病例讨论2015-12

1、病例讨论病例讨论2015-10患者郭德新，患者郭德新，男，汉族男，汉族，7272岁岁，已婚，已婚，退休。，退休。主主 诉诉：左鼻腔肿痛一个半月余，加重伴红肿发热两天左鼻腔肿痛一个半月余，加重伴红肿发热两天。现病史现病史：患者自诉一个半月前受凉后出现左侧鼻内疼痛、干燥，自行患者自诉一个半月前受凉后出现左侧鼻内疼痛、干燥，自行口服消炎药及抗感冒药物治疗，用药后鼻部不适无明显改善，曾在医学口服消炎药及抗感冒药物治疗，用药后鼻部不适无明显改善，曾在医学院就诊，行鼻窦院就诊，行鼻窦CTCT检查提示鼻窦炎症，建议自行局部理疗，因鼻腔干燥检查提示鼻窦炎症，建议自行局部理疗，因鼻腔干燥明显，未继续理疗，一月前

2、曾在新医大二附院就诊，给予抗炎治疗，住明显，未继续理疗，一月前曾在新医大二附院就诊，给予抗炎治疗，住院期间前后行三次左鼻腔内活检，结果提示左侧中鼻道大量变性、坏死院期间前后行三次左鼻腔内活检，结果提示左侧中鼻道大量变性、坏死及肉芽组织，其中可见少数异型细胞。住院九天余，经治疗后左侧鼻腔及肉芽组织，其中可见少数异型细胞。住院九天余，经治疗后左侧鼻腔肿痛减肿痛减轻轻。病史汇报病史汇报 一周前，一周前，患患者者因因左鼻腔内左鼻腔内疼痛，自疼痛，自行冲行冲洗鼻腔缓解疼痛，近两天来，洗鼻腔缓解疼痛，近两天来，患者左侧鼻部红肿疼痛明显，伴发热，体温波动在患者左侧鼻部红肿疼痛明显，伴发热，体温波动在3838

3、3939，左鼻疼，左鼻疼痛时左侧头痛较明显，故来我院就诊，经检查诊断为痛时左侧头痛较明显，故来我院就诊，经检查诊断为“左侧急性鼻窦左侧急性鼻窦炎炎”，建议患者住院进一步检查及治疗，故今日门诊以此诊断收住我科，建议患者住院进一步检查及治疗，故今日门诊以此诊断收住我科，病程中，患者神志清，精神欠佳，饮食及睡眠欠佳，感左侧鼻病程中，患者神志清，精神欠佳，饮食及睡眠欠佳，感左侧鼻塞、干塞、干燥，燥，擤鼻时可擤出较多淡黄色干痂，不易擤出，偶伴少许陈旧性血痂擤鼻时可擤出较多淡黄色干痂，不易擤出，偶伴少许陈旧性血痂，无，无回回吸涕中带血，无面部麻木感吸涕中带血，无面部麻木感，无头痛，偶，无头痛，偶有双耳交替

4、性低音调耳鸣。有双耳交替性低音调耳鸣。病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报查查 体：体： 入入院院查：心查：心、肺、腹（、肺、腹（- -），四测平稳。神志清，精神），四测平稳。神志清，精神欠，欠，对答切题对答切题，查体，查体合作合作。 专专科科查：鼻背部左侧近鼻翼处皮肤红肿明显，局部皮肤查：鼻背部左侧近鼻翼处皮肤红肿明显，局部皮肤完整，无破溃，皮温正常。左侧鼻前庭下、外、上壁皮肤红完整，无破溃，皮温正常。左侧鼻前庭下、外、上壁皮肤红肿，表面呈桑椹样增生，鼻前庭顶部增生较明显，表面附着肿，表面呈桑椹样增生，鼻前庭顶部增生较明显，表面附着白色粘性分泌物，触痛明显，鼻腔内可见大量黄色干痂，伴白色粘性分泌

5、物，触痛明显，鼻腔内可见大量黄色干痂，伴粘脓性涕，干痂附着牢固，不易清除，鼻腔结构显示不清，粘脓性涕，干痂附着牢固，不易清除，鼻腔结构显示不清，鼻中隔中段粘膜苍白，部分鼻中隔软骨暴露，鼻咽部表面光鼻中隔中段粘膜苍白，部分鼻中隔软骨暴露，鼻咽部表面光滑，未见可疑占位性病变，局部粘膜略充血。滑，未见可疑占位性病变，局部粘膜略充血。既既 往往 史史 患者既往患者既往有糖尿病病史有糖尿病病史1年余，入院后监测全天八点血糖，年余，入院后监测全天八点血糖，空腹波动在空腹波动在813mmol/L，餐后波动在，餐后波动在1119mmol/L,经内经内分泌科会诊后调整药物监测血糖基本控制平稳。无肿瘤家族分泌科会

