重症森林脑炎与呼吸肌麻痹

1、重症森林脑炎与呼吸肌麻痹重症森林脑炎与呼吸肌麻痹内蒙古林业总医院神经内科倪中华 重症森林脑炎概况重症森林脑炎概况v重症病人有很高的致残率及死亡率重症病人有很高的致残率及死亡率v重型患者起病急，突然出现高热，甚至超高热，体重型患者起病急，突然出现高热，甚至超高热，体温可达温可达3939以上以上 v数小时内进入昏迷、可有抽搐、甚至延髓麻痹而造数小时内进入昏迷、可有抽搐、甚至延髓麻痹而造成患者死亡成患者死亡v森林脑炎患者致死原因多为呼吸肌麻痹所致呼吸衰森林脑炎患者致死原因多为呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭竭v重症森林脑炎由于病毒侵犯脑干（延髓）及颈髓上重症森林脑炎由于病毒侵犯脑干（延髓）及颈髓上段，呼吸中枢

2、的受累导致中枢性呼吸循环衰竭，故段，呼吸中枢的受累导致中枢性呼吸循环衰竭，故病人出现严重的呼吸肌麻痹症状病人出现严重的呼吸肌麻痹症状 森林脑炎诊断森林脑炎诊断标准标准依据依据职业性森林职业性森林脑炎诊断标准脑炎诊断标准GBZ88-2002诊断标准诊断标准呼吸肌呼吸肌麻痹麻痹的的诊断标准诊断标准依依据据7年制教材年制教材神经病学神经病学中关于呼吸肌中关于呼吸肌麻痹麻痹(RMP)的的诊断标准诊断标准重症森林脑炎诊断标准（重症森林脑炎诊断标准（GBZ88-2002GBZ88-2002）v在森林脑炎常见临床表现基础上，具有下列症状之在森林脑炎常见临床表现基础上，具有下列症状之一者一者 颈肩部或肢体肌肉

3、迟缓性瘫痪颈肩部或肢体肌肉迟缓性瘫痪 语言障碍语言障碍 吞咽困难吞咽困难 意识障碍或惊厥意识障碍或惊厥 呼吸衰竭（呼吸肌麻痹）呼吸衰竭（呼吸肌麻痹）潜伏期潜伏期叮咬部位叮咬部位发热程度发热程度肢体瘫痪肢体瘫痪癫癫 痫痫球球 麻麻 痹痹重症重症森林森林脑炎脑炎疫苗接种疫苗接种意识障碍意识障碍叮咬部位与叮咬部位与RMPRMPv蜱虫叮咬人体多发生在皮肤松软部位，如：头部，蜱虫叮咬人体多发生在皮肤松软部位，如：头部，耳后，腋下，四肢，腹股沟，会阴部等耳后，腋下，四肢，腹股沟，会阴部等 v但患者是否发病以及发病后的病情轻重与叮咬部位但患者是否发病以及发病后的病情轻重与叮咬部位无关无关 v森林脑炎病毒侵入

4、人体后是否发病，决定于侵入人森林脑炎病毒侵入人体后是否发病，决定于侵入人体病毒数量及人体免疫功能状态，体病毒数量及人体免疫功能状态， v呼吸肌麻痹病人中，上述叮咬部位均有发生呼吸肌麻痹病人中，上述叮咬部位均有发生 v但相比较而言，腋下，腹股沟及会阴部相对更多，但相比较而言，腋下，腹股沟及会阴部相对更多，考虑为这些部位皮肤更加松弛，血运更加丰富的原考虑为这些部位皮肤更加松弛，血运更加丰富的原因。因。疫苗接种与疫苗接种与RMPRMPv森林脑炎疫苗是预防森林脑炎的有效措施之一森林脑炎疫苗是预防森林脑炎的有效措施之一 v疫苗接种的科学性疫苗接种的科学性v在发生重症森林脑炎呼吸肌麻痹的患者中，有疫苗在发

