胰岛素治疗2014

1、胰岛素治疗胰岛素治疗湘雅医院湘雅医院 廖岚廖岚2 胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态: :血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时: :分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时 ( (30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍半寿期半寿期: :内源胰岛素内源胰岛素5min, 5min, 静脉注射外源胰岛素静脉注

2、射外源胰岛素20min20minC-P :5%C-P :5%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;C-PC-P半寿期半寿期:11.1 min; :11.1 min; C-PC-P外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍3 胰岛素的种类胰岛素的种类4 胰岛素类似物胰岛素类似物 超短效胰岛素类似物1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3070min达高峰，维持25h 超长效胰岛素类似物 甘精胰岛素B链增加个精氨酸,A链21位 天冬氨酸置换为甘氨酸 1.52h起效，维持24h，无峰值5 生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分

3、泌模式决定了外源提供的胰岛素形式决定了外源提供的胰岛素形式4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00Time基础胰岛素餐时胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌6 胰岛素分类小结胰岛素分类小结速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 如：门冬胰岛素如：门冬胰岛素, ,赖脯胰岛素赖脯胰岛素 短效人胰岛素短效人胰岛素 如：诺和灵如：诺和灵 R,R,优泌林优泌林R R餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 如：地特胰岛素如：地特胰岛素, ,甘精胰岛素甘精胰岛素中效人胰岛素中效人胰岛素 如：诺和灵如：诺和灵 N

4、N，优泌林，优泌林N N预混胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物 如：诺和锐如：诺和锐 3030，优泌林，优泌林2525预混人胰岛素预混人胰岛素 如：如：诺和灵诺和灵 30R30R，优泌林，优泌林70/3070/30 诺和灵诺和灵 50R50R7 Accommodation 1型糖尿病患者型糖尿病患者 2型患者有以下情况型患者有以下情况 口服药控制不佳口服药控制不佳 有糖尿病并发症有糖尿病并发症 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 妊娠期、哺乳期妇女妊娠期、哺乳期妇女 消瘦消瘦 非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症症 合并严重感染，

5、创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态状态 患者同时使用糖皮质激素患者同时使用糖皮质激素 有严重胃肠道疾患有严重胃肠道疾患8 胰岛素治疗胰岛素治疗 补充治疗补充治疗 长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 或或 NPH 或或 预混胰岛素（类似物）预混胰岛素（类似物） 替代治疗替代治疗 预混胰岛素（类似物）或预混胰岛素（类似物）或 三短一长（中）三短一长（中） 强化治疗强化治疗 三短一长（中）或三短一长（中）或 胰岛素泵胰岛素泵9 胰岛素补充治疗 继续使用口服降糖药继续使用口服降糖药 睡前使用一次长效或中效胰岛素睡前使用一次长效或中效胰岛素

6、初始剂量初始剂量0.2u/kg/天天 1. 方便：甘精胰岛素100%一天一次注射2. 低血糖：甘精胰岛素低血糖风险显著低于预混人胰岛素和预混胰岛素类似物12 胰岛素强化治疗适应症胰岛素强化治疗适应症 IITIIT主要适应主要适应1 1型病人型病人 全胰切除的继发性全胰切除的继发性DM 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型型DMDM13 胰岛素强化治疗的禁忌症胰岛素强化治疗的禁忌症1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例如例如: : 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、者、 AddisonAdd

7、ison氏病、氏病、 b b阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者( (已行肾移植除外已行肾移植除外) )4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者14 胰岛素强化治疗的最终目标胰岛素强化治疗的最终目标 持续保持血糖水平正常或接近正常持续保持血糖水平正常或接近正常A1C 6.5% (ADA 7%)A1C 6.5% (ADA 7%)PG2h140mg/dlPG2

8、h140mg/dl 避免急性并发症避免急性并发症低血糖低血糖高血糖高血糖DKADKA 尽可能地避免或减少慢性并发症的出现尽可能地避免或减少慢性并发症的出现 伴随慢性疾病的最佳生活质量伴随慢性疾病的最佳生活质量15 1 1型糖尿病人胰岛素治疗方案型糖尿病人胰岛素治疗方案 高度个体化高度个体化 开始胰岛素剂量为开始胰岛素剂量为0.2-0.4U/0.2-0.4U/公斤公斤( (体重体重)/)/天天 每每3-43-4天逐渐调整天逐渐调整2-42-4单位单位, ,直到血糖滿意控制直到血糖滿意控制注意注意: :1. 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.