6、诊后调整药物监测血糖基本控制平稳。无肿瘤家族史，无鼻外伤史。史，无鼻外伤史。 1995年在部队医院曾诊断为萎缩性鼻炎（左），未曾用年在部队医院曾诊断为萎缩性鼻炎（左），未曾用药及治疗，近两年来，患者及其家人诉患者常左侧鼻腔有干药及治疗，近两年来，患者及其家人诉患者常左侧鼻腔有干痂不易擤出，用力擤涕可见大量黄干痂伴粘涕。痂不易擤出，用力擤涕可见大量黄干痂伴粘涕。 患者无肿瘤家族史。患者无肿瘤家族史。实验室检查实验室检查血常规：血常规：血红蛋白血红蛋白 113g/L、淋巴细胞百分比、淋巴细胞百分比血血 糖：糖：FBG 7.6mmol/L、HbA1c 8.94%免疫球蛋白免疫球蛋白IgA：，余未见异

7、常；，余未见异常；左左鼻腔内分泌物鼻腔内分泌物细菌培养细菌培养：金葡菌：金葡菌左鼻腔内左鼻腔内病检病检结果提示：结果提示：肝肝肾肾功、肿瘤相关、甲功五项、凝血常规、传染病四项、尿功、肿瘤相关、甲功五项、凝血常规、传染病四项、尿便便常规均未常规均未见异见异常，常，C-反应蛋白及降钙素原均正常；反应蛋白及降钙素原均正常；心电图及胸片未见明显异常（南湖二附院）心电图及胸片未见明显异常（南湖二附院）初初 步步 诊诊 断断1.左鼻腔占位性质待查左鼻腔占位性质待查 急性鼻窦炎（左）？急性鼻窦炎（左）？ 淋巴瘤？淋巴瘤？2.急性鼻前庭炎（左）急性鼻前庭炎（左）3.2型糖尿病型糖尿病病病 例例 特特 点点1.

8、老年，男性，既往有萎缩性鼻炎病史二十余年。老年，男性，既往有萎缩性鼻炎病史二十余年。2.近两年来左侧鼻腔内常有大量黄干痂不易擤出，嗅觉减退，患近两年来左侧鼻腔内常有大量黄干痂不易擤出，嗅觉减退，患者自己不能闻见臭味，检查时清出大量黄干痂伴粘性分泌物，但者自己不能闻见臭味，检查时清出大量黄干痂伴粘性分泌物，但不伴臭味。不伴臭味。近近两天出现鼻背部左侧近鼻翼处皮肤红肿疼痛两天出现鼻背部左侧近鼻翼处皮肤红肿疼痛明显明显。3.同时同时伴有糖尿病病史伴有糖尿病病史1年余年余。近期血糖控制欠佳，糖化血红蛋。近期血糖控制欠佳，糖化血红蛋白偏高。白偏高。治治 疗疗 考考 虑虑1、每日给予湿润烧伤膏、每日给予湿

9、润烧伤膏+多粘菌素多粘菌素B软膏于棉球表面置于左侧鼻腔软膏于棉球表面置于左侧鼻腔内，保持鼻腔湿润，避免局部干痂形成、促进局部粘膜恢复、抗炎内，保持鼻腔湿润，避免局部干痂形成、促进局部粘膜恢复、抗炎止痛；止痛；2、左侧鼻腔筛区、总鼻道及鼻中隔可疑病变组织送病理检查；、左侧鼻腔筛区、总鼻道及鼻中隔可疑病变组织送病理检查；3、给予头孢呋辛钠静点抗炎治疗；、给予头孢呋辛钠静点抗炎治疗；4、+？讨论内容讨论内容该患者进一步检查及最后诊断该患者进一步检查及最后诊断鼻型鼻型NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤鼻型鼻型NK/T细胞淋巴瘤是一种较少见的非霍奇金淋巴瘤细胞淋巴瘤是一种较少见的非霍奇金淋巴瘤,除鼻腔外除鼻腔

