人感染猪链球菌病暴发

1、人感染猪链球菌病暴发人感染猪链球菌病暴发 卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组20061212学习目的学习目的u掌握不明原因疾病暴发流行病学调查的方法u掌握暴发调查中基本原则和要素 u熟悉常用的流行病学方法在暴发调查中的应用，潜伏期估算等 u 熟悉病因推断的基本原则u了解暴发疫情调查与控制过程中，与政府及其它相关部门沟通、协作的重要性 第一部分 病例发现与报告 教学建议：阅读和讨论，时间教学建议：阅读和讨论，时间3050分钟。教员分钟。教员从基本的信息开始，引导学员逐步深入进行讨论。从基本的信息开始，引导学员逐步深入进行讨论。 u2005年7月11日，四川省资阳市YJ区CDC接到资阳市第三

2、人民医院报告u收治1例疑似流行性出血热病人，但无流行病学证据，请调查、核实 u问题问题1区区CDC接到上述报告后，应该怎么做？接到上述报告后，应该怎么做？参考答案参考答案u基层CDC应对辖区内医疗机构报告的每例法定传染病病例进行审核u上级CDC应及时提供相应的技术指导和服务u对于本次案例，区CDC应立即派员到医院进行个案调查（鉴于医院有疑似流行性出血热的诊断，可使用出血热个案调查表，并重点了解临床表现和流行病史）同时准备采集标本进行病原学和血清学等方面的检测（根据本地以及上级部门的检测能力决定标本采集的种类及保存、运输方式）以明确诊断了解病例周围是否还存在类似病例，以及引起病例发生的可能危险因

3、素，决定是否需要采取预防控制的措施和相关的建议 事件进展uYJ区CDC当日派员到医院调查并采集血样u7月12日送血样至省CDC检测流行性出血热抗体u7月12日下午，YJ区CDC接到资阳市第三人民医院报告“再次收治1例疑似流行性出血热病人，病危”u区CDC再次前往调查，实施调查过程中第2例病人死亡 7月12日：医院回顾调查u时间：时间：近半月来，该院共收治近半月来，该院共收治4例类似病例，其中例类似病例，其中2例死亡，例死亡，1例不详例不详（自动离院），（自动离院），1例尚在治疗中例尚在治疗中u地点：地点：3例病人发生于例病人发生于YJ区，区，1例发生于邻近的县例发生于邻近的县u危险因素：危险因

4、素：均有进食或接触不明原因死亡病死猪、羊肉史均有进食或接触不明原因死亡病死猪、羊肉史u分布：分布：病例的分布较散在，病例之间无任何接触史病例的分布较散在，病例之间无任何接触史u临床表现：临床表现：突发高热、乏力，伴恶心、呕吐，进而出现低血压、晕厥、休突发高热、乏力，伴恶心、呕吐，进而出现低血压、晕厥、休克症状，以及面部、上臂、胸部淤斑等克症状，以及面部、上臂、胸部淤斑等白细胞进行性增加、血小板进行性减少、尿蛋白增高白细胞进行性增加、血小板进行性减少、尿蛋白增高 问题问题 2u你是否认为这是一起疾病暴发？是否需要作进一你是否认为这是一起疾病暴发？是否需要作进一步调查？步调查？ 参考答案（参考答案

5、（1）u“暴发暴发”概念：指一个局部地区或集体单位中，短时间内概念：指一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有较多相同的病人出现，这些病人多有相同的病因突然有较多相同的病人出现，这些病人多有相同的病因（传染源）或致病因素（传播途径等）（传染源）或致病因素（传播途径等）u短期内在短期内在1家医院发现家医院发现4例症状相似的严重病人，诊断不明例症状相似的严重病人，诊断不明确并已死亡确并已死亡2例，可以认为是一起异常疾病事件例，可以认为是一起异常疾病事件u认定本起事件是否为疾病暴发，尚有以下问题待明确认定本起事件是否为疾病暴发，尚有以下问题待明确4例病人是否由于共同的病原因子而致病？例病人是否由于共

6、同的病原因子而致病？上述病例是否在时间、空间上呈聚集性特征？上述病例是否在时间、空间上呈聚集性特征？u需通过进一步调查才能确定是否为疾病暴发需通过进一步调查才能确定是否为疾病暴发u需进一步了解疾病的性质，评估对人群的影响需进一步了解疾病的性质，评估对人群的影响u尽快采取预防控制措施来减少新病例的发生。尽快采取预防控制措施来减少新病例的发生。参考答案（参考答案（2）u暴发疫情、突发公共卫生事件以及原因不明的严重疾病，均应开展流暴发疫情、突发公共卫生事件以及原因不明的严重疾病，均应开展流行病学调查，以了解事件性质，明确病因，评估对人群的影响，落实行病学调查，以了解事件性质，明确病因，评估对人群的影

7、响，落实有效控制措施有效控制措施u本起事件原因未明、后果严重，为了明确本起事件性质，防止事态扩本起事件原因未明、后果严重，为了明确本起事件性质，防止事态扩大，尚需开展进一步的流行病学调查大，尚需开展进一步的流行病学调查了解既往同期、相同区域范围内的类似疫情或疾病发生情况；了解既往同期、相同区域范围内的类似疫情或疾病发生情况；在病例居住地以及同一地区不同医院或其他医疗机构开展类似病例的在病例居住地以及同一地区不同医院或其他医疗机构开展类似病例的主动搜索，必要时，了解居民发病未就诊情况；主动搜索，必要时，了解居民发病未就诊情况；在疾病早期，采集病人血、大便、尿液、鼻咽拭子等标本备查，排除在疾病早期