9、 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐3.3. 注意血糖高低注意血糖高低, , 波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药16 胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案 血糖监测血糖监测全天全天7878点血糖谱（三餐前，餐后点血糖谱（三餐前，餐后2 2小时，睡前、小时，睡前、夜间夜间3 3点）点） 调整剂量调整剂量每次调整量在每次调整量在2-4 units2-4 units，全日调整，全日调整10 10 mmol/LFBG 10 mmol/L2.2.HbA1c 9.5 %HbA1c 9.5 %起始胰岛素剂量为起始胰岛素剂量为0.3-0.5U/0.3-0.5U/公斤公斤(

10、 (体重体重)/)/天天20 胰岛素治疗对胰岛素治疗对2 2型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用 矫正胰岛素不足矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对降低葡萄糖对 - -细胞的毒性作用细胞的毒性作用21 影响剂量的因素影响剂量的因素 1. 1. 胰岛素敏感性胰岛素敏感性 1 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，型糖尿病，对外源性胰岛素敏感， 2 2型糖尿病型糖尿病, ,或糖尿病患者在感染等应激情或糖尿病患者在感染等应激情况时，胰岛素抵抗，需量较多。况时，胰岛素抵抗，需

11、量较多。 肥胖的肥胖的2 2型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体对 胰 岛 素 不 敏 感 ， 需 较 多 胰 岛 素对 胰 岛 素 不 敏 感 ， 需 较 多 胰 岛 素22 2. 2. 动物胰岛素可产生抗体。动物胰岛素可产生抗体。 3. 3. 孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少， 胰岛素需量少。胰岛素需量少。 中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。停药。 4. 4. 肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降，肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降， 胰岛素用量减少。胰岛素用量减少。 5. 5.

12、 高血糖毒性，使开始胰岛素用量增高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。加，以后减少。 6. 6. 黎明现象，血皮质醇、生长激素等黎明现象，血皮质醇、生长激素等 分泌，使空腹血糖升高分泌，使空腹血糖升高。影响剂量的因素影响剂量的因素23 强化治疗的益处强化治疗的益处强化的监测强化的监测强化的治疗强化的治疗有利于有利于血糖控制血糖控制血压控制血压控制可减少糖尿病并发症的发生危险可减少糖尿病并发症的发生危险24 胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗25 CSII vs. MDI的区别的区别26 胰岛素泵治疗（胰岛素泵治疗（CSIICSII）是一种疗法）是一种疗法采用人工智能控制的采用人工智能控制的胰岛素

13、输入装置，通胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。种胰岛素治疗方法。* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）输入装置治疗方法27 基础输注率基础输注率补充或校正大剂量补充或校正大剂量12 pm0 am12 am654321餐前大剂量餐前大剂量CSII:CSII:模拟生理性胰岛素作用模式模拟生理性胰岛素作用模式* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）28 胰岛素 正常胰岛素分泌正常胰岛素分泌 泵释放泵释放图示胰岛素泵胰岛素泵:更为接近健康胰腺工作模式更为接近健康胰

14、腺工作模式释放更为个体化、灵活、可调节释放更为个体化、灵活、可调节更为接近契合胰腺自然的释放模式更为接近契合胰腺自然的释放模式24 小时12小时0 小时29 目前国内胰岛素泵治疗的适应症目前国内胰岛素泵治疗的适应症所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者。的糖尿病患者。30 个性化的血糖控制目标个性化的血糖控制目标成年病人的控制目标：成年病人的控制目标： 空腹：空腹：4.4-6.1mmol/L 4.4-6.1mmol/L 老年人老年人7mmol/L7mmol/L 餐前：餐前：4.4-7.8mmol/L4.4

15、-7.8mmol/L 餐后餐后2 2小时：小时：4.4-8mmol/L 4.4-8mmol/L 老年人老年人10mmol/L10mmol/L 入睡前：入睡前：5.6-7.8mmol/L5.6-7.8mmol/L 夜间夜间3 3点：点：5mmol/L5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：餐前：5.6-8.9mmol/L 5.6-8.9mmol/L 怀孕时：怀孕时：餐前：餐前：5.6mmol/L 5.6mmol/L 餐后餐后2 2小时：小时：6.7mmol/L6.7mmol/L31 胰岛素泵使用的胰岛素类型胰岛素泵使用的胰岛素类型v类型选择：类

