ICU常用实验室检查及临床意义(讲课幻灯)

1、ICU 常用实常用实验室检查及验室检查及临床意义临床意义MICU 石松菁石松菁为什么？为什么？议程议程 血常规检查 心肌酶学及心肌肌钙蛋白检查 脑利钠肽检查 肾功能检查 肝功能检查 电解质检查 凝血功能检查 酸碱平衡及血气分析血常规检查血常规检查 白细胞计数（WBC） 中性粒细胞计数 淋巴细胞计数 血小板计数（PLT） 红细胞计数（RBC） 血红蛋白（Hb） 血细胞比容（HCT） 网织红细胞计数（RC） 白细胞计数（白细胞计数（WBC） 正常范围： 成人 （4.010.0）109L；儿童 （5.012.0 ）109L；新生儿（15.020.0）109L 检查介绍： 是机体防御系统的重要组成部分

2、。 临床意义： 增多见于: 发热、急性感染、严重烧伤、急性出血、组织损伤、大手术后、应用激素、白血病等。 减少见于: 伤寒及副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、放射性核素照射，使用某些抗癌药物等。 生理因素影响可使白细胞增多成人白细胞分类百分比成人白细胞分类百分比 分叶核中性粒细胞 46%66% 杆状核中性粒细胞 2%8% 嗜酸粒细胞 1%5% 嗜碱粒细胞 1% 淋巴细胞 20%40% 单核细胞 2%10% 浆细胞 0.1%中性粒细胞中性粒细胞 正常范围：占白细胞总数的5070 检查介绍： 是白细胞的主要组成部分，一般以百分比表示 临床意义： 增多: 见于急性细菌感染、粒细胞白血病、急性出血、严重组

3、织损伤或血细胞破坏、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 减低: 见于伤寒、副伤寒、病毒性感染、粒细胞缺乏症、抗癌药物治疗等 生理因素影响中性粒细胞计数中性粒细胞计数 200070%=? 200020%=?淋巴细胞计数淋巴细胞计数 正常范围：2040 检查介绍： 在免疫应答中起核心作用 临床意义： 增多：见于病毒感染、传染性疾病（如肝炎）、水痘、流行性感冒、淋巴细胞白血病 减低：见于细胞免疫缺陷病、某些传染病的急性期、应用肾上腺皮质激素、长期X线照射血小板计数（血小板计数（PLT） 正常范围：（100300）109L 检查介绍： 血小板是血液中最小的细胞，可保护毛细血管壁的完整性. 临床意义： 增多：见

4、于急性大出血、急性溶血、感染、缺氧、创伤、骨折、恶性肿瘤等。 减少：见于以下情况： 血小板生成减少（见于急性白血病和再生障碍性贫血等） 血小板破坏过多（见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等疾病） 血小板消耗增加（见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等）红细胞计数（红细胞计数（RBC） 正常范围： 男性 （4.05.5）1012L；女性 （3.55.0） 1012 L； 检查介绍： 红细胞计数，是指单位体积血液中所含的红细胞数目，对于提示累及红细胞系统的疾病有重要意义红细胞计数（红细胞计数（RBC） 临床意义： 增多 相对性红细胞增多：由于血浆中水分丢失所致。如严 重呕吐、腹泻、多汗

5、、多尿、大面积烧伤等。 继发性红细胞增多：见于各种原因导致组织缺血、缺氧或病理性红细胞增多，病因纠正后可恢复正常。 原发性红细胞增多：如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。红细胞计数（红细胞计数（RBC） 减少见于： 造血不良：再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、慢性 肾性贫血、缺铁性贫血 破坏过多：溶血性贫血（机械损伤、理化、生物因素 等引起溶血）、红细胞膜缺陷、酶缺陷（遗传性球形 红细胞增多症等） 丢失过多：急性、慢性失血。血红蛋白（血红蛋白（Hb） 正常范围： 男性 120160gL（12.0-16.0gdl）；女性 110150gL（11.0-15.0gdl）；新生儿 170200