8、，采集病人血、大便、尿液、鼻咽拭子等标本备查，排除已知传染病的可能性，采样同时应注意加强自身安全防护；已知传染病的可能性，采样同时应注意加强自身安全防护；鉴于初步调查认为病例有不明原因死亡病死猪、羊接触史，应了解当鉴于初步调查认为病例有不明原因死亡病死猪、羊接触史，应了解当地动物疫情状况，尽可能采集可疑动物标本；地动物疫情状况，尽可能采集可疑动物标本；了解病人病前活动史，重点了解发病前与动物接触方式及程度等了解病人病前活动史，重点了解发病前与动物接触方式及程度等 事件进展u7月12日19:00，YJ区CDC向资阳市CDC报告了上述情况，资阳市CDC专业人员至医院调查，情况基本相同u此后两日内，

9、就诊新病例和死亡人数增多u7月14日四川省CDC检测病例血清出血热抗体 IgG、IgM阴性u7月15日12:00，鉴于血清学检查结果不支持出血热，资阳市卫生局向省卫生厅电话报告u资阳市发生不明原因疾病，共计发病5人，4人死亡；病人急性起病、高热、头痛等全身症状，严重者出现中毒性休克症状并死亡 事件进展u7月15日，四川省卫生厅组织省疾控中心、省级医院临床专家赴资阳调查u专家组首先到医院对病人的病情和治疗等情况进行了解，再到病家对其周围环境情况进行调查u疾控中心工作人员怀疑发病与病（死）的猪有关系，当发现病家邻居有病（死）猪时，立即采集了死猪的标本，同时采集了病人血液、病人家属的血液待检u经过调

10、查和会诊后，专家的意见不一致，部分专家倾向于诊断出血热，部分专家认为发病与病（死）猪羊有关，可以排除出血热事件进展u7月15日晚，四川省卫生厅将该起疫情传真报告卫生部应急办u7月16日0:45，资阳市YJ区CDC通过“突发公共卫生事件报告管理信息系统”以“不明原因疾病疫情”上报 u 7月16日，四川省CDC使用免疫荧光法，用羊抗人IgG标记病人血清后和病死猪肉进行反应，结果为阳性，提示病人的发病与病死的猪有关系 问题问题3u对本起疫情的报告，特别是以对本起疫情的报告，特别是以“不明原因疾病疫不明原因疾病疫情情”报告，提出自己的看法？报告，提出自己的看法？参考答案参考答案u“群体性不明原因疾病”

11、是一类突发公共卫生事件，该类事件容易被媒体炒作，给调查处理工作带来较大压力u“不明原因”名字易引起公众的恐慌和过多的行政干预，不一定利于客观调查处理u“不明原因”是一个相对的概念，可能是指流行病学原因不明，更多地是指病原学病因不明u因时因地因人不同，存在“不明”到“明”的差别u应谨慎直接使用“不明原因”为事件定性u有时暂时以“不明原因”给事件命名，能促进对疫情进行调查u不论以何名字，我们目前对疾病的认识、应该采取的调查控制措施都不应有所不同参考答案参考答案u对事件的认识，是一个不断发展的过程对事件的认识，是一个不断发展的过程u事件定性既要充分反映事件定性既要充分反映“目前目前”对疾病的认识水平

12、，也要对疾病的认识水平，也要“留有余留有余地地”对不确定的、存疑的不可在证据不充分的情况下简单排除对不确定的、存疑的不可在证据不充分的情况下简单排除或确定或确定u要反映事件的特点要反映事件的特点尤其是利于疾病的预防控制尤其是利于疾病的预防控制u建议本起疫情可考虑以建议本起疫情可考虑以“聚集性感染性休克，初步认为与密切接触聚集性感染性休克，初步认为与密切接触病死猪有关病死猪有关”或或“聚集性疑似流行性出血热病例聚集性疑似流行性出血热病例”上报上报 （在有临床（在有临床医生怀疑为流行性出血热时），根据进展或认识的深入，可使用更医生怀疑为流行性出血热时），根据进展或认识的深入，可使用更精确的病名精确

13、的病名 第二部分第二部分 流行病学调查流行病学调查u教学建议：讨论为主，时间教学建议：讨论为主，时间60100分钟，教员分钟，教员可根据第一部分教学中学员的思路对教学进行调可根据第一部分教学中学员的思路对教学进行调整，把相关问题展开。也可把第一、二部分合并整，把相关问题展开。也可把第一、二部分合并组织教学。组织教学。 u问题问题 4请根据现有资料，制定上述搜索病例的标准请根据现有资料，制定上述搜索病例的标准病病例定义例定义u7月17日，四川省疾控中心第二次派出流调人员赴现场进行调查u与市、区CDC共同讨论制定病例定义u开展主动搜索病例和个案调查u根据当时的情况，拟定搜索病例的标准为： 近期在近

14、期在YJ区或邻近农村地区，与病（死）猪（羊）有过接区或邻近农村地区，与病（死）猪（羊）有过接触，急起发热并伴有皮肤淤点、淤斑等感染性休克症状的触，急起发热并伴有皮肤淤点、淤斑等感染性休克症状的病例。病例。u“病例定义”的作用，主要是确定发现病例的统一标准，使发现的病例具有同质可比性，并符合疫情调查或其它工作的要求u根据工作目的不同，对同一事件可有敏感性与特异性各不相同的多种“病例定义”u制定病例定义时可考虑以下几点u 是否为了诊断与治疗u 当前工作处于流行病学调查的哪个阶段u 是否为了确定病因u 是否为了常规监测与报告u 是为了内部工作目的，还是需对外公布信息等 参考答案参考答案u“病例定义”

15、可分为以下几类：u 疑似病例（possible/suspect case）u 临床诊断病例（可能病例，probable case）u 实验室确诊病例（confirmed case）u调查早期，为了尽可能多地发现病例，病例定义宜“敏感”，可选择“疑似病例”定义标准u调查中期，对病例信息的掌握更加丰富，病例定义可趋于“特异”u资料分析阶段要求剔除非病例，因此在分析流行病学研究中，提倡使用“实验室确诊病例”及“临床诊断病例”，以避免包括太多的其他原因引起的疾病，降低研究的效率 参考答案参考答案参考答案u“病例定义”内容可包括如下信息u流行病学信息：疫情时间、地点、人群三要素，危险因素或流行病学接触史