5、生重症森林脑炎呼吸肌麻痹的患者中，有疫苗接种的患者发生率明显低于无疫苗接种的患者接种的患者发生率明显低于无疫苗接种的患者 v应该看到目前森林脑炎疫苗接种，并不能达到蜱叮应该看到目前森林脑炎疫苗接种，并不能达到蜱叮咬后完全不发病的目的，但有疫苗接种的患者，发咬后完全不发病的目的，但有疫苗接种的患者，发病后的病情相对较轻，提示森林脑炎疫苗的保护作病后的病情相对较轻，提示森林脑炎疫苗的保护作用是肯定的用是肯定的潜伏期与潜伏期与RMPRMPv潜伏期是指从蜱叮咬后森林脑炎病毒侵入人体起潜伏期是指从蜱叮咬后森林脑炎病毒侵入人体起, ,至至开始出现临床症状为止的时期开始出现临床症状为止的时期 v文献报道，森

6、林脑炎的潜伏期与病情严重程度有关，文献报道，森林脑炎的潜伏期与病情严重程度有关，病情越轻潜伏期越长，病情越重潜伏期越短病情越轻潜伏期越长，病情越重潜伏期越短 v潜伏期越短，病情越重，原因考虑为患者感染的病潜伏期越短，病情越重，原因考虑为患者感染的病毒数量多，患者自身免疫力低下，免疫系统尚未做毒数量多，患者自身免疫力低下，免疫系统尚未做出反应，病毒已在体内对中枢神经系统及其他脏器出反应，病毒已在体内对中枢神经系统及其他脏器产生损害，病情在短时间内爆发产生损害，病情在短时间内爆发 发热与发热与RMPRMPv重症森林脑炎患者均有发热，发生率为重症森林脑炎患者均有发热，发生率为100% 100% v发

7、热程度越高，代表局部炎症反应越严重，局部神发热程度越高，代表局部炎症反应越严重，局部神经细胞损伤越重，极易出现呼吸肌麻痹经细胞损伤越重，极易出现呼吸肌麻痹 v过高的体温，可干扰人体重要脏器及肌肉的代谢，过高的体温，可干扰人体重要脏器及肌肉的代谢，造成脏器及肌肉的功能障碍造成脏器及肌肉的功能障碍 v对于有明显发热的森林脑炎患者在临床上观察到，对于有明显发热的森林脑炎患者在临床上观察到，应尽一切可能控制体温在应尽一切可能控制体温在38.538.5以下，可降低呼吸以下，可降低呼吸肌麻痹的发生肌麻痹的发生肢体瘫痪与肢体瘫痪与RMPRMPv颈髓上段损害可出现颈肌、肩胛肌、上肢近端肌、颈髓上段损害可出现颈

8、肌、肩胛肌、上肢近端肌、下肢肌瘫痪，多为迟缓性瘫痪下肢肌瘫痪，多为迟缓性瘫痪 v伴有肌肉瘫痪的病人，易出现呼吸肌麻痹伴有肌肉瘫痪的病人，易出现呼吸肌麻痹 v文献报道，出现呼吸肌麻痹的患者占有肌肉瘫痪的文献报道，出现呼吸肌麻痹的患者占有肌肉瘫痪的患者的患者的20.6%20.6%v据临床观察，出现颈部及上肢近端肌肉瘫痪的患者据临床观察，出现颈部及上肢近端肌肉瘫痪的患者易出现不同程度的呼吸肌麻痹，严重者可致病人死易出现不同程度的呼吸肌麻痹，严重者可致病人死亡亡 v早期发现可能出现的肌肉瘫痪对于预测病人出现呼早期发现可能出现的肌肉瘫痪对于预测病人出现呼吸肌麻痹有重要意义吸肌麻痹有重要意义 延髓麻痹与延