6、gL（18.0-19.0gdl） 检查介绍： 血红蛋白又称血色素，是红细胞的主要组成部分，能与氧结合，运输氧。血红蛋白（血红蛋白（Hb） 临床意义： 血红蛋白增高、降低的临床意义基本和红细胞计数的临床意义相似，但血红蛋白能更好地反映贫血的程度。 血红蛋白增多有以下情况： 生理性增多：见于高原居民、吸烟，剧烈活动、恐惧等； 病理性增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾患和血管畸形，血红蛋白减少见于各种原因引起的贫血 假性贫血贫血的细胞学分类贫血的细胞学分类 大细胞性贫血:巨幼细胞性贫血等 正常细胞性贫血:再生障碍性贫血,溶血性贫血, 急性失血性贫血等 小细胞低色素贫血:缺铁性贫血等血红蛋白血红蛋白

7、 高？高？ 正常？正常？ 低？低？ 贫血？贫血？血细胞比容（血细胞比容（HCT） 正常范围： 男性 4054；女性 3747； 检查介绍： 红细胞比容是指一定容积全血中红细胞所占的百分比。 临床意义：临床补液的实验检查依据 红细胞比容升高: 大面积烧伤等各种有脱水以及红细胞增多的病人,剧烈运动或情绪激动的正常人. 红细胞比容减少: 见于血容量增多的情况、各种贫血病人 扩溶治疗参考指标网织红细胞计数（网织红细胞计数（RC） 正常范围：成人0.0080.02 检查介绍： 网织红细胞是没有完全成熟的红细胞，该细胞内残存的核糖核酸经特殊染色后成“网状”结构 临床意义： 反映骨髓红细胞造血功能的重要指标

8、 网织红细胞计数增多，表示骨髓造血功能旺盛。见于贫血治疗有效时. 网织红细胞计数降低，见于再生障碍性贫血。心肌酶学检查心肌酶学检查 肌酸激酶(CK) 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 门冬氨酸氨基转移酶(AST) 乳酸脱氢酶(LDH)肌酸激酶肌酸激酶(CK) 正常范围： 成人22 270 IU/L 。新生儿为其35 倍，婴儿为成人的3倍，儿童和青少年相当于成 人的上限。 检查介绍： 又名磷酸肌酸激酶。CK主要存在于骨骼肌、脑和心肌中。CK CK-MB 增高： 急性心梗： CK 、 CK-MB增高 病毒性心肌炎：CK轻到中度增高，CK-MB轻度增高。 心脏手术后： CK 、CK-MB都增加，上升程度

9、与手术对心脏的损伤程度有关。门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶(AST) 正常范围： 比色法：828UL；连续监测法：820UL。 检查介绍： 旧称谷草转氨酶（GOT）。AST存在于心肌、骨骼肌、肝脏，以心肌含量最高，肝脏次之。门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶(AST) 临床意义 增高见于：急性心梗、病毒性心肌炎、心包炎、肝脏疾病（淤血、急性肝炎等）、胆道疾病、骨骼肌疾病（如重症肌无力、肌营养不良等）。 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH或或LD) 临床意义： 增高： 急性心梗、病毒性心肌炎、充血性心衰、肝脏疾病。肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnI) 正常范围：0.1ngml 检查介绍： 肌钙蛋白是由

10、3个亚单位，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白I及肌钙蛋白T组成的复合物。 临床意义： 急性心梗、心肌炎、心肌损伤时增高急性心梗酶学改变急性心梗酶学改变开始升高高峰时间至正常时间cTn36（h)1124(h)710（天）CKMB46(h)1624(h)34 (天)AST612(h)2448(h)36 (天)LDH810(h)23 (天)12 (周)脑利钠肽（脑利钠肽（BNP) 正常范围：0100pg/ml（免疫荧光法） 检查介绍： 正常人主要存在心室肌内，分泌量随心室充盈压的高低变化。 临床意义： BNP生理作用为扩张血管，增加排钠，减少水钠潴留。心衰时BNP分泌增加，增高程度与心衰的严重程度呈正相关。肾