16、等u临床信息：临床征状、体征，临床检验、体格检查和特殊检查，治疗效果等u针对病因的实验室检查信息等参考答案u目前情况不是很清楚，发现的病例都相对较重，有无轻型病例不得而知，况且农村养猪的较多，接触机会较多，应该注意敏感性，建议的搜索病例定义： 近期在近期在YJ区和邻近地区，急起发热并伴有皮肤淤点、淤斑区和邻近地区，急起发热并伴有皮肤淤点、淤斑等感染性休克症状病例，或发热并与病（死）猪有过接触的等感染性休克症状病例，或发热并与病（死）猪有过接触的病例。病例。u病例搜索：在YJ区和邻近地区的各级医院、卫生院以及病人所在村搜索未被发现的病例或新发生的病例u目前未提示有大规模的疫情发生，参与疫情搜索的

17、人员不必太多，可视情况再予以增加 事件进展u7月18日，工作组于收治病例的资阳市第三人民医院及病家周围邻居中了解是否有符合以上病例定义的病例存在u经搜索共发现了7例病例（死亡5人）u并对上述病例进行了个案调查，了解到本次疫情的基本特点u首例病人：吴，男，52岁。6月24日上午11时50分出现发热（38.2）、寒战、恶心、呕吐、全身疼痛、淤斑等症状，下午19时在送往医院途中死亡。6月22日上午11时接触彭（另一病例）家的病死羊u7例病人的发病时间为6月24日、6月26日、7月5日、7月9日、7月10日、7月16日、7月17日u分布于资阳市的2个区（市）、4个乡镇、6个村、7个社u男性6例，女性1

18、例，均为农民u5例死亡病例从发病到死亡的病程最短4小时，最长21小时，平均11.6小时u病例发生前，当地农村即有病（死）猪的情况发生u5例发病前宰杀过病（死）猪、羊，2例发病前参与了病死猪（羊）的加工处理u患者发病时间距最近一次宰杀或接触病死猪（羊）时间，最短1天，最长达5天u个别病例手、臂部见皮肤破损，伤口发黑，化脓少u另有6名参与宰杀者未发病；参与烹煮食用病、死猪肉的140名村民也无发病u病例的密切接触者，包括家人、邻居、亲属、医务人员、同病房病人等均未出现类似病例u7例病例中，除彭和吴共同接触同一只死羊外，其他病例都有接触病（死）猪史问题问题 5u以上述资料初步描述疫情特征能为下一步流行

19、病学以上述资料初步描述疫情特征能为下一步流行病学调查提供什么线索？调查提供什么线索？参考答案参考答案u疾病特点：起病急，全身中毒症状较重，病死率高，病程较短，病例间互不关联，流行病学证据不支持人与人之间的传播 u发病时间相对集中，但病例在地理上相对散发u发病者均为当地农民 u病例均与病（死）动物有接触史，加上前期病人血清和病死猪标本的特异性反应阳性，提示有动物疫情存在，极有可能是人畜共患病 u发病者多有宰杀病、死动物史，参与食用肉品者及周围人群无发病，故不支持呼吸道、消化道感染的假设，感染途径极有可能为密切接触u根据以上信息，我们可以在下一步的深入调查中，重点关注当地动物疫情，以及病人与动物的

20、接触方式、程度等 问题问题6u根据已发现病例的临床表现与接触史，可能的疾根据已发现病例的临床表现与接触史，可能的疾病有哪些？病有哪些？ 参考答案参考答案u与动物相关、症状与本病类似的传染病，可考虑下列疾病 u炭疽u耶尔森氏菌感染u李氏杆菌病u钩体病u出血热u猪丹毒u猪链球菌感染u猪巴氏杆菌病u卫生部接到报告后，非常重视u7月19日，卫生部派出专家组（包括流行病学、微生物学、临床专家）至四川省资阳市，与四川省卫生厅、CDC联合调查处置本起“不明原因”疾病暴发u回顾前期调查工作，经讨论认为，该起疫情与1998年在江苏省发生的一起猪链球菌感染疫情极为类似u7月20日，专家组结合临床表现主要以中毒休克

21、为主，临时将该病命名为“中毒性休克综合症”u同时流行病学调查全面展开u临床专家积极投入医院，协助和指导当地医务人员开展病例救治问题问题 7u根据已有信息，将如何设计本次疫情的个案调查根据已有信息，将如何设计本次疫情的个案调查表？表？ 流行病学个案调查表设计主要原则u突出所调查疾病的特征：包括临床特征、流行病学特征等u调查项目合理适当：每个调查项目必须有明确的目的，而不是可有可无；调查内容不要盲目贪多，不需要的项目一个不要，必要的项目尽量不漏u问题设计：尽可能使用标准问题，保证答案理解无歧义；一般采用封闭式问题；避免双重问题；避免诱导性与强制性问答u用词原则：用词简洁，任何应答者均能正确理解；问

22、题不宜过长，不宜包含过多的专业知识u问题的设置最好遵循一定的顺序：一般先问过去，再问现在；一般性问题在前，特殊问题在后；易答题在前，难答题在后；熟悉问题在前，生疏问题在后u调查表的设计应适应电脑数据录入格式u不同项目的设计，需与相关业务人员（临床、微生物等）达成共识u在时间来得及的情况下，提倡先开展预调查参考答案参考答案u该病为一种新的或过去罕见的疾病，且极可能由动物传至人类，因此除需详细描述临床表现的基本特点外，个案调查表设计应重点考虑调查动物情况以及病例与动物的接触情况，包括如下内容：u识别信息：个案编号（唯一标识）、姓名、电话身份证号码u人口学信息：性别、年龄、职业、家庭住址等；u临床资

