环枕畸形伴脊髓空洞症

1、环枕畸形伴脊髓空洞症环枕畸形伴脊髓空洞症朱梦梦神经外科二病区护理查房护理查房一、病人的资病人的资本资料本资料二、二、病史简介病史简介三、三、疾病相关疾病相关知识知识四、护理诊断及措施主要内容基本资料基本资料姓名：储荣华 床号：42床性别：男 年龄：42岁住院号：11317155 既往史：2013年发现糖尿病，正规服药病史概述 患者因“双上肢远端感觉异常半年余” ，门诊拟诊“环枕畸形伴脊髓空洞症”，予6.23慢诊入院 入院时T：36.5 P：90次/分 R：19次/分 BP：138/83mmhg 五评单ADL评分100分 Braden评分23分Mrose评分0分 管道滑脱评分0分NRS评分0分

2、病史概述 入院后积极相关检查，排除手术禁忌症，经科室讨论，7.1在全麻下行“后正中开颅后颅凹减压术+扁桃体软膜下切除术”术后迁入监护室22床医嘱予脱水止血、抗感染、营养、 补液等对症治疗。7.2迁入普通病房42床，病程中患者持续发热，体温波动在39-36.8之间 ，7.11体温波动正常7.10医生予床边局麻下行”腰大池引流术” 7.16医生予拔出腰大池引流管7.17医嘱出院辅助检查6.24我院颈部CT示：颈椎退行性病变6.24我院磁共振示：扁平颅底、小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞形成7.3我院头颅CT示：后正中开颅后颅凹减压术+扁桃体软膜下术后改变6月24日 术后7月3日 术后7月12日一、病人的资

3、病人的资本资料本资料二、二、病史简介病史简介三、三、疾病相关疾病相关知识知识四、护理诊断及措施主要内容疾病相关知识 小脑扁桃体下疝畸形脑扁桃体下疝畸形又称Chiari畸形，是因后颅凹中线脑结构在胚胎期的发育异常，小脑扁桃体向下延伸，或延髓下部甚至脑室，经枕大孔突入颈椎管的一种先天性发育异常。 脊髓空洞症脊髓空洞症是由于多种原因的影响使脊髓内形成管状空腔，称为脊髓空洞症，大约56%伴有脊髓空洞畸形 病理与发病脊髓空洞症脊髓空洞症关于空洞形成的原因，目前尚无一致认识，确切病因不明。目前两种病因：先天性因素，多合并Chiari型畸形；后天性因素，系由于外伤、肿瘤、炎症等引起。后者罕见。小脑扁桃体下疝

4、畸形脑扁桃体下疝畸形对本病的发病机制意见不一，多认为下疝是在胚胎期后颅凹中线结构脑组织过度生长延伸,加之后颅凹的容积缩小，更促使其向下穿经枕大孔疝入颈椎管内。 检查脊髓空洞症脊髓空洞症实验室检查:脑脊液常规及动力学检查 影像学检查:1. MRI 是诊断的最有效工具 2. CT扫描 80%的空洞可在CT平扫时被发现小脑扁桃体下疝畸形小脑扁桃体下疝畸形实验室检查：脑脊液检查 影像学检查：1.颅椎平片 颅骨及颅椎 平面可显示其合并的骨质畸形 2.CT 扫描 3.MRI 检查 MRI 可清楚 的显示颅后窝结构并能直接观察脊髓空洞。是诊断的重要依据类型分型临床症状备注脊髓空洞症1）运动症状 颈、胸段空洞

5、影响脊髓前角，出现一侧或两侧上肢弛缓性部分瘫痪症状。2） 感觉症状 根据空洞位于脊髓颈段及胸上段，偏于一侧或居于中央，出现单侧上肢与上胸节之节段性感觉障碍，常以节段性分离性感觉障碍为特点。3）自主神经损害症状 空洞累及脊髓(颈8颈髓和胸1胸髓)侧角之交感神经脊髓中枢，出现Horner综合征（颈交感神经麻痹综合症）1）表现为肌无力及肌张力下降，尤以两手的鱼际肌、骨间肌萎缩最为明显，严重者呈现爪形手畸形。2）常以节段性分离性感觉障碍为特点。痛、温觉减退或消失，深感觉存在。该症状也可为两侧性。3）病变损害相应节段、肢体与躯干皮肤可有分泌异常，多汗或少汗症是分泌异常的惟一体征。少汗症可局限于身体的一侧