11、功能检查肾功能检查 血清尿素氮(BUN) 血肌酐(Cr或Crea)血清尿素氮血清尿素氮(BUN) 正常范围：3.0-7.5mmol/L 检查介绍： 尿素氮是体内蛋白质代谢的终末产物。尿素氮主要通过血流经肾小球滤过后随尿液排出体外。血清尿素氮血清尿素氮/肌酐肌酐 临床意义： 肾性增高：因肾脏疾病引起, 其增高程度与病情严重性成正比. 肾前性增高：因充血性心力衰竭、休克、脱水、严重感染、肝肾综合征等。 肾后性增高：因尿路梗阻肾组织压力增加。 体内蛋白质分解过多。如上消化道大出血、大面积烧伤、大手术后。 减少的临床意义较小，偶见于急性肝萎缩、中毒性肝炎、类脂质肾病等。血肌酐血肌酐(Cr或或Crea)

12、 正常范围：40 135 ummol/L 检查介绍： 主要经肾小球滤过、排出，但不被肾小管所吸收。当肾实质受到损害，肾小球滤过率下降到正常人的1/3时，血肌酐才明显上升。因此血肌酐不能反映早期肾功能受损 临床意义： 增高：血肌酐上升越高，肾功能越差。见于急性或慢性肾功能衰竭、尿毒症，重度充血性心力衰竭等 减低：见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍等。休息、休息一会儿休息、休息一会儿 肝功能检查肝功能检查 结合胆红素(SDB或DBIL) 非结合胆红素(SIB或IBIL) 总胆红素(TBIL或STB) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 门冬氨酸氨基转移酶(AST)结合胆红素结合胆红素(SDB或或

13、DBIL) 正常范围：0 8 ummol/L 检查介绍： 未结合胆红素在肝细胞内转化，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素，又称为直接胆红素。 临床意义： 增高：见于肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、新生儿高胆红素血症。非结合胆红素非结合胆红素(SIB或或IBIL) 正常范围：0 20 ummol/L 检查介绍： 总胆红素是由非结合胆红素和结合胆红素组成，非结合胆红素即不与葡萄糖醛酸结合的胆红素。胆红素胆红素(SIB或或IBIL) 临床意义： 非结合胆红素增高为主：见于严重烫伤、败血症、疟疾、血型不合输血等 结合胆红素增高为主: 为梗阻性黄疸 结合与非结合胆红素均增高为主: 为肝细胞性黄疸 结合胆红素与总胆

14、红素的比值35为阻塞性或肝细胞性黄疸；比值20为溶血性黄疸。总胆红素总胆红素(TBIL或或STB) 正常范围：3.425molL。 检查介绍：胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。 临床意义： 增高： 肝前性黄疸：最常见的病因是溶血性贫血、感染（疟疾）、输血反应、烧伤、大血肿的吸收等 肝细胞性黄疸：最多见于感染或毒性所致的肝实质性损伤，包括药物引起的肝损伤等 肝后性黄疸：胆管阻塞总胆红素总胆红素(TBIL或或STB) 特别说明:总胆红素用于判断有无黄疸及黄疸的程度及类型 小于34molL的黄疸，视诊不易察出，称为隐性黄疽 34170 umolL为轻度黄疽 170340molL为中度黄疸 340mo

15、lL为高度黄疸 完全阻塞性黄疸 340510molL 不完全阻塞者为170265molL 肝细胞性黄疽为17200molL 溶血性黄疸85molL。总结总结溶血性溶血性（肝前性）（肝前性）肝细胞性肝细胞性（肝源性）（肝源性）阻塞性阻塞性（肝后性）（肝后性）血血直胆直胆间胆间胆尿尿尿胆红素尿胆红素尿胆素原尿胆素原粪粪颜色颜色深深正常正常陶土色陶土色（灰白色）（灰白色）常见病常见病溶血溶血肝炎肝炎胆管阻塞胆管阻塞丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(ALT) 正常范围：5 64 IUL 检查介绍： 旧称谷丙转氨酶（GPT）。体内肝、肾、心、肌肉等组织和器官内都含有ALT。 临床意义： 增高 肝胆疾病的