23、料：发病日期、就诊日期、住院日期、死亡日期等日期信息，首发症状、临床症状与体征、疾病的发展进程，转归情况，主要临床检验以及病源学、血清学检验结果u流行病学资料：动物养殖情况（种类、数量、条件），动物死亡情况（数量、时间），病人与动物接触方式（时间、方式、程度），病例接触时保护情况及皮肤破损情况等u 其它需补充的信息（附件2-2 人感染猪链球菌病个案调查表。调查完成后经过重新修改、完善） u在搜索病例的过程中，发现除中毒性休克表现外，在上述地区发生的以脑膜炎症状为主要表现的农村病例也同样有病死猪的接触史u随着现场工作的深入和病原学诊断工作的进展，对该病的认识越来越深入，逐步又将以脑膜炎为主要临床

24、表现的病例、有接触史的轻型病例也纳入“病例定义”u病例定义调整为：自自6月份以来，在月份以来，在YJ区或邻近农村地区，区或邻近农村地区，与病（死）猪（羊）有过接触，急起发热并伴有皮肤淤点、与病（死）猪（羊）有过接触，急起发热并伴有皮肤淤点、淤斑，可并发脑膜炎或感染性休克等症状的病例淤斑，可并发脑膜炎或感染性休克等症状的病例第三部分第三部分 分析流行病学分析流行病学u教学建议：讨论为主，个别理论问题讲解。时间教学建议：讨论为主，个别理论问题讲解。时间90120分钟。此为重点。主要让学员掌握病例分钟。此为重点。主要让学员掌握病例对照方法在调查中的应用，尤其是常见的问题分对照方法在调查中的应用，尤其

25、是常见的问题分析尤为重要。析尤为重要。 1.病例一般特征u55例病例均为当地农民u男性多于女性u发病最小年龄32岁，最大年龄75岁，平均发病年龄为51.6岁u发病最多的为50-60岁年龄组，占总数的32.7%u首例病例发生于6月24日，自7月上旬疫情上升，7月19日为发病高峰2.临床表现：u初期大多表现为畏寒、发热u伴有头痛、头昏、全身不适、乏力等症状u部分出现消化道症状如恶心、呕吐，少数患者出现腹痛、腹泻u重症有进行性休克表现：血压下降，脉压差缩小；多数病例皮肤有出血点、瘀点瘀斑u部分病例无休克表现，但脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变，重者伴昏迷u重症脏器损害表现为间质性肺水肿、肝脏损害和

26、肾脏损害等u白细胞计数升高（病情严重者发病早期可降低或正常） ，中性粒细胞比例升高，重症患者血小板下降。尿常规蛋白阳性，部分患者酮体阳性表表1 四川省资阳市人四川省资阳市人-猪链球菌病不明原因病例早期猪链球菌病不明原因病例早期临床表现（临床表现（47例）例） 二、暴露危险因素调查u55例病例中，49例有可疑危险暴露史，6例不详，其中接触病死猪的47例，接触病死羊的2例。u暴露方式包括喂养、屠宰、销售、洗切加工、食用、埋葬病、死猪（羊）等；37.2%的病例接触时手臂皮肤有破损或划伤。u病例无其它明显的动物、食物和水源等共同暴露因素。未发现病例之间有明确接触史；病例的密切接触者和家庭成员中尚未发现

27、二代病例。三、实验室检测u自3名患者和5只猪的标本中分离到猪链球菌 四、潜伏期计算u对有实验室确诊，明确单次暴露（参与屠宰的最初时间）的36例病例计算u最短潜伏期2天u最长潜伏期13天问题问题8u根据上述潜伏期计算的描述，请谈谈计算潜伏期根据上述潜伏期计算的描述，请谈谈计算潜伏期有哪些要点？有哪些要点？ 参考答案参考答案u暴发疫情不同阶段，由于掌握资料不同，所计算出的潜伏期也不一致。这也说明暴发疫情调查、控制过程是一个动态、发展的过程。u一般以发病时间减去暴露时间得出，其基本原则包括如下几点： w选择单次暴露的病例，即病例的暴露时间明确。在发病前有数次暴露史者，不能肯定是哪一次暴露导致感染，一

28、般不予选择。如果大部分病例存在多次暴露可用最长暴露时间或者最短暴露时间分别计算，或者可以用单次暴露时间的平均值计算，但偏差较大，需要调整。w病例选择尽量选择确诊病例或者临床诊断病例，减少误差。参考答案病例的发病时间明确。暴露时间、发病时间要精确到什么程度，可视潜伏期的长短而定。如果潜伏期普遍长达一周以上，则暴露时间与发病时间精确到“天”，就能得到明确结论；如果潜伏期在数小时内，暴露时间与发病时间宜精确到小时数（精确到分钟在现实中不可实现），个别情况如食源性疾病可以精确到分钟。u7月22日晚，卫生部首次在新闻媒体上公布了四川省资阳市发生不明原因疾病流行的消息，正式将本次疫情向公众公布u7月25日

29、，在实验分离、鉴定病原成功的基础上，确定本病名称为“人感染猪链球菌病”，并确定了最终“诊断标准”，分别将轻症表现、脑膜炎表现、休克表现纳入诊断u7月25日，卫生部公布了本次疾病的 正式名称（人感染猪链球菌病人感染猪链球菌病） 病原学病因（猪链球菌型） 主要感染方式（直接接触病死猪，与食用猪肉无关） 同时也公布了应采取防治猪的链球菌病的发生和禁止私自宰杀病（死）猪等综合性的预防控制措施 问题问题 9u根据上述资料，请尝试制定本次调查的根据上述资料，请尝试制定本次调查的“诊断标诊断标准准”，简述其基本要素及具体内容，简述其基本要素及具体内容 参考答案u诊断标准/病例定义的主要内容与格式如下：u诊断

30、依据：流行病学史：与病死猪（羊）接触史；临床表现：急性起病，发热畏寒，中毒性休克综合征，脑膜炎表现，白细胞增高等；实验室检测：病原分离与鉴定结果。u诊断标准：综合流行病学史、临床表现和实验室检测结果，诊断为实验室确诊病例、临床诊断病例、疑似病例；u临床分型：普通型、休克型、脑膜炎型 参考答案u不同阶段的“病例定义”，具有特定的时效性与局限性u本起疫情处理初期，制定“病例定义”名为“资阳地区不明原因死亡病例定义”，后期不断完善，制定了“四川省人感染猪链球菌病诊断标准”u流行病学的“病例定义”应不同于“诊断标准”u诊断标准应该是通用的，可以作为国家标准的u暴发调查的病例定义，应该根据当地当时实际情

