹痛较腹痛较轻轻 空腔脏器痉挛空腔脏器痉挛 梗阻、扭转梗阻、扭转 嵌顿或绞窄缺血嵌顿或绞窄缺血 化学刺激化学刺激n个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别有差别缺少客观指标缺少客观指标腹痛较腹痛较重重，难于忍受，难于忍受（2 2）消化道症状）消化道症状 1 1）厌食厌食 小儿急性阑尾炎先有厌食，后有腹痛（2 2）消化道症状）消化道症状 2）恶心、呕吐）恶心、呕吐 呕吐常由于胃

6、肠道疾病所致。呕吐常呕吐常由于胃肠道疾病所致。呕吐常发生在腹痛后。发生在腹痛后。呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位密切相关。呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位密切相关。（2 2）消化道症状）消化道症状 3）排便情况排便情况应注意有无有无排便、排气、便秘或腹泻、大便颜色和性状、腹胀等。（3 3）其他伴随症状）其他伴随症状 发热发热腹腔内炎症 贫血、休克贫血、休克腹腔出血、消化道出血 梗阻性黄疸梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病 膀胱刺激症膀胱刺激症泌尿系疾病病史：病史：3 3、月经史、月经史 准确的月经史、近期月经开始和终止日期对准确的月经史、近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义。腹痛

7、的诊断有重要意义。尤其尤其育龄育龄妇女妇女病史：病史： 4 4、既往史、既往史 以往疾病、手术对腹痛诊断也有价值。以往疾病、手术对腹痛诊断也有价值。 n既可排除已根除疾病，也既可排除已根除疾病，也可提示次此腹痛的原因。可提示次此腹痛的原因。（二）体格检查（二）体格检查全身情况全身情况 一般检查一般检查 腹部体征腹部体征 重点检查重点检查直肠指检直肠指检 足够重视足够重视 体检：体检：1 1、全身情况、全身情况 病人神志、应答、表情、体位、疼痛或不适的程度病人神志、应答、表情、体位、疼痛或不适的程度体检：体检：2 2、腹部、腹部 1）视诊）视诊 有无切口瘢痕、腹胀、胃肠型蠕动波、出血点或出血斑

8、腹型是否对称 腹式呼吸是否存在 两侧腹股沟有无肿块 脐周有无曲张静脉体检：体检：2 2、腹部、腹部 2）触诊）触诊 着重检查腹膜刺激征着重检查腹膜刺激征压痛、反跳痛、肌紧张肌紧张的部位、范围、程度。 有无肿块有无肿块 有无肝脾肿大有无肝脾肿大 男性有无睾丸扭转男性有无睾丸扭转 n手法宜轻柔，先无手法宜轻柔，先无痛区，后病变部位。痛区，后病变部位。n注意：老年人、衰弱者、小儿、经产妇肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常较轻。肌紧张：肌紧张：是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痉是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痉挛所致，且不受病人的意志所支配，为腹膜挛所致，且不受病人的意志所支配，为腹膜炎的重要客观

9、体征。炎的重要客观体征。高度肌紧张呈板状腹高度肌紧张呈板状腹体检：体检：2 2、腹部、腹部 3）叩诊）叩诊从无痛区开始从无痛区开始 用力均匀用力均匀移动性浊音移动性浊音有有腹腔积液腹腔积液叩痛最明叩痛最明显的部位显的部位病变存在部位病变存在部位肝浊音界肝浊音界消消失失膈下游膈下游离气体离气体消化道穿孔消化道穿孔体检：体检：2 2、腹部、腹部 4）听诊）听诊 肠鸣音肠鸣音有无，频率、音调。有无，频率、音调。 有助于对胃肠蠕动功能胃肠蠕动功能作出判断。体检：体检：3 3、直肠指检、直肠指检肛门是否松弛，直肠温度，直肛门是否松弛，直肠温度，直肠有无肿块、触痛，指套有无肠有无肿块、触痛，指套有无血、粘

10、液。血、粘液。（三）辅助检查（三）辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查内镜检查内镜检查辅助检查：辅助检查： 1 1）实验室检查）实验室检查血常规血常规WBC炎症炎症RBC、Hb、HCT内脏出血内脏出血有无有无尿常规尿常规RBC泌尿系结石、肾挫伤泌尿系结石、肾挫伤WBC泌尿系感染泌尿系感染尿胆红素尿胆红素梗阻性黄疸梗阻性黄疸血、尿、腹腔血、尿、腹腔穿刺液穿刺液AMS有无有无急性胰腺炎急性胰腺炎辅助检查：辅助检查： 1 1）实验室检查）实验室检查腹腔穿刺腹腔穿刺脓液涂片脓液涂片革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌溶血链球菌溶血链球菌革兰氏阴性双球菌革兰氏阴性双球菌继发性腹膜炎继发性腹膜炎原发性

11、腹膜炎原发性腹膜炎淋菌感染淋菌感染尿尿HCG+帮助帮助异位妊娠异位妊娠辅助检查：辅助检查：2 2）X X线检查线检查 胸腹立位片或透视胸腹立位片或透视 肺炎、胸膜炎、膈肌位置及运动，小肠、结肠内有无气体，有无阳性结石影等。气液平面气液平面弹簧症弹簧症膈下游离气体膈下游离气体辅助检查：辅助检查： 3 3）B B超检查超检查 B超和彩超超和彩超是肝胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔病变、腹腔积液迅速评价的首选方法。胆囊结石胆囊结石n超声内镜超声内镜有特殊的价值。辅助检查：辅助检查： 4 4）CTCT 应用增加应用增加 诊断速度与诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰。超相似，且不受肠管气体干扰。

12、对实质脏器破裂出血、急性胰腺炎等具有重对实质脏器破裂出血、急性胰腺炎等具有重要的诊断价值要的诊断价值。辅助检查：辅助检查：5 5）内镜）内镜在上、下消化道出血部位、在上、下消化道出血部位、病变性质方面有确定价值。病变性质方面有确定价值。内镜下应用硬化剂、微内镜下应用硬化剂、微波、激光进行止血。波、激光进行止血。辅助检查：辅助检查： 6 6）动脉造影）动脉造影 肝破裂、胆道出血、小肠出血等选择性动脉造肝破裂、胆道出血、小肠出血等选择性动脉造影确定诊断影确定诊断 选择性动脉栓塞止血。选择性动脉栓塞止血。辅助检查：辅助检查：7 7）诊断性腹腔穿刺或灌洗）诊断性腹腔穿刺或灌洗 诊断不确定的急腹症。诊断不确定的急腹症。 抽出液可根据其颜色、混浊度、气味、涂片革兰氏染色镜检等帮助鉴别，还可作淀粉酶、胆红素测定、细菌培养，对诊断和鉴别诊断有很大帮助。 对诊断明确、严重腹胀者不宜采用。对诊断明确、严重腹胀者不宜采用。诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗腹腔灌洗作为诊断手段，其腹腔灌洗作为