16、急性期：ALT较AST敏感、升高幅度大，在急性传染性肝炎、中毒性肝炎的早期，ALT升高显著。 胆道阻塞：ALT轻度升高。若ALT明显持续升高，表示伴有肝细胞损害 心脏疾病：心衰、心肌炎、缺氧致肝细胞损害，ALT轻度升高门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶(AST) 正常范围：5 50 IUL 检查介绍： 旧称谷草转氨酶（GOT）。AST存在于心肌、骨骼肌、肝脏，以心肌含量最高，肝脏次之。 临床意义： 增高：见于心肌梗死、肝脏疾患、胆道疾患、内分泌疾病、急性胰腺炎、肺梗死、溶血性疾病、药物中毒、白血病。 减低：见于中枢神经系统疾病等。AST/ALT的意义的意义 比值1.0 特别是 2.0 主要见

17、于坏死型的严重肝脏疾病电解质检查电解质检查 血清钾(K+) 血清钠(Na+) 血清氯(Cl-) 血清钙(Ca2+) 血清镁(Mg2+)血清钾血清钾(K+) 正常范围：3.55.5mmolL 检查介绍： 指血清中钾离子浓度。人体钾主要分布在细胞内，钾可维持细胞新陈代谢、调节体液渗透压、维持酸碱平衡正常钾代谢正常钾代谢 摄入: 食物 吸收: 肠道 分布: 98% 细胞内（ICF） 2% 细胞外（ECF） 排泄: 肾（80%90） 肠（10） 皮肤2%Distribution and content of potassium within body细胞内细胞内(50mmol/Kg体重体重高钾血症原因

18、高钾血症原因 排钾减少 K+从细胞内逸出 入钾过多少尿潴钾性利尿剂醛固酮酸中毒高钾性周期性麻痹细胞损伤K+H+H+ 酸中毒H+ 血血K+ Na+ K+H+Na+ 肾小管对机体的影响对机体的影响 对神经肌肉兴奋性的影响 神经肌肉兴奋性先后 对心脏的影响 心肌兴奋性先后 心肌传导性 心肌自律性 心肌收缩性高钾血症高钾血症 心肌收缩功能减低，可致心脏停搏。心电监护 ： 心率减慢：房室传导阻滞 室性早搏 室颤 停搏。 波形改变： 血钾6.0mmol/L 基底窄而尖的T波 血钾79mmol/L PR间期延长，P波消失， QRS增宽，R波渐低，S波渐深，ST与T波融合。 血钾910mmol/L，出现正弦波

19、，QRS波延长，T波高尖，室颤高钾血症心电图高钾血症心电图高钾血症心电图高钾血症心电图对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响高血钾 酸中毒K+H+H+ 酸中毒H+ 血血K+ Na+ K+H+Na+ 肾小管低钾血症原因低钾血症原因 摄入不足摄入不足钾来源减少不吃也排低钾血症低钾血症低钾血症 失钾过多 消化液丢失 肾失钾 排钾性利尿剂 渗透性利尿 皮质激素、醛固酮 远曲小管腔内阴离子 钾向细胞内转移 胰岛素治疗 碱中毒 低钾性家族性周期性麻痹碱中毒H+ H+K+血血K+ 肾小管K+Na+ Na+ H+对机体的影响对机体的影响 对神经肌肉兴奋性的影响 神经肌肉兴奋性表现 中枢神经系统：萎靡、倦怠、嗜睡 骨