10、外,其他部位如鼻咽部、皮肤、软组织、胃肠道、其他部位如鼻咽部、皮肤、软组织、胃肠道、肺和睾丸等也可以发生。最近肺和睾丸等也可以发生。最近,Thompson等等17又报又报道了首例原发于肾上腺的成人鼻型道了首例原发于肾上腺的成人鼻型NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤,从从而认识到其发病部位更加广泛。鼻型而认识到其发病部位更加广泛。鼻型NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤好发于成年男性好发于成年男性,中位年龄中位年龄50岁岁,男女之比约为男女之比约为4 1。鼻型鼻型NK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 发发生于鼻腔的病例生于鼻腔的病例,临床症状常表现为临床症状常表现为鼻塞鼻塞、流涕流涕伴血伴血涕、耳涕、耳鸣鸣、声嘶声嘶

11、、咽痛咽痛、吞咽不适吞咽不适和和黏膜溃疡黏膜溃疡等。等。进行性发展可有鼻窦、眼眶、面颊部及额骨等处侵犯。进行性发展可有鼻窦、眼眶、面颊部及额骨等处侵犯。中线部位破坏中线部位破坏是其突出的面部特征是其突出的面部特征,如鼻中隔穿孔、硬如鼻中隔穿孔、硬腭穿孔、鼻梁洞穿性损腭穿孔、鼻梁洞穿性损伤伤，甚甚至累及面部皮肤等至累及面部皮肤等。 其其他结外部位病变如皮他结外部位病变如皮肤肤，可可表现为结节、溃疡表现为结节、溃疡和黏膜红斑等和黏膜红斑等;胃肠道胃肠道,可引起腹痛、肠梗阻或穿孔等可引起腹痛、肠梗阻或穿孔等;肺部可有咳嗽、咯血和肺部肿块等症状。肺部可有咳嗽、咯血和肺部肿块等症状。鼻型鼻型NK/T细胞

12、淋巴瘤容易细胞淋巴瘤容易误诊误诊,进一步分析进一步分析,主要有以下主要有以下原因原因:1)本病本病发病率发病率低低，早早期临床表现不典期临床表现不典型型，造造成对疾病的认识成对疾病的认识不足。不足。2)病理病理取材不当取材不当。该疾病以坏死性病变为。该疾病以坏死性病变为主主，故故病灶中心多病灶中心多为坏死组为坏死组织织，因此因此，活活检部位应在坏死灶与病变组织交界处检部位应在坏死灶与病变组织交界处取取材材，必必要时反复多次并多点取要时反复多次并多点取材材，组组织块要足够织块要足够大大，并并采采用用“咬切咬切”，避避免挤压导致细胞变免挤压导致细胞变形形，以以提高活检的正确率。提高活检的正确率。3

13、)由于肿瘤细胞变异较由于肿瘤细胞变异较大大，可可见大、中、小多样细见大、中、小多样细胞胞，甚甚至至有的病变并发感有的病变并发感染染，这这都导致病理诊断相当困都导致病理诊断相当困难难，很很容易与容易与坏死组织伴炎性浸润混淆。坏死组织伴炎性浸润混淆。因此因此,在在诊断方面诊断方面必须要综合以下几点考虑必须要综合以下几点考虑:1)临床表现为临床表现为中线部位中线部位的进行性的进行性破坏性破坏性病变。病变。2)病理组织学特点以弥漫的肿瘤细胞形成血管中心浸润及血病理组织学特点以弥漫的肿瘤细胞形成血管中心浸润及血管破坏现象为管破坏现象为主主，间间质可见大片的凝固性坏死。质可见大片的凝固性坏死。3)免疫表型

14、主要表现为免疫表型主要表现为CD56等等NK细胞相关抗细胞相关抗原原，CD2、胞质、胞质CD3、CD8和和CD45等等T细胞相关抗细胞相关抗原。原。鼻型鼻型NK/T细胞淋巴瘤应于以下病变相细胞淋巴瘤应于以下病变相鉴别鉴别:1)炎症性病变炎症性病变:大量炎细胞浸大量炎细胞浸润润，部部分有溃疡形分有溃疡形成成，无无异形异形淋巴细胞增生及血管浸润破坏现象淋巴细胞增生及血管浸润破坏现象。2)Wegener肉芽肿肉芽肿:其主要特征是坏死性肉芽肿性炎和真性其主要特征是坏死性肉芽肿性炎和真性血管炎。炎细胞浸润血管壁全血管炎。炎细胞浸润血管壁全层层，弹弹力纤维破力纤维破坏坏，血血管闭管闭塞或纤维素样坏塞或纤维素样坏死死，无无异形肿瘤细异形肿瘤细胞胞，行行弹力纤维染色有弹力纤维染色有助鉴别。助鉴别。3)低分化癌低分化癌:癌组织弥漫排癌组织弥漫排列列，细细胞异形性明显胞异形性明显。4)非特殊性外周非特殊性外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤:弥漫排列的中到大的肿瘤细弥漫排列的中到大的