6、，称之为“半侧少汗症”，而更多见于一侧的上半身，或一侧上肢或半侧脸面。另一种奇异的泌汗现象是遇冷后排汗增多，伴有温度降低，指端、指甲角化过度，萎缩，失去光泽。多见于20-30岁，也可见于儿童和青少年。男性多于女性小脑扁桃体下疝畸形型是最轻的一型。常伴颈段脊髓空洞症、颅颈部骨畸形。型是最常见的一种类型。常合并脊髓空洞症、神经元移行异常、脊髓脊膜膨出等。型为最严重的一型，罕见。合并枕部脑膜脑膨出，并有明显头颈部畸形、小脑畸形等。型：即小脑发育不全但不疝入椎管内鶒。该型不被人们所接受型多见于儿童及成人，型临床可无症状，或有轻度后组脑神经及脊神经症状。型多见于婴儿，型临床上常有下肢运动、感觉障碍和小脑

7、症状。型多见于婴儿和新生儿，常有下肢运动、感觉障碍及脑积水脑干和脊髓受压症状、小脑症状。常见的体征有下肢反射亢进，上肢肌肉萎缩。型常于婴儿期发病。最早可在出生后3个月，越早治疗越好临床表现临床表现类型一般治疗手术治疗脊髓空洞症 采用神经营养药物，过去曾采用核素治疗、放射治疗及中药治疗，但疗效不肯定。目前趋向于采取手术治疗，但尚缺乏公认的、统一的手术方式 手术治疗较大空洞伴椎管梗阻可行上颈段椎板切除减压术，合并颈枕区畸形及小脑扁桃体下疝可行枕骨下减压，手术矫治颅骨及神经组织畸形。张力性空洞可行脊髓切开及空洞-蛛网膜下腔分流术。 小脑扁桃体下疝畸形药物治疗无效，一般采用手术治疗(1)后颅窝减压术

8、后颅窝减压术适用于合并有Chiari 1型畸形并有延髓症状者。(2)空洞引流术由于未同时解决合并存在的枕颈部畸形和/或 小脑扁桃体下疝畸形,病因未除,脑脊液动力学异常无改善,疗效不甚满意(3)终丝末端切开术适用于全脊髓空洞者。(4)脊髓穿刺术 脊髓穿刺术对于散在的、大的、位于上颈段或延伸到延髓的空洞,治疗治疗术后护理1.病情观察病情观察术后予吸氧、心电监测,严密 观察神志、瞳孔及生命体征变化。由于减压后可导致延髓功能障碍出现中枢性呼吸衰竭, 需特别注意呼吸情况,如有异常立即通知医师采取措施。此外,术后可有脊髓水肿或血肿形成而使感觉障碍平面上升,因此术后48h内应严密观察原有症状及感觉变化。2.

9、卧位护理卧位护理 为保持颈枕关节的稳定性,防止错位或脱位,在体位护理中要强调轴线翻身,确保颈部勿扭转、弯曲。另外，,仔细观察患者指(趾)的感觉活动,与术前比较神经功能恢复状况 术后护理3.饮食护理饮食护理嘱患者进食营养丰富易消化的食物,如瘦肉、鱼类、豆品。为防止便秘,应多食高纤维素饮食。各种蔬菜、水果,还可饮用蜂蜜水等 4.功能锻炼功能锻炼术后鼓励患者早期行功能锻炼,目的是为了观察神经功能恢复情况,减轻肌肉无力萎缩,促进血液循环,防止静脉血栓形成。 疾病预后疾病预后 病变的严重程度不同，预后不同。手术适应证患者，手术越早，效果越好，反之，疗效越差 主要是注意女性孕期、围生期保健防病、及不能随意