16、型选择：可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗v常规浓度：常规浓度：U-100U-100（100U/mL100U/mL） 特殊情况可使用浓度为特殊情况可使用浓度为U-40U-40（40U/mL40U/mL）的低浓度胰）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。相关的功能。v选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）32 v用泵前已接受胰岛素

17、治疗的患者用泵前已接受胰岛素治疗的患者 可根据用泵前胰岛素用量和血糖控制情况来设定用泵时初始总量：可根据用泵前胰岛素用量和血糖控制情况来设定用泵时初始总量： 一日总量（一日总量（U） 用泵前胰岛素用量（用泵前胰岛素用量（U） (70%100%)胰岛素泵初始剂量的设定胰岛素泵初始剂量的设定 v 用泵前未接受过胰岛素治疗的患者用泵前未接受过胰岛素治疗的患者 可根据不同的糖尿病类型和体重情况来设定用泵时初始胰岛素总量：可根据不同的糖尿病类型和体重情况来设定用泵时初始胰岛素总量： 1DM：一日总量（：一日总量（U） 体重（体重（kg）（0.40.5） 2DM：一日总量（：一日总量（U） 体重（体重（k

18、g）（0.50.8）应根据患者应根据患者DMDM分型、血糖水平及体重情况来确定初始推荐剂量！分型、血糖水平及体重情况来确定初始推荐剂量！使用泵以前血糖控制情况使用泵以前血糖控制情况开始胰岛素泵治疗时推荐剂量（开始胰岛素泵治疗时推荐剂量（U/dU/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量（75%85%）经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量（70%）高血糖、极少或无低血糖用泵前的胰岛素总量 100%* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）33 胰岛素泵初始剂量的设定和分配胰岛素泵初始剂量的设定和分配（示意图）（示意图）注：注：青春期儿童因生长发育需摄入更多热量，故青春期儿童因生长发育需摄入更多热量，故

19、60%用于餐前量，用于餐前量，40%用于基础率。用于基础率。基础输注量基础输注量餐前大剂量餐前大剂量基础输注率基础输注率早早中中晚晚体重体重 x 0.40.8用泵总量用泵总量 50%50%20%40%40%用泵前总量用泵前总量 x 70%100%基础率总量基础率总量/24* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）34 如何设置初始基础输注率？如何设置初始基础输注率？v 基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及 生活状况来设定。生活状况来设定。v 基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要 设置为一个

20、或多个时间段。设置为一个或多个时间段。v 临床大多分为临床大多分为3 36 6个时间段。相对个时间段。相对T2DMT2DM，一般，一般T1DMT1DM采采 用更多分段。用更多分段。* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）35 基础胰岛素的需要量并非一成不变基础胰岛素的需要量并非一成不变基础胰岛素需要量的年龄特征揭示基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h24h期间的显著变异期间的显著变异Scheiner, Gary; Boyer, Bret A. Diabetes Research and Clinical Practice, 69 (2005) pg. 14-21.n=322322 T1DM36 降

21、低半夜低血糖时基础率降低半夜低血糖时基础率CSII-CSII-灵活多变的基础输注率分段设置灵活多变的基础输注率分段设置37 三种餐前大剂量波形的灵活应用三种餐前大剂量波形的灵活应用双波餐前大剂量方波餐前大剂量常规餐前大剂量可采用三种方式中的任何一种输注餐前大剂量，使之符合各种情况。* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）38 MiniMed胰岛素泵的餐前大剂量波形注射时间 方波a + b = 双波基础率不同食物对餐后血糖的不同改变根据不同食物成分转化为血糖速度的特点，根据不同食物成分转化为血糖速度的特点，选择不同餐前大剂量的输注波形选择不同餐前大剂量的输注波形常波碳水化合物蛋白质脂肪吸收的百分比进