31、况，结合目的而制订，具备“时、地、人”三要素第三部分第三部分 分析流行病学分析流行病学u自7月20日起，四川省逐步在全省范围内开展病例监测报告，凡在不同阶段符合当时“病例定义”的病例均进行报告，并采集脑脊液和血液标本作病原分离u各市首例病例由国家和省组成专家组进行诊断，后续病例采样送检后由各市诊断u截至8月21日，四川省共报告发现204例人感染猪链球菌病例，其中实验确诊病例68例，临床诊断病例136例，死亡38例u发病年龄中位数为54岁，最小26岁，最大82岁u男女性别比为5.4:1u最早发病为2005年6月24日，最后1例发病为8月6日u96病例（196例）为农民，另有5例个体屠夫、1例兽医

32、、1例商贩、1例民工u204例病例分布于四川省资阳等12个地市的37个县区，131个乡镇，195个村，平均每个村1.05例2005年四川省204例人感染猪链球菌病例地区分布图u资阳市共报告的100例人感染猪链球菌病例（占全省报告病例的49），死亡20人，病死率为20（5例为确诊/休克型，2例为确诊/混合型，2例为临床诊断/混合型，11例为临床诊断/休克型），病死率为20u实验室确诊病例28例，临床诊断病例72例u发病年龄最小36岁，最大82岁，平均为55岁，发病最多的为5059岁组，占发病总数的47%u男女性别比为4:1；病例全为农民u病例分布于资阳市3个县区，44个乡镇，95个村，平均每个村

33、也是1.05例病例u除了3起各两例的“聚集性”疫情之外，其余病例相互间没有接触存 活 病 例 死 亡 病 例 发 病 日 期 休 克 型 脑 膜 炎 型 普 通 型 合 计 休 克 型 脑 膜 炎 型 合 计 发 病 合 计 2 0 0 5 - 6 - 2 4 1 1 1 2 0 0 5 - 6 - 2 6 1 1 1 2 0 0 5 - 7 - 4 1 1 1 2 0 0 5 - 7 - 6 1 1 1 2 0 0 5 - 7 - 8 1 1 2 2 3 2 0 0 5 - 7 - 9 1 1 1 2 0 0 5 - 7 - 1 0 1 1 1 2 0 0 5 - 7 - 1 1 3 3 1

34、 1 4 2 0 0 5 - 7 - 1 3 1 1 2 2 2 0 0 5 - 7 - 1 4 1 1 1 2 0 0 5 - 7 - 1 5 1 2 3 3 2 0 0 5 - 7 - 1 6 1 4 1 6 1 1 7 2 0 0 5 - 7 - 1 7 1 3 1 5 5 2 0 0 5 - 7 - 1 8 3 3 3 3 6 2 0 0 5 - 7 - 1 9 3 1 0 1 1 4 2 2 1 6 2 0 0 5 - 7 - 2 0 2 6 2 1 0 2 2 1 2 2 0 0 5 - 7 - 2 1 1 1 4 1 5 2 2 1 7 2 0 0 5 - 7 - 2 2 1 1

35、 1 4 1 6 3 3 1 9 2 0 0 5 - 7 - 2 3 2 1 0 3 1 5 2 2 1 7 2 0 0 5 - 7 - 2 4 6 5 1 1 3 3 1 4 2 0 0 5 - 7 - 2 5 3 5 6 1 4 5 5 1 9 2 0 0 5 - 7 - 2 6 2 2 4 1 1 5 2 0 0 5 - 7 - 2 7 2 4 2 8 3 3 1 1 2 0 0 5 - 7 - 2 8 6 3 9 9 2 0 0 5 - 7 - 2 9 1 4 1 6 1 1 7 2 0 0 5 - 7 - 3 0 2 1 1 4 3 3 7 2 0 0 5 - 7 - 3 1 2 2

36、 3 7 7 2 0 0 5 - 8 - 1 1 1 1 3 3 2 0 0 5 - 8 - 2 2 2 2 2 0 0 5 - 8 - 4 1 1 1 2 0 0 5 - 8 - 6 1 1 1 总 计 2 2 1 0 3 4 1 1 6 6 3 7 1 3 8 2 0 4 表2 四川省人感染猪链球菌病不同型别病例的发病时间、治疗转归分布问题问题10u请绘图描述不同型别病例的时间分布特征。请绘图描述不同型别病例的时间分布特征。参考答案u描述不同临床型病人感染猪链球菌病特征，分别绘图u采用相同的横座标与纵座标，以比较不同型别发病强度u对于一张曲线图，X轴上最适合的时间单位应根据疾病的潜伏期、疾

37、病分布的时间长度以及希望用曲线图表达的目的来决定u间隔单位应该是可疑疾病潜伏期的1/8至1/3的长度，可以较清楚地表现传染源病例（点源）与暴发的关系、二代传播导致两起暴发情况、潜伏期长短等信息u本例不是人与人之间的传播，不必通过绘图表现潜伏期间隔；为方便起见，取1日作为绘图间隔，约为潜伏期的1/2参考答案u疫情在7月上旬开始快速上升，7月22日到达顶峰u7月23日开始下降u不同型别病例发病时间分布大致类似u病例型别以脑膜炎型为主，休克型次之，普通型较少u病例死亡绝大多数为休克型，脑膜炎型死亡1例，普通型无死亡u本次疫情调查处理过程中，随着调查的深入和对疾病认识的提高，鉴于发现病例较多u给现场流

