第二篇第五章肺结核

1、第二篇 呼吸系统疾病 第五章肺结核讲授目的和要求n掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用。药物的正确使用。n熟悉肺结核的熟悉肺结核的X X线特点及与病理变化的关系，线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，了解结核菌素病菌检查方法及临床重要性，了解结核菌素试验，卡介苗接种试验，卡介苗接种概 述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，在在2020世纪世纪6060年代起化学治疗取代过去年代起化学治疗取代过去“卫生卫生营养疗法营养疗法

2、”使得结核的治愈率一度达到使得结核的治愈率一度达到95%95%。 但在但在2020世纪世纪8080年代后，随着耐药菌的出现年代后，随着耐药菌的出现及扩展、及扩展、HIVHIV、控制规划的不完善导致全球、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升结核病疫情明显上升【流行病学流行病学】n一、全球一、全球n约有三分之一的人曾受到结核分枝杆菌的感染约有三分之一的人曾受到结核分枝杆菌的感染。该病的流行与经济水平大致相关。该病的流行与经济水平大致相关。n二、我国疫情特点二、我国疫情特点n1 高感染率所结核杆菌感染率为高感染率所结核杆菌感染率为0.72%n2 高肺结核患病率高肺结核患病率 其中中青年病患多其

3、中中青年病患多n3 死亡人数多死亡人数多 每年约有每年约有13万人死于肺结核万人死于肺结核n4 地区患病差异较大地区患病差异较大 西高东低西高东低【结核分枝杆菌结核分枝杆菌】结核病的病原体为结核分支杆菌结核病的病原体为结核分支杆菌1 多形性多形性： 一般是细长杆形，痰标本中可一般是细长杆形，痰标本中可呈现呈现T V Y等多种形态等多种形态2抗酸性抗酸性：抗酸染色为红色，该染色是鉴：抗酸染色为红色，该染色是鉴别分枝杆菌的重要方法别分枝杆菌的重要方法3 生长缓慢生长缓慢 需氧菌需氧菌 温度温度37度度 增代时间增代时间 14-20小时，培养需小时，培养需2-8周周4抵抗力强抵抗力强，对干燥，冷，酸

4、碱等抵抗力，对干燥，冷，酸碱等抵抗力强强 干燥环境下可存在数月或数年。干燥环境下可存在数月或数年。5 菌体结构复杂菌体结构复杂：类脂类，蛋白质多糖类：类脂类，蛋白质多糖类【结核病的传播结核病的传播】n一传染源一传染源n 继发性肺结核患者。继发性肺结核患者。结核分枝杆菌主要随痰排结核分枝杆菌主要随痰排出向外播散，故出向外播散，故痰中携带痰中携带结核分枝杆菌的患者结核分枝杆菌的患者才有才有传染性。传染性。n二传播途径二传播途径n飞沫传播是肺结核飞沫传播是肺结核最重要最重要的传播途径的传播途径（经消化道，（经消化道，皮肤等途径罕见）皮肤等途径罕见）n三三 易感人群易感人群n 婴幼儿、老年人、婴幼儿、

5、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使感染者、免疫抑制剂使用者，慢性病患者营良不良人群等免疫低下人用者，慢性病患者营良不良人群等免疫低下人群，都是易感人群群，都是易感人群n四四 影响传染性的因素影响传染性的因素n患者排出的菌量的多少，空间含结核杆菌密度患者排出的菌量的多少，空间含结核杆菌密度，通风情况，接触密切程度，及个人免疫力状，通风情况，接触密切程度，及个人免疫力状况。况。n五五 化学治疗化学治疗 对结核杆菌传染性影响对结核杆菌传染性影响n 治疗后痰中细菌量减少。治疗后痰中细菌量减少。【结核病的传播结核病的传播】【结核病的发生与发展结核病的发生与发展】n一一 原发感染原发感染 原发病灶与肿大的