10、用药，防止先天性畸形儿的出生。一、病人的资病人的资本资料本资料二、二、病史简介病史简介三、三、疾病相关疾病相关知识知识四、四、护理诊断护理诊断及措施及措施主要内容护理诊断及措施护理诊断及措施术前护理诊断1.意外伤害：与温觉减退有关2.恐惧：陌生环境、角色转变及担心预后有关3.知识缺乏：与知识来源缺乏有关护理诊断及措施护理诊断及措施术后护理诊断1.脑灌注异常：与术后脑肿胀有关2. 意外拔管：与患者躁动有关3.自理能力缺陷：与术后长期卧床有关4.体温异常-发热：与吸收热或术中对下丘脑影响有关5.排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关6.舒适的改变(疼痛)：与手术伤口有关7.有感染的危险 ：

11、与患者留置尿管，切口感染有关1.脑灌注异常：与术后脑肿胀有关脑灌注异常：与术后脑肿胀有关护理目标：患者无新的神经系统功能障碍发生护理措施：1）严密观察病情变化，注意神志、瞳孔、呼吸的变化，测P、R、 , BP、Spo2 Qh；床头抬高15-30 2）给予氧气23升每分吸入； 3）遵医嘱使用甘露醇等脱水剂； 4）注意控制输液速度和限制液体的入量；护理评价：目前病情稳定。7.12复查头颅CT未见脑水肿及脑肿胀发生2. 意外拔管：与患者躁动有关意外拔管：与患者躁动有关护理目标：患者住院期间未发生非计划性拔管护理措施：1）妥善固定引流管 保持引流通畅 2）向患者宣教引流管的重要性 3）加强看护，必要时

12、使用约束带护理评价：引流管通畅 7.2号床位医生予床边拔除尿管，7.16拔出腰大池引流管 3.自理能力缺陷：与术后长期卧床有关自理能力缺陷：与术后长期卧床有关 护理目标：患者基本生活需求得到满足护理措施：1）病室环境安静舒适整洁 2）保持床单位及衣物清洁 3）做好基础护理 4）协助患者进食 5）四送至床头护理评价：患者在院期间，基本生活需求得以满足，7.17患者生活能自理，予办 ， 理出院4.体温异常体温异常-发热：与吸收热或术中对下丘脑影响有关发热：与吸收热或术中对下丘脑影响有关护理目标：患者在院期间体温正常护理措施：1）做好管道问题，观察各引流管引流液性状及量 2）合理物理降温 3）给予心

13、理护理，耐心解答各种问题 4）给予高热量、高蛋白、高维生素易消化富有营养 的食物和给予水分的， 补充 5）促进患者舒适，及时更换潮湿的衣物和床单位 6）遵医嘱合理使用抗生素及激素护理评价：患者体温7.1高热（39.1-38.4），7.6体温低热（38.4-36.9)，7.11体温正常5.排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关。排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关。护理目标：患者三日内至少排便一次护理措施：1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 2）用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次15 30分钟。 , 3）必要时，给予软便剂或缓泻剂。护理评价：患者术后三天未解大便，遵

14、医嘱用药，7.6日后排便正常一天一次6.舒适的改变舒适的改变(疼痛疼痛)：与手术伤口有关：与手术伤口有关护理目标： 患者疼痛减轻或缓解护理措施： 1)给予心理护理； 2)讲解疼痛发生的原因并耐心倾听患者的主诉 3)做好基础护理； 4)创造良好的休息环境； 5)分散患者注意力，给予音乐疗法等相关支持； 6)保证患者的睡眠； 7)必要时遵医嘱使用止痛剂 护理评价：患者可耐受伤后疼痛7.有感染的危险有感染的危险 ：与患者留置尿管，腰大池引流管，切口感染有关：与患者留置尿管，腰大池引流管，切口感染有关护理目标：患者住院期间未发生尿路感染。护理措施：1)鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石 2)保持会阴部清洁、干燥。 3)做好引流管护理，每天更换引流袋，必要时行膀胱冲洗。 4)保持切口敷料干燥，清洁，如有潮湿、污染，及 时通知值 , , 班医师及时换药。护理评价：患者住院期间未发生感染。7.2拔出尿管，7.16拔出腰大池引流管康复指导 部分患者术后脊髓空洞缩小或消失,但神经损害症状还继续存在,用目前的治疗方法难以在短期内恢复,需进行神经营养和保护性治疗,才能得到控制和缓解。嘱患者要有耐心,不可操之过急