38、行病学工作者提供了较好的利用分析流行病学调查来研究该病流行病学病因的可能问题问题11u请提出分析流行病学研究的主要目的，以及可请提出分析流行病学研究的主要目的，以及可以采用的基本方法。以采用的基本方法。参考答案u本次分析流行病学研究的目的是了解发病的危险因素u是否因接触病（死）猪而发病u何种接触方式u有哪些影响因素u分析流行病学研究通常可采用病例对照研究、队列研究两种方法参考答案u病例对照研究选择一般人群如邻居为对照，可按性别和年龄作为配比的条件选择对照，比较病例和对照是否接触病（死）猪。确定接触病（死）猪是否为危险因素。 选择接触病（死）猪者中的未发病者为对照，确定哪种接触病（死）猪的接触方

39、式为危险因素。参考答案u回顾性队列研究首先确定在一定范围内所有因猪链球菌感染而发病或死亡猪，病（死）猪的接触人群和接触方式以及接触人群的发病情况比较病（死）猪接触人群与非接触人群以及不同接触方式人群的罹患率 u对本起疫情，病例对照研究是较好的分析流行病学研究方法 问题问题12u病例对照研究的基本法则是什么？在本次病例对病例对照研究的基本法则是什么？在本次病例对照调查中，如何确定暴露？照调查中，如何确定暴露？ 参考答案参考答案u病例对照研究的基本法则：u源人群（source population）的定义决定了选取对照的人群。理想的做法是从源人群内直接抽取对照。选择对照的一般规则如下：对照应选自发

40、生病例的人群-源人群，对照组是源人群的样本，而不是整个非病的人群。对照应当独立于其暴露状态来选择，也就是说，对照的暴露情况应当代表源人群。对于选择非配比对照来说，如果对源人群进行一个队列研究，则一个研究对象被选择为对照的概率与其贡献于率的分母的时间量成比例。例如，如果在一个源人群中，某研究对象在研究期间贡献的人-时数是另一人的两倍，则在病例对照研究中第一个人被选择为对照的概率应是第二个人的两倍参考答案一个研究对象成为合格对照的时间阶段，应当是如果有可能发病的话，该个体也可以成为合格病例的时间阶段。因此，发病或因病死亡的个体不应被选为对照。概念延伸：如果对照发生疾病的话，他们也是合格的病例。选择

41、为对照并在选择后仍然留在危险的研究人群中的人，再次被选择为对照仍然是合格的。 “暴露”指可能暴露于病原体，接触感染的机会。 参考答案参考答案u屠宰病（死）猪：放血、刮毛、剥皮、开边、清理内脏等行为，并与猪血、猪皮、猪毛、分泌物、排泄物、猪肉等有广泛接触u洗切：包括加工、清洗、切割、销售等行为，身体某部位直接接触生猪肉，但未参加屠宰u搬运：搬运猪肉、内脏等u食用：则只是食用了烹调好了的猪肉u接触时皮肤破损情况，采取防护措施情况u本次疫情调查处理过程中，就引起发病的危险因素（特别是食用病死猪肉是否会引起发病）进行了病例-对照研究，以论证引起该病传播、流行的危险因素，也即何种接触方式是危险的接触方式

42、u选择三个人群，包括患者的家属、邻居、和患者共同处理病死猪人员u对疫情早期发病的28例人感染猪链球菌病人，及其家属、邻居和一起处理病死猪人员共141名对照（其中邻居77，病人家属34，共同屠宰者30）进行了问卷调查。u调查危险因素重点是与病死猪及其制品接触的方式。对资料进行成组的病例对照分析表23 猪链球菌感染危险因素病例对照研究u续表 暴露因素 无应答（n）暴露数 暴露率% OR OR95%CI 病例 对照 病例 对照 病例 对照3. 283. 28 名病例，名病例，3030 名共同屠宰者对照名共同屠宰者对照 皮肤破损 6 4 + 6 5 27 19 1.6 0.416.1 - 16 21

43、出血伤口 6 2 + 9 10 41 36 1.1 0.353.3 - 13 18 4. 4. 有病死猪接触史者，包括有病死猪接触史者，包括 2828 名病例，名病例，100100 名对照名对照( (家属家属 29, 29, 邻居邻居 42, 42, 病死猪处理病死猪处理 29) 29) 屠宰 0 0 + 21 32 75 32 6.4 2.517 - 7 68 皮肤破损 4 17 + 9 13 38 16 3.2 1.28.9 - 15 70 出血伤口 6 20 + 6 5 27 6.3 5.6 1.521 - 16 75 问题问题13u请解释本次调查中病例对照的结果请解释本次调查中病例对照

44、的结果 参考答案：参考答案：u在以家属做对照的研究中，屠宰是危险因素u在以邻居做对照的研究中，家庭有病死猪、接触病死猪、屠宰和洗切加工为危险因素u在以共同屠宰者为对照的研究中，没有找到危险因素u因28个病例中皆有接触过病死猪，从三个对照人群中，选择100名有病死猪接触史者(家属29, 邻居42, 病死猪处理29)做对照，病例对照分析结果表明，屠宰、皮肤破损和出血伤口皆为危险因素问题问题14u请回答归因分值的定义与意义；计算暴露人群主请回答归因分值的定义与意义；计算暴露人群主要危险因素的归因分值要危险因素的归因分值 u归因分值（attributable fraction，AF）：病因分值（eti

45、ologic fraction，EF）、归因危险百分比（attributable risk proportion/percent，APR/AR%）暴露人群归因分值记为AFe，指暴露人群内某种疾病的发病中，由该暴露引起的发病占全部发病的比例；也即假如消除该暴露，暴露组发病降低的比例人群归因分值记为AFp，反映暴露对人群发病的影响，表示该暴露引起的发病占全部发病的比例；也即消除该暴露后人群发病降低的比例人群归因分值是具有公共卫生意义的指标，暴露人群归因分值代表人群中随机抽取一个病例可能因该暴露引起的概率参考答案参考答案参考答案参考答案uAFe=（暴露组发病率非暴露组发病率）/ 暴露组发病率=（OR

