短暂性脑缺血发作与脑缺血耐受

1、 1. 短暂性脑缺血发作再认识短暂性脑缺血发作再认识2. AHA/ASA专家共识专家共识3. 短暂性脑缺血与脑缺血耐受短暂性脑缺血与脑缺血耐受4. 我们的研究工作我们的研究工作一、短暂性脑缺血发作再认识一、短暂性脑缺血发作再认识 TIA的定义的定义传统概念（1975） 突然出现突然出现 局部脑或视网膜缺血引起的短暂性局部脑或视网膜缺血引起的短暂性 神经功能缺损神经功能缺损 症状持续症状持续0.05女性32240.05年龄年龄661067120.05收缩压收缩压146.320.9152.925.10.05舒张压舒张压86.212.988.215.50.05血糖血糖6.42.55.61.90.05

2、TG1.61.11.71.00.05TC4.61.04.80.90.05HDL-C1.10.31.10.30.05LDL-C3.00.82.90.80.05颈动脉斑块颈动脉斑块有41300.05无12180.05脑梗死家族史脑梗死家族史有560.05无55540.05动脉系统动脉系统颈内动脉47430.05椎-基底动脉13170.05Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008结结 果果结结 果果P0.05Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008结结 果果* P0.010Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008* P0.013TIA

3、发作持续时间发作持续时间4分钟分钟TIA发作次数发作次数2次次结结 论论 我们的研究提示：我们的研究提示： TIA发作持续时间发作持续时间4分钟分钟 TIA发作次数发作次数2次次 的脑梗死患者预后优于未有的脑梗死患者预后优于未有TIA史的脑梗死患者。史的脑梗死患者。Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008TIA诱导的神经保护作用诱导的神经保护作用血管血管神经元神经元脑缺血耐受现象兴奋性氨基酸热休克蛋白炎性细胞因子讨论：机制讨论：机制凋亡相关基因PI-3激酶激酶EPO 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞15分钟，不但不会引起相应部位神经元死亡，而且可保护分钟，不但不会引起相应部位

4、神经元死亡，而且可保护3天后永久性缺天后永久性缺血所致的神经元死亡。血所致的神经元死亡。 在大脑中动脉闭塞小鼠模型中，局部血流量升高是缺血耐受现象具有保护作用的一个重要在大脑中动脉闭塞小鼠模型中，局部血流量升高是缺血耐受现象具有保护作用的一个重要因素。因素。 动物模型均支持缺血耐受现象可以减少再次缺血的损伤。动物模型均支持缺血耐受现象可以减少再次缺血的损伤。 Hoyte LC, Brain Research,2006 rCBF was significantly improved in preconditioned,as compared with naive, mice. MRP and a

5、rterial spin labeling were used to evaluate the perfusion to the striatal slice during injurious occlusion (P = 0.04). (A) The perfusion to the hemisphere ipsilateral to the MCAO was converted to a percentage of the hemisphere contralateral to the MCAO to facilitate comparison. (B) Johnston SC. Stro

6、ke, 2004 Survival free of stroke after TIA among those with stroke during 90-day follow-up,comparing those with disabling strokes(dashed line) to those with nondisabling strokes(solid line) The delay between TIA and stroke among those with disabling and nondisabling strokes was not different (P=0.52

7、)Johnston研究了180例TIA后90天内发生脑梗死的患者，发现致残程度之间没有明显差别。临床上存在争议临床上存在争议 Fisher认为只有从认为只有从TIA发作至脑梗死时间间隔发作至脑梗死时间间隔7天以内的患者才有较好的预后。天以内的患者才有较好的预后。 Schaller发现较好的预后仅发生在发现较好的预后仅发生在TIA发作持续在发作持续在20分钟内、发作次数在分钟内、发作次数在23次和首次次和首次TIA发作至脑梗死时间间隔发作至脑梗死时间间隔7天以内的患者。天以内的患者。 结合本研究，比较恰当的结论是：并不是所有的结合本研究，比较恰当的结论是：并不是所有的TIA均能诱导脑组织产生明显