22、餐时间（小时）餐前大剂量39 双波：餐前量的双波：餐前量的2/32/3常规波（常规波（normalnormal） 餐前量的餐前量的1/31/3方波（方波（squaresquare） 方波的时间分配：方波的时间分配：短效胰岛素短效胰岛素速效胰岛素速效胰岛素高蛋白饮食高蛋白饮食1h1h2h2h高脂肪饮食高脂肪饮食2h2h3-4h3-4h双波双波/ /方波餐前大剂量的设定方波餐前大剂量的设定40 胰岛素泵血糖精细调整原则胰岛素泵血糖精细调整原则先调基础输注率，再调餐前大剂量先调基础输注率，再调餐前大剂量 为减少血糖波动，可按照以下标准衡量是否应调整泵剂量：为减少血糖波动，可按照以下标准衡量是否应调整

23、泵剂量：v基础输注率调整原则：基础输注率调整原则：3030原则原则 每餐前每餐前/ /睡前血糖与前一餐餐后睡前血糖与前一餐餐后2 2小时血糖相比小时血糖相比( (也适用于空腹也适用于空腹 血糖与血糖与3 3点血糖、点血糖、3 3点血糖与睡前血糖相比）改变应点血糖与睡前血糖相比）改变应30mg/dl30mg/dl（1.7 mmol/L1.7 mmol/L），否则需调整基础输注率。），否则需调整基础输注率。v餐前大剂量调整原则：餐前大剂量调整原则：5050原则原则 每餐后每餐后2 2小时血糖与同一餐前血糖相比较，改变应小时血糖与同一餐前血糖相比较，改变应50mg/dl2.8mmol/L2.8mmo

24、l/L）需增加午餐前大剂量餐前大剂量调整（餐前大剂量调整（5050原则）举例原则）举例44 补充大剂量的应用补充大剂量的应用v定义：定义：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。 食物碳水化合物含量（食物碳水化合物含量（g g） 补充大剂量（补充大剂量（U U） = = 碳水化合物系数（碳水化合物系数（g/Ug/U）v碳水化合物系数碳水化合物系数即患者每即患者每1U1U胰岛素所能平衡的碳水化合物克数。胰岛素所能平衡的碳水化合物克数。 500 500或或450450（g g） 碳水化合物系数（碳水化合物系数（g/Ug/U胰岛素）胰岛素）= =

25、每日胰岛素总量（每日胰岛素总量（U U） 注意注意: :（短效胰岛素用（短效胰岛素用450450，速效胰岛素用，速效胰岛素用500500）此种计算方法适用于用胰岛素泵治疗且血糖已达标者此种计算方法适用于用胰岛素泵治疗且血糖已达标者以基础输注率用量正确为前提以基础输注率用量正确为前提 * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）45 校正大剂量的应用校正大剂量的应用Skyler JS et，Diabetes Care 1982v定义：定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量，纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量， 来加强血糖的控制。来加强血糖的控制。 （实测血糖（实测血糖 目标血糖）目标血

26、糖）校正大剂量（校正大剂量（U U） = = 胰岛素敏感系数（胰岛素敏感系数（ISFISF）v 胰岛素敏感系数（胰岛素敏感系数（ISF)ISF)根据全天胰岛素用量计算，表示每根据全天胰岛素用量计算，表示每1U1U 胰岛素能降低的血糖值。胰岛素能降低的血糖值。 18001800或或15001500 胰岛素敏感系数（胰岛素敏感系数（mmol/Lmmol/L）= = 每日胰岛素总量（每日胰岛素总量（U U） 18 18备注：短效胰岛素用备注：短效胰岛素用15001500，速效胰岛素用，速效胰岛素用18001800* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）46 应用校正大剂量时要注意应用校正大剂量时要注意经

27、验的方法：经验的方法：餐前餐前测得高血糖测得高血糖 可将该纠正剂量可将该纠正剂量100%100%加入餐前量加入餐前量餐后餐后测得高血糖测得高血糖 可可80%80%给予给予扣除扣除“活性胰岛素活性胰岛素”睡前睡前测得高血糖测得高血糖 可可50%-80%50%-80%给予给予扣除扣除“活性胰岛素活性胰岛素”47 从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗三餐前短效胰岛素三餐前短效胰岛素 + + 睡前中效胰岛素方案睡前中效胰岛素方案改为多次皮下注射需加改为多次皮下注射需加10%10%20%20%的剂量的剂量v 早餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：早餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵早餐餐前大剂量胰岛素泵早餐餐前大剂量 + + 早餐前至午餐前的基础输注量总和早餐前至午餐前的基础输注量总和 v 中餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）：中餐前皮下注