6、气管支气管原发病灶与肿大的气管支气管结合称为原发综合症。结合称为原发综合症。n二继发感染二继发感染 内原性复发；外原性重感内原性复发；外原性重感 n三结核病免疫和迟发变态反应三结核病免疫和迟发变态反应n结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 Koch现象现象吞噬结核杆菌吞噬结核杆菌的免疫细胞的免疫细胞肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红肿局部红肿,溃烂，播溃烂，播至全身、至全身、死亡死亡初次初次+10至至14天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂

7、，然后愈合然后愈合结痂结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象【病理改变】（一）基本病理改变（一）基本病理改变n渗出、增殖、渗出、增殖、干酪样坏死干酪样坏死破坏与修复并存破坏与修复并存 取决于结核杆菌的数量、毒力、取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。和多核巨细胞。 抗酸染色可以发现结

8、核杆菌。渗出性病抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎肺叶的结核性肺炎2增殖性病变（结核结节外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）（二）病变进展改变（二）病变进展改变1.1.干酪样坏死干酪样坏死2.2.液化与空洞形成液化与空洞形成3.3.播散播散n组织细胞肿胀、脂肪变性、组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死细胞核碎裂、溶解、坏死n坏死组织呈黄色，似乳酪样坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称的半固体或固体物质

9、，故称干酪样坏死干酪样坏死n干酪样坏死病变出现液化，经支干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞气管排出后，即形成空洞n其内壁含有大量代谢活跃、生长其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌旺盛的结核杆菌n通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散成肺内血行播散n进入肺静脉造成全身性血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散n通过支气管播散到其他肺部通过支气管播散到其他肺部n消散：消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索少许纤维条索n纤维化：纤维化：肺组织破坏后以纤维结

10、缔组织增生形式修复，肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶形成纤维化灶n钙化：钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变（三）病变愈合改变【临床表现】（一）症状（一）症状n全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振瘦、食欲不振n呼吸系统症状：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰、n 痰中带血丝或咯血、痰中带血丝或咯血、n 胸痛胸痛n 呼吸困难等呼吸困难等n结核血行播散时可有高热结核血行播散时可有高热 （二

11、）体征（二）体征取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围病变范围较小，无任何体征病变范围较小，无任何体征渗出性病变范围较大渗出性病变范围较大肺实变体征（触叩听）肺实变体征（触叩听）较大的空洞较大的空洞支气管呼吸音支气管呼吸音较大范围纤维条索形成较大范围纤维条索形成患侧胸廓塌陷，叩诊患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，呼吸音减弱，并可闻及湿性罗音浊音，呼吸音减弱，并可闻及湿性罗音结核性胸膜炎结核性胸膜炎胸腔积液体征胸腔积液体征（三）病史（三）病史结合病史与接触史结合病史与接触史（一）影像学（一）影像学 特点：特点：“新老新老”并存并存 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造方法：普通胸片，特殊体位、断层、

12、支气管造影，影，CTCTx x线是诊断肺结核最重要的方法。线是诊断肺结核最重要的方法。 其影象学特点：多发生在上叶的尖后段与下其影象学特点：多发生在上叶的尖后段与下叶的背段，密度不均匀，边缘较楚和变化较慢，叶的背段，密度不均匀，边缘较楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。常用正，侧位胸片。易形成空洞和播散病灶。常用正，侧位胸片。CT CT 可发现隐蔽与微小的病变可发现隐蔽与微小的病变实验室和其他检查（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查n确诊依据确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链。酶链。n痰标本最少三份，痰标本最少三份，n结核分枝杆菌的痰培养，是结核

13、病诊断结核分枝杆菌的痰培养，是结核病诊断的金标准。的金标准。n其它还有药敏测定，与其它还有药敏测定，与PCRPCR技术等。技术等。（三）纤维支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查n多用来检查支气管结核与多用来检查支气管结核与n其表现特点为其表现特点为充血，溃疡，糜烂，组充血，溃疡，糜烂，组织增生。织增生。n可取病灶部位组织进行病理学检查。可取病灶部位组织进行病理学检查。 方法：左前臂屈侧皮内注射 0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验 结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍

14、化物(purified protein derivative,PPD(purified protein derivative,PPD) 诊断标准诊断标准肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检查线检查 痰检查痰检查 确定有无活动性确定有无活动性 分类（传染性）分类（传染性） 治疗治疗 咳嗽持续咳嗽持续2周以上，咯血，周以上，咯血，午后低热，乏力盗汗，午后低热，乏力盗汗，月经不调，有结核接触月经不调，有结核接触史或肺外结核史或肺外结核病变在胸片上边缘不清病变在胸片上边缘不清可有中心溶解和空洞可有中心溶解和空洞或出现播散病灶或出现播散病灶确定是否有排菌确定是否有排菌诊断

15、要点原发肺结核原发肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 继发性肺结核继发性肺结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 肺外结核肺外结核菌阴肺结核菌阴肺结核肺结核分型浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核结核球结核球干酪样肺炎干酪样肺炎纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核(一)原发型肺结核含含原发综合征（原发综合征（A A）及及胸内淋巴结结核（胸内淋巴结结核（B B）原发综合征：原发病灶原发综合征：原发病灶+ +引流淋巴管炎引流淋巴管炎+ +肿大的肺门淋肿大的肺门淋巴结巴结 胸内淋巴结结核：左肺门淋巴结核胸内淋巴结结核：左肺门淋巴结核n多见于少年儿童，无症状或症状轻微多见于少年儿童，无症状或症状

16、轻微n结核菌试验多强阳性结核菌试验多强阳性nX X线表现：哑铃阴影线表现：哑铃阴影- -原发病灶原发病灶+ +引流淋巴管炎引流淋巴管炎+ +肿肿大的肺门淋巴结典型大的肺门淋巴结典型 原发综合征。原发综合征。n原发病灶吸收较快可不留任何痕迹原发病灶吸收较快可不留任何痕迹原发病灶原发病灶+ +引流淋巴管炎引流淋巴管炎+ +肿大的肺门淋巴结肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核：左肺门淋巴结核胸内淋巴结结核：左肺门淋巴结核(二)血行播散型肺结核1 1急性血行性肺结核（急性粟粒型肺结核）急性血行性肺结核（急性粟粒型肺结核）n多见于婴幼儿和少年（营养不良）多见于婴幼儿和少年（营养不良）n多伴有原发型多伴有原发型

17、n起病急，持续高热，中毒症状明显起病急，持续高热，中毒症状明显n约一半伴有结核性脑膜炎约一半伴有结核性脑膜炎n少有呼吸困难，全身浅表淋结肿大，肝脾肿大，可见皮疹，少有呼吸困难，全身浅表淋结肿大，肝脾肿大，可见皮疹，与脑膜刺激征与脑膜刺激征nX X线：初起肺纹理增粗，两周左右肺尖，至肺底大小，密度，线：初起肺纹理增粗，两周左右肺尖，至肺底大小，密度，分布均匀粟粒状结核阴影。分布均匀粟粒状结核阴影。双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样n2 2亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核起病缓，症状轻起病缓，症状轻X X线可见线可见双上，中野为主的大小不等，密度不同，分布不双上，中野为主的大

18、小不等，密度不同，分布不均的粟粒样或结节状阴影均的粟粒样或结节状阴影新老病灶重叠：同时见结节样增生性病灶或钙化新老病灶重叠：同时见结节样增生性病灶或钙化灶灶(二)血行播散型肺结核亚急性或慢性亚急性或慢性血行播散型肺结核血行播散型肺结核（三）继发型肺结核n多位于两肺上叶后段或下叶背段多位于两肺上叶后段或下叶背段n包括浸润性肺结核，空洞性肺结核，干酪包括浸润性肺结核，空洞性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等n（1 1）渗出性病变）渗出性病变n 多发于肺尖与锁骨下多发于肺尖与锁骨下n呈小斑片状，密度不均，边呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样