20、骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀麻痹性肠梗阻 低钾血症低钾血症 对心脏的影响 心肌兴奋性 心肌传导性 心肌自律性 心肌收缩性先 后 低钾血症低钾血症心电监护 ： 心律失常：心动过速、房性、室性早博，或房性、室性心动过速、室扑、室颤、心脏骤停 T波改变：宽而低，严重者倒置，ST段下移 QT延长，出现U波 低钾血症心电图改变低钾血症心电图改变低钾血症心电图低钾血症心电图低钾血症低钾血症 对肾功能的影响 对酸碱平衡的影响集合管对ADH反应性降低 多尿低血钾 碱中毒酸、碱平衡酸、碱平衡 酸与碱的概念 体液酸性物质来源 体液碱性物质来源 酸碱平衡的调节 代偿 酸碱失衡酸与碱的

21、概念酸与碱的概念 酸是指能释放出H+的物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等。 碱是指能吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO42-等。体液酸性物质来源体液酸性物质来源 食物、饮料、药物 三大营养物质中间产物 成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol固定酸 三大营养物质完全氧化 = CO2 + H2O 中性酸物质 酸性物质挥发性酸H2CO3 固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）体液碱性物质来源体液碱性物质来源 碱性物质 柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等 食物、药物在体内代谢后产生 在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入 血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的

22、调节机理，包括 缓 冲、肺和肾的调节。酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节缓冲作用：是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力。 体液缓冲系统 以碳酸氢盐系统最重要 肺调节： 肺通过呼出CO2来调节血浆H2CO3的含量，维持血液PH稳定 肾调节： 肾主要是通过排出过多的酸碱，调节血浆中HCO3-的含量，保持血液正常的PH值 离子交换肺在酸碱平衡中的作用肺在酸碱平衡中的作用l通过改变肺泡通气量实现。l作用快而有效。10-30min发挥最大作用肾脏在酸碱平衡调节中的作用肾脏在酸碱平衡调节中的作用 酸碱平衡调节的最终保证。 维持血液pH的作用缓慢而有效。4-5h后发挥作用，4-5d后出现

23、明显效果血液血液pH的确定的确定 H2CO3 HCO3 pH = pKa + log= 6.1 + log24 1.2 (mmol/L)= 6.1 + log20 1 = 6.1+1.3 = 7.401 H2CO3HCO3pH 肾调节肺调节酸碱失衡类型酸碱失衡类型单纯型H2CO3 (1)HCO3 (20)pH 代谢性(碱)呼吸性(酸)病因原发改变代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒血气分析血气分析 酸碱度(PH) 二氧化碳分压(PCO2) 氧分压(PO2) 剩余碱(BE) 氧饱和度(SaO2%) 实际碳酸氢根(HCO3-) 标准碳酸氢根(SBC) 二氧化碳总量(TCO2)临床血气分

24、析符号、名称和正常值符号符号名称名称正常范围正常范围PH酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%酸碱度酸碱度(PH)参考值： PH7.35 7.45 生理极值：PH 7.8意义： PH异常可以肯定有酸碱失衡； PH正常不能排除无酸碱失衡； 单凭PH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。pH7.45时，为

25、失代偿性碱中毒，可能为（1）呼吸性碱中毒（呼碱）（2）代谢性碱中毒（代碱）（3）呼碱+代碱（4）以碱中毒为主的复合性酸碱中毒 酸碱度酸碱度(PH)酸碱失衡诊断步骤图解 血气分析参数 Ph7.45 酸中毒 碱中毒PaCO2 45 HCO3-22 PaCO227主为呼酸 主为代酸 主为呼碱 主为代碱单纯性呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代碱 单纯代酸代酸合并呼碱 代酸合并呼酸单纯性呼碱呼碱合并代酸呼碱合并代碱单纯代碱代碱合并呼酸 代碱合并呼碱二氧化碳分压二氧化碳分压(PCO2) 定 义：物理溶解在血浆中CO2的张力 参考值：35 45mmHg ，极 值：10或130mmHg PCO2与H2CO3关系： PCO2=H2CO3（370C时系数0.03） P