9、髓麻痹与RMPRMPv森林脑炎患者出现延髓麻痹症状，表明脑干已受累，森林脑炎患者出现延髓麻痹症状，表明脑干已受累，炎症广泛，可累及颈髓上段，从而已引起支配呼吸炎症广泛，可累及颈髓上段，从而已引起支配呼吸肌的神经功能障碍，出现呼吸肌麻痹肌的神经功能障碍，出现呼吸肌麻痹 v临床观察到，患者一旦出现延髓麻痹症状，预示病临床观察到，患者一旦出现延髓麻痹症状，预示病情严重，有出现呼吸肌麻痹的极大可能情严重，有出现呼吸肌麻痹的极大可能 v我们统计的延髓麻痹的我们统计的延髓麻痹的387387例患者中，例患者中，9191例发生了呼例发生了呼吸肌麻痹，比例为吸肌麻痹，比例为23.5%23.5% 意识障碍与意识障

10、碍与RMPRMPv中枢神经系统感染性疾病意识障碍常见中枢神经系统感染性疾病意识障碍常见 v森林脑炎患者表现为不同程度的意识障碍，由嗜睡、森林脑炎患者表现为不同程度的意识障碍，由嗜睡、谵妄、昏睡，以至深度昏迷状态谵妄、昏睡，以至深度昏迷状态v意识障碍随体温下降而逐渐恢复意识障碍随体温下降而逐渐恢复 v森林脑炎患者出现意识障碍，表明炎症广泛，弥漫，森林脑炎患者出现意识障碍，表明炎症广泛，弥漫，已波及大脑皮层，脑干，甚至颈髓上段，故极易形已波及大脑皮层，脑干，甚至颈髓上段，故极易形成呼吸肌麻痹成呼吸肌麻痹癫痫与癫痫与RMPRMPv文献报道，在继发性癫痫中，脑炎是重要病因，约文献报道，在继发性癫痫中，

11、脑炎是重要病因，约占占10% 10% v森林脑炎是持续性部分性癫痫的最常见原因森林脑炎是持续性部分性癫痫的最常见原因v临床上观察到，森林脑炎患者癫痫主要以部分性发临床上观察到，森林脑炎患者癫痫主要以部分性发作为主，最常见的发作形式为强直阵挛发作，其次作为主，最常见的发作形式为强直阵挛发作，其次为复杂部分性发作和单纯部分性发作，不伴意识丧为复杂部分性发作和单纯部分性发作，不伴意识丧失；少见全面性发作失；少见全面性发作 v森林脑炎患者出现癫痫，是病毒广泛侵袭大脑皮层森林脑炎患者出现癫痫，是病毒广泛侵袭大脑皮层的一种表现，同时炎症继发的脑水肿，可加重癫痫的一种表现，同时炎症继发的脑水肿，可加重癫痫的

12、症状；病毒并未侵犯脊髓上段，故一般不出现呼的症状；病毒并未侵犯脊髓上段，故一般不出现呼吸肌麻痹吸肌麻痹 结结 论论RMP相关因素相关因素RMP保护因素保护因素RMP无关因素无关因素疫苗接种疫苗接种潜伏期潜伏期发热程度发热程度肢体瘫痪肢体瘫痪延髓麻痹延髓麻痹意识障碍意识障碍疫疫苗苗接接种种叮咬叮咬部位部位癫痫癫痫发作发作重症森林脑炎的治疗重症森林脑炎的治疗（一）一般治疗及对症治疗（一）一般治疗及对症治疗: : 病重护理、降温、止痉病重护理、降温、止痉等治疗以及常规抗病毒治疗等治疗以及常规抗病毒治疗（二）免疫疗法（二）免疫疗法 1 1 血清疗法血清疗法 起病起病3 3天内患者可用森林脑炎恢复期病天

13、内患者可用森林脑炎恢复期病人的血清人的血清202040ml40ml肌注，目前应用较少肌注，目前应用较少 2 2 人血免疫丙种球蛋白人血免疫丙种球蛋白 2.5g/2.5g/次，次，6-86-8小时一次，体小时一次，体温降至温降至3838以下停用以下停用 3 3 干扰素、转移因子、免疫核糖核酸，核糖核酸酶干扰素、转移因子、免疫核糖核酸，核糖核酸酶均可酌情采用均可酌情采用（三）呼吸肌麻痹患者积极机械通气治疗（三）呼吸肌麻痹患者积极机械通气治疗重症森林脑炎机械通气治疗中的问题重症森林脑炎机械通气治疗中的问题v肺保护性通气策略肺保护性通气策略1.1.小潮气量通气：小潮气量改善肺泡通气和促进血气小潮气量通