19、缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布节，沿支气管血管束分布n渗出性病变易吸收渗出性病变易吸收浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核n（2 2）增生性病变）增生性病变纤维干酪增殖病变纤维干酪增殖病变n病变可为一个或几个，密度增高，清楚病变可为一个或几个，密度增高，清楚n多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在时存在空洞性肺结核n形态不一形态不一n多由干酪渗出病变溶解形成洞多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显，多个空腔的虫蚀样壁不明显，多个空腔的虫蚀样空洞。空洞。n临床表现较多：发热，咳

20、喇，临床表现较多：发热，咳喇，咳痰和咯血。咳痰和咯血。n该型患者痰中常排菌。该型患者痰中常排菌。右上肺结核球n通常通常边缘光滑，边缘光滑，或不太光滑，有或不太光滑，有小的棘状突起小的棘状突起n多数密度均匀，多数密度均匀，中心可见钙化中心可见钙化n周围可有或无卫周围可有或无卫星病灶星病灶n结核球结核球左上肺结核球钙化n多发在机体免疫力弱的患多发在机体免疫力弱的患 者。者。n大或小的斑片状阴影，可大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞空洞或小的不规则空洞n病变周围、一侧或两侧肺病变周围、一侧或两侧肺内可见支

21、气管播散病灶，内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血斑片状影像，沿支气管血管束分布管束分布干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎慢性纤维空洞性肺结核n病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏。肺病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏。肺功能受损。功能受损。n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影n周围有大量纤维条索周围有大量纤维条索n肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张n两下肺有肺气肿征象两下肺有肺气肿征象n或伴多发散在增殖、纤维化灶或伴多发散在增殖、纤维化灶n严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显

22、扩张严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张（四）结核性胸膜炎其它肺外结核其它肺外结核接部位与脏器接部位与脏器命名。命名。（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者菌阴性结核n定义：三次痰涂片与一次培养阴性的结核。n诊断标准n1临床表现加X线n2抗结合治疗有效n3可排除其它疾病n4PPU强阳性n5结核核菌PCR阳性n6肺外组织病理证实结核病变n7支气管肺泡灌洗液检出结核核菌n8支气管肺泡组织病理证实三项一项继发型肺结核（浸润

23、性）、右中、涂（-）、初治1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗出性病变为主），出性病变为主），入院后查痰，连续入院后查痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无肺结核病史肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20

24、年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断右上肺肺炎右上肺肺炎肺炎多有发热，咳嗽，肺炎多有发热，咳嗽，咳痰明显咳痰明显肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，消瘦。肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，消瘦。X线肿块毛刺（病理）线肿块毛刺（病理）肺结核肺

25、结核肺癌肺癌右上肺肺脓肿：高热，咳大量腥臭痰右上肺肺脓肿：高热，咳大量腥臭痰支气管扩张支气管扩张（一）化疗（一）化疗( (原则、药物、方案原则、药物、方案) )1 1、化疗原则、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程2 2、化疗药物、化疗药物主要治疗作用：刹菌作用，防止耐药菌产生，灭菌主要治疗作用：刹菌作用，防止耐药菌产生，灭菌生物学机制：生物学机制：1 1对不同代谢状态和不同部位的结核杆对不同代谢状态和不同部位的结核杆菌群作用。菌群作用。 2 2 耐药性。耐药性。 3 3 间歇性化学治疗间歇性化学治疗 4 4 顿服。顿服。治 疗 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌

26、细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 一线药物，二线药物一线药物，二线药物 a. a. 异烟肼异烟肼（isoniazid Hisoniazid H） b. b. 利福平（利福平（rifampin Rrifampin R） c. c. 链霉素（链霉素（streptomycin Sstreptomycin S） d. d. 吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamide Zpyrazinamide Z） e. e. 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol Eethambutol E）抗结核药物表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