8、的缺血耐受均能诱导脑组织产生明显的缺血耐受现象。现象。Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008 脑缺血耐受现象是一个多机制参与的自我保护现象，有许多细胞因子和蛋白质参与了这一脑缺血耐受现象是一个多机制参与的自我保护现象，有许多细胞因子和蛋白质参与了这一过程的发生和发展。过程的发生和发展。 脑梗死前发生的脑梗死前发生的TIA非常有可能产生脑缺血耐受作用。非常有可能产生脑缺血耐受作用。 TIA可能的神经保护作用与其发作时间、发作次数和首次可能的神经保护作用与其发作时间、发作次数和首次TIA继发至脑梗死的时间间隔有继发至脑梗死的时间间隔有一定关系。一定关系。结结 论论Fu Y,

9、 et al. Eur J Neurol, 2008 支持证据支持证据 1）动物实验：短暂的脑缺血对随后的脑梗死产生内）动物实验：短暂的脑缺血对随后的脑梗死产生内源性神经保护作用，可以诱导脑缺血耐受现象，从而源性神经保护作用，可以诱导脑缺血耐受现象，从而减轻脑损伤的程度和改善脑梗死预后。减轻脑损伤的程度和改善脑梗死预后。2）通过其他方法如轻度缺氧、低温、高压氧、皮质）通过其他方法如轻度缺氧、低温、高压氧、皮质扩散性抑制等也可以诱导脑缺血耐受扩散性抑制等也可以诱导脑缺血耐受3）临床研究：有同侧）临床研究：有同侧TIA发生的脑梗死患者预后要优发生的脑梗死患者预后要优于无于无TIA的脑梗死患者。的脑

10、梗死患者。短暂性脑缺血与脑缺血耐受短暂性脑缺血与脑缺血耐受Ulrich Dirnagl, et al. Lancet Neurol 2009Jeffrey M. Gidday, et al. NATURE Reviews 2006Moncayo. Neurology,2000Susanne Wegener. Stroke, 2004Johnston S et al. Stroke 2004相反结论研究：相反结论研究：TIATIA发作与随后卒中预后无发作与随后卒中预后无关关Gidday, Nature Reviews Neuroscience 2006;7:437448脑耐受机制脑耐受机制：涉及

11、受体、递质、通道、基因表达：涉及受体、递质、通道、基因表达和蛋白质合成和蛋白质合成 多环节调控的复杂生物学过程多环节调控的复杂生物学过程3. TIA3. TIA对继发脑梗死的神经保护作用临床对继发脑梗死的神经保护作用临床研究研究Fu Y, et al. Eur J Neurol, 2008 TIA持续时间，发作次数，首次持续时间，发作次数，首次TIA发作至继发脑梗发作至继发脑梗死的时间间隔死的时间间隔 血压、血糖、血压、血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C 美国国立卫生研究院卒中量表（美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 入院时入院时NIHSS评分评分 出入院出入院NIHSS评分评分=

12、出院评分出院评分-入院评分入院评分（评价预后重要指（评价预后重要指标）标） 统计学处理：统计学处理：SPSS 13.0TIA诱导的神经保护作用诱导的神经保护作用血管血管神经元神经元脑缺血耐受现象兴奋性氨基酸热休克蛋白炎性细胞因子讨论：机制讨论：机制凋亡相关基因PI-3激酶激酶EPO 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞15分钟，不但不会引起相应部位神经元死亡，而且可保护分钟，不但不会引起相应部位神经元死亡，而且可保护3天后永久性缺天后永久性缺血所致的神经元死亡。血所致的神经元死亡。 在大脑中动脉闭塞小鼠模型中，局部血流量升高是缺血耐受现象具有保护作用的一个重要在大脑中动脉闭塞小鼠模型中，局部血流量升高是缺血耐受现象具有保护作用的一个重要因素。因素。 动物模型均支持缺血耐受现象可以减少再次缺血的损伤。动物模型均支持缺血耐受现象可以减少再次缺血的损伤。 Hoyte LC, Brain Research,2006 rCBF was significantly improved in preconditioned,as compared with naive, mice. MRP and arterial spin labeling were used to evaluate the perfusion to the striatal slice