14、气：小潮气量改善肺泡通气和促进血气氧合的作用与传统的通气策略无显著差异，却可减氧合的作用与传统的通气策略无显著差异，却可减少传统通气策略的并发症，对防止容积伤和平台压少传统通气策略的并发症，对防止容积伤和平台压过高引起气压伤具有积极的意义过高引起气压伤具有积极的意义2.2.允许性高碳酸血症：国内外学者建议并采用低潮气允许性高碳酸血症：国内外学者建议并采用低潮气 量和适当的通气频率来治疗某些肺部疾病，而不再量和适当的通气频率来治疗某些肺部疾病，而不再强调强调PaCO2PaCO2和和pHpH在正常范围内，即在在正常范围内，即在pHpH值不低于一定值不低于一定指标指标 (pH7.20)(pH7.20

15、)的情况下，允许的情况下，允许PaCO2PaCO2升高到一定水升高到一定水平平重症森林脑炎机械通气治疗中的问题重症森林脑炎机械通气治疗中的问题v呼吸机参数设定呼吸机参数设定 1.1.常用通气模式常用通气模式 (SIMV-(SIMV-同步间歇指令通气同步间歇指令通气) ) 2. 2.潮气量一般设在潮气量一般设在6-8ml/kg6-8ml/kg，呼吸频率，呼吸频率15-1815-18次次/min/min 3. 3.在保证足够的肺泡通气的同时，避免气道压力过在保证足够的肺泡通气的同时，避免气道压力过 高，一般将吸呼时间比设定在高，一般将吸呼时间比设定在 1:1.5-11:1.5-1：2.02.0 4

16、. 4.开始机械通气的短时间内吸入氧浓度开始机械通气的短时间内吸入氧浓度 ( (FiOFiO) ) 可设可设 在在6060左右，随着呼气末正压左右，随着呼气末正压(PEEP) (PEEP) 的应用和患者的应用和患者缺氧症状的改善，在保持缺氧症状的改善，在保持SaO290SaO290前提下，将吸入前提下，将吸入氧浓度逐渐降至氧浓度逐渐降至5050以下以下 5.5.根据血气分析结果调整呼吸机参数根据血气分析结果调整呼吸机参数重症森林脑炎机械通气治疗中的问题重症森林脑炎机械通气治疗中的问题v日常管理日常管理1.1.正确吸引分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时严格无正确吸引分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时严格

17、无菌操作定时菌操作定时 翻身拍背或吸痰前翻身拍背，有利于痰翻身拍背或吸痰前翻身拍背，有利于痰液吸引或排出液吸引或排出2.2.合理的呼吸道湿化，保持吸入气湿度在合理的呼吸道湿化，保持吸入气湿度在7070以上以上 3.3.气管导管护理意外脱管是气管置管的严重并发症气管导管护理意外脱管是气管置管的严重并发症 可引起急性缺氧甚至心跳呼吸聚停，直接导致死亡可引起急性缺氧甚至心跳呼吸聚停，直接导致死亡4.4.营养支持：临床上已证实营养不良不仅可引起呼吸营养支持：临床上已证实营养不良不仅可引起呼吸肌无力、呼吸功能减退、甚至呼吸机依赖性增强肌无力、呼吸功能减退、甚至呼吸机依赖性增强5.5.气管切开护理及气管插管气囊压力监测气管切开护理及气管插管气囊压力监测重症森林脑炎机械通气治疗中的问题重症森林脑炎机械通气治疗中的问题v撤机指征撤机指征1.1.意识清醒，血压及心率平稳，自主呼吸