46、1）/ORu有病死猪接触史者，包括28名病例，100名对照(家属29, 邻居42, 病死猪处理29) 中：u“屠宰猪”归因分值 =（6.4-1）/ 6.4 = 84.38%u“皮肤破损”归因分值 =（3.2-1）/3.2 = 68.75%u“出血伤口”归因分值=（5.6-1）/5.6 = 82.14%u因此有病死猪接触史者中，屠宰猪、出血伤口和皮肤破损是最危险的暴露因素。有病死猪接触史者中，估计屠宰猪、出血伤口和皮肤破损暴露人群中的归因危险度百分比，屠宰猪暴露为84.38%，出血伤口暴露为82.14%，皮肤破损暴露为68.75%。 参考答案参考答案u提示有病死猪接触史者中，屠宰过猪的人员中发生

47、人感染猪链球菌病，其中由屠宰猪引起的发病占全部发病的84.38%；u提示有病死猪接触史者中，有出血伤口的人员中发生人感染猪链球菌病，其中由有出血伤口引起的发病占全部发病的82.14%；u提示有病死猪接触史者中，有皮肤破损的人员中发生人感染猪链球菌病，其中由皮肤破损引起的发病占全部发病的68.75%。 问题问题15 u本次病例对照研究分析有哪些不足之处？对疾病本次病例对照研究分析有哪些不足之处？对疾病危险因素的研究，还有哪些有待完善之处？危险因素的研究，还有哪些有待完善之处？参考答案参考答案u不同的对照，用于平衡不同的混杂因素，有利于真正危险因素的凸现u本次研究中，对照包括病例家属、邻居以及共同

48、处理病死猪人员等不同人群 u如果调查的匹配数足够，调查项目较详细（如包括屠宰过程中具体操作方式），则以不同匹配方式开展病例对照分析，应能得到更丰富的结果，且疾病与因素的关联强度将更接近真实 u例如，通过病例与对照成组的比较分析，可首先明确家中有病死猪、接触病死猪等危险因素，只是由于对照不同质，可能减弱关联的强度；有屠宰史的病例与对照进行分析，可揭示屠宰过程中什么操作方式更加危险，确定屠宰过程中皮肤破损对于疾病感染的危险性等。参考答案参考答案u在本病例对照研究分层分析将更为科学合理。u在疫情得到有效控制后，针对发病的具体暴露环节和高危因素的研究，可以有进一步完善的空间。一方面，可将更多的实验室确

49、诊病例纳入研究，增加样本量；另一方面，研究人员有更多的经验与精力来进一步丰富研究人群的具体暴露环节，例如细化屠宰病（死）猪前、中、后的各个环节、接触病（死）猪的具体部位、个体暴露的具体部位、个体皮肤破损程度、部位以及个人防护措施等细化的内容。参考答案参考答案u要详尽地揭示猪链球菌病的感染危险因素，单纯依赖流行病学调查还远远不够。u为此，可通过一步开展人感染猪链球菌的发病机理研究，猪链球菌在猪群中的携带、感染、发病状况及其具体传播途径与机制研究，建立动物模型并开展猪链球菌病的感染动物试验等 第四部分第四部分 实验室支持与病因推断实验室支持与病因推断u教学建议：讨论为主，时间教学建议：讨论为主，时

50、间2540分钟。重点是分钟。重点是学员掌握病因推断法则，学员根据猪链的案例学学员掌握病因推断法则，学员根据猪链的案例学会实际应用会实际应用 u发生传染病暴发与流行时，及时查明病因对迅速有效地控制疫情十分关键。最终查明病原病因需要实验室的支持u病原微生物的实验室检测结果能够为临床确诊病例、合理治疗、查明暴发原因、追踪传染源、切断传播途径、制定有效预防控制措施等提供依据u本次疫情，全部204例病例中有68例为病原学确诊。其中，38例通过血液标本、27例通过脑脊液标本、3例通过尸解标本（肝、脾、心包血）分离到猪链球菌型。分离病原的病例来自四川省11个市；不同地区的猪也分离到相同病原 u问题问题16常

51、见采集标本有哪些？分别用于哪些用途？常见采集标本有哪些？分别用于哪些用途？ 参考答案参考答案u对于尸检标本，可以直接采集有病理变化的脏器或组织；对于临床病例标本，则根据不同病原在人体的分布和排出部位及检测目的，采集不同标本u临床标本的采集可以分为以下两大类用于细菌或病毒分离或检测抗原用的标本，包括：粪便、咽拭子、痰液、尿液、血液、脑脊液、皮疹组织液或皮肤样品、尸检标本等用于病原抗体检测的标本，通常包括血液和脑脊液。用于检测IgM 的血清应在疾病急性期采集，一般为发病1个月内；用于检测IgG的血液应收集两次，第一次于发病初期（1-3天），越早越好，第二次血样一般在恢复期（第一次采血后3-4周）脑

52、脊液一般于出现神经症状时采集，查IgM只需1份脑脊液，而查IgG 则需收集两次，时间间隔同血液标本参考答案参考答案u病原微生物标本的采集需要考虑无菌原则、采样种类与时间、样本标识及生物安全等问题 无菌原则：采集标本应使用无菌容器，一个标本一个容器；对容器基本要求是选耐用材料制成，容器包装可防渗漏。本次疫情采样主要用于细菌培养分离，宜采取无菌部位标本，如血液、脑脊液、尸检脏器标本等。脏器组织采样，可先消毒采样部位表面采样种类与时间：采集样本主要包括抗原检测与抗体检测两类，具体可参见下面问题。在怀疑细菌感染时应尽量在急性发病期和使用抗生素之前采集标本，用于细菌分离。血清样本应分别于急性期、恢复期采

53、集。对于原因不明的疾病，应尽量采集多种标本，如血清、脑脊液、尿液、粪便、痰液、气管分泌物。也应采集动物标本、环境标本 参考答案参考答案采样标本的标识：采集和运送标本的容器必须有明确的能牢固粘贴的标签，标明下列信息：标本的种类、性质、数量；包装日期、运输日期及接收日期；运送人、接收人及其联系方式；统一识别编号及病人姓名、检验目的、临床诊断等生物安全：对于传染病或原因不明疾病的采样，采样时应加强自身防护。l采样时要带手套，留意手套是否有小的破损，避免接触不同患者时重复使用手套，以免交叉污染；l采样时尽可能穿防护服，根据估计病原生物安全级别的不同，选择不同的防护服；l用过的针头等器具直接丢在专门的盒

54、子中单独保存，按相关规定销毁或损毁；参考答案参考答案u污染的不可废弃设备或材料应先消毒后清洗，可废弃设备或材料应该先消毒后废弃；u针对有高度感染力的病原体，需使用口罩或呼吸面罩以防止吸入感染，使用护目镜以防止通过结膜感染；u特殊情况下可在现场搭建简易焚烧炉，焚烧后将废弃物深埋。 u所有分离菌株的纯培养物在羊血琼脂平板上呈现-溶血u形态学检查及Vitek2 compact和API 20 strep 生化鉴定条的鉴定结果都符合猪链球菌。u对病原体的其它关键指标进行研究，结果仍然符合猪链球菌（包括VP试验阴性、七叶苷水解阳性、海藻糖代谢阳性、6.5% NaCl生长试验阴性、在羊血琼脂平板上不存在-溶

55、血现象等）。u对分离菌株，PCR检测猪链球菌属特异性基因（TUF）、猪链球菌种特异性基因（Species）、型和毒力特异性基因（CPS 2J）以及毒力基因：溶菌酶释放相关蛋白基因（MRP）、溶血素基因（SLY）等u疫情结束后，中国CDC又对部分病例采集恢复期血清进行了抗体检测，并建立了血清学检测的方法u现场流行病学调查和病原学检查结果，最后证实本起暴发疫情病原体为猪链球菌型，且对人及动物均有危害 问题问题17、18u请回答病因推断原则有哪些？请回答病因推断原则有哪些？u通过流行病学研究与实验室检测，最终确定本次通过流行病学研究与实验室检测，最终确定本次u关联的时间顺序性：疾病发生在病因之后，即

56、前因后果的时间顺序。u关联的强度：关联的强度越大，因果关联的可能性就越大。关联强度的测定，根据资料的性质或来源可以有：优势比OR（病例对照研究）、相对危险度RR（队列研究）和预防分数PF（实验研究）等，是反映分类资料关联的指标。 剂量-反应关系：针对等级或连续性变量资料，其测量指标包括等级OR或RR，等级相关系数或积差相关系数等。该标准对于慢性病的病因研究比较适用，对于传染病的病因研究则适用性不广 病因推断方法病因推断方法生态学相关：利用集团资料（如人群亚组）计算的相关系数，反映分布的一致性，有的教材将此表达为“暴露与疾病的分布一致性”。例如，各国人均脂肪摄入量与大肠癌死亡率的相关系数，各国纸

57、烟销售量与肺癌死亡率的相关系数，以及各地区乙肝病毒携带率与肝癌死亡率的相关系数等。需要注意生态学假象的干扰。u关联的可重复性：指关联可以在不同人群、不同地区和不同时间内重复观察到，排除有明确的其它理由来解释不同结果的情况 u关联的合理性：对于关联的解释，与现有理论知识不矛盾；或研究者从自身知识背景出发，支持因果假设的把握度，相当于主观评价（即学者团体的意见）。参考答案u终止效应：当怀疑病因（暴露）减少或去除，引起疾病发生率下降。u一个病因研究本身必须要达到或部分达到第1、2条标准（前因后果、关联强度），如果符合第5条标准（终止效应）则更好；第3、4条标准（重复性、合理性）是该研究的外部评价，如

58、果不吻合则因果关联的可信度降低 问题问题18u通过流行病学研究与实验室检测，最终确定本次通过流行病学研究与实验室检测，最终确定本次暴发疫情的病原体为猪链球菌暴发疫情的病原体为猪链球菌型。请结合病因型。请结合病因推断原则，对本调查研究工作与之相符的情况作推断原则，对本调查研究工作与之相符的情况作简单评述简单评述 参考答案参考答案u本调查研究工作与病因推断5条原则的相符情况关联的顺序性：人间疫情发生于猪疫情之后；人在发病前，多数与猪有密切接触史，即先接触病（死）猪，然后有发病关联的强度：病例对照研究中“宰杀病、死猪”具有较高的OR值（16.3），可作为关联强度的主要证据；另外，本案例调查过程中较高

59、的病原（猪链球菌型）分离率可作为另一佐证关联的可重复性：从不同地区的猪、人间均分离到病原体，鉴定为猪链球菌2型关联的合理性：国外文献报道，猪链球菌型是引起人类感染主要型别，且引起严重后果；1998年我国江苏省暴发疫情调查结果以及实验室证据，与此次四川省疫情有相似的流行病学特征、相同的病原体；本次疫情中病例的临床表现，与报道的猪链球菌感染症状一致。即接触病（死）猪，感染发病（中毒性休克综合征、脑膜炎），严重者或治疗不及时规范可出现死亡参考答案参考答案终止效应：由地方政府出面，群防群控落实“禁止宰杀病、死猪”措施，使动物病原没有机会到达人体，疫情很快得到控制u根据以上证据，可以判定猪链球菌型感染与

60、本病有因果关联。u调查也通过实验室检测证实了有一部分轻症病例，说明相同的病原体可产生不同的症状，疾病的发生与发展不仅仅与病原体有关；如果能发现健康人群携带该病原体的话，则可进一步说明“病因特异性”标准不是唯一标准 第五部分第五部分 暴发疫情控制与综合评价暴发疫情控制与综合评价u暴发控制7月17日，四川省卫生厅专家组向当地卫生行政部门提出以劝阻和禁止农民宰杀和食用病（死）猪的建议。但是上述建议并没有成为行动而起到应有的作用7月19日，国家、省联合专家组与资阳市人民政府官员就预防控制工作开展座谈，强调提出“劝阻和禁止农民宰杀、食用病（死）猪”的措施建议。市政府提出，为避免舆论过激而影响经济发展与社