第十五章-第二节-胃十二指肠疾病

1、外科护理学外科护理学第十五章胃肠疾病病人的的护理v主讲：吴平主讲：吴平第二节胃十二指肠疾病病人的护理教学目标掌握： 胃十二指肠溃疡常见并发症的临床特征及治疗要点 胃十二指肠手术前后的护理 胃癌的临床特征及治疗原则熟悉： 胃十二指肠溃疡的发病机制及手术方式 胃十二指肠溃疡及胃癌辅助检查方法了解： 胃十二指肠的生理解剖 解剖生理概要【胃的解剖】v位置：上腹部膈下略偏左，上接食管，下连十二指肠；入口为贲门，出口为幽门。v形态：胃大弯，胃小弯，胃底，胃体，胃窦。小弯大弯胃底胃体胃窦v胃窦是幽门与胃角切迹平面之间的部分；由于其解剖部位的特殊性，导致其是最容易引发疾病的部位。刺激性食物和药物十二指肠液的反

2、流 胰液中的磷脂与胆汁和胰消化酶一起，能溶解粘液，并破坏胃粘膜屏障，促使胃酸及胃蛋白酶反弥散入粘膜，进一步引起损伤。幽门括约肌贲门口食道胃底v胃壁结构四层（从内至外：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。）浆膜层肌层粘膜下层粘膜层v胃粘膜腺细胞： 主细胞胃蛋白酶、凝乳酶原 壁细胞盐酸、内因子 粘液细胞分泌碱性因子，保护黏膜，对抗胃酸 胃窦： G细胞胃泌素（促胃液素）v胃的神经管理胃的运动与分泌 交感（抑制，传出痛觉） 副交感（促进）【胃的生理】贮存食物和消化食物，具有运动和分泌两大功能1.胃的运动：通过运动完成食物的混合搅拌及有规律的排空。混合性食物从进食到胃完全排空约需46h。2.胃的分泌：胃腺分

3、泌胃液，正常成人15002500ml天；主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。 基础分泌：消化间期无刺激性的分泌，不受食物刺激，量较小; 餐后分泌：消化期分泌，头相、胃相、肠相。v胃液分泌的时相 头相条件反射或味觉刺激（如食物入口会反射地引起胃液分泌） 胃相对胃粘膜的化学刺激 肠相蛋白质分解产物、肉汤、蛋白胨、水等与上部十二指肠粘膜接触时，能促进胃运动和分泌。【十二指肠的解剖】v位置：十二指肠位于幽门和空肠间，长25cm左右，形成C状包绕胰头。 分四部 球部:是十二指肠溃疡的好发部位； 降部:后内侧中下1/3是胆总管和胰管的共同开口； 水平部:肠系膜上动、静脉在水平部的末端前方下行； 升部:

4、十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志。【十二指肠的生理】v除接受胆汁和胰液外，分泌碱性十二指肠液（含多种消化酶）、激素（促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素）一、胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理【概述】v胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，发生于胃、十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，又称消化性溃疡。v大部分病人内科治疗可痊愈，少部分需外科治疗。【病因】v分泌胃酸过多激活胃蛋白酶“自我消化”作用；v幽门螺杆菌（HP）破坏胃上皮细胞，引起炎症及免疫反应等；v非甾体抗炎药（阿斯匹林等）破坏胃粘膜屏障；v精神遗传因素（多愁善感、精神紧张、过劳、O型血型）迷走神经亢奋，胃酸分泌过多。【临床表现】

5、慢性病程和周期性节律性腹痛v症状:十二指肠溃疡：中青年男性（2535岁）；餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛，进食后可缓解，服用抗酸药能止痛，多为烧灼痛或钝痛。秋冬，冬春好发。特点：疼痛进餐缓解胃溃疡：中老年男性（4050岁）；餐后半小时开始，持续12h，进餐后不缓解，服用抗酸药物作用不明显。特点：进餐疼痛缓解v体征：胃溃疡压痛在剑突下或稍偏左。十二指肠溃疡在脐部偏右上方。【辅助检查】v胃镜检查：确诊溃疡的首选方法。可明确溃疡部位、形态，并可取活检及HP检查；若有出血可在胃镜下止血。vx线钡餐：可在溃疡部位显示龛影，或十二指肠球部变形。v胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸增高 4mmol/h(正常2mmol/

6、h)v大便隐血试验（+）：溃疡出血。【处理原则】v非手术治疗： 一般治疗饮食调护、心理调控、慎用药物等 药物治疗抗酸抑酸、保护胃黏膜、抗生素清除幽门螺杆菌等v手术治疗：适应证： 胃十二指肠溃疡急性穿孔； 胃十二指肠溃疡大出血； 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻； 胃溃疡恶变； 内科系统治疗无效的顽固溃疡。v手术方法简介：目的：治愈溃疡、消灭症状及防止复发。原理：去除导致溃疡的主要因素（胃酸及胃蛋白酶过多） 切断迷走神经消除胃液头相分泌，对精神因素导致的溃疡效果明显； 切除胃窦或胃大部直接减少胃液的分泌。方法： 胃大部切除术： 胃迷走神经切断术：胃大部分切除术v理论根据：切除胃窦部，消除了由于促胃液

7、素引起的（胃相）胃酸分泌；切除大部分胃体减少了胃酸分泌的场所；切除了溃疡好发部位；切除了溃疡本身。v切除范围： 胃远侧2/33/4，包括部分胃体，胃窦部，幽门和十二指肠壶腹球部近胃部分v切除后重建方式：毕罗式（胃与十二指肠吻合）v优点： 重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液返流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦 较少。v缺点： 可因切除范围不够而导致术后溃疡复发。毕罗式（胃与空肠吻合）v优点： 术后溃疡复发率低。v缺点： 正常胃肠解剖关系改变，术后发生胃肠道功能紊乱的几率较毕罗式高。胃空肠Roux-en-Y吻合术v优点： 能较好的预防胆汁、胰液反流。v缺点： 手术操作较繁

8、，如不同时切断迷走神经，易引发吻合口溃疡。 此外，胃切除术后的后遗症也并未减少，因此只适用于部分病人。 迷走神经切除术v适于十二指肠溃疡 v机理：通过切断迷走N，消除神经性胃酸分泌，达到治愈溃疡。v手术类型：迷走N干切除；选择性迷走N切除；高选择性迷走N切除。 【护理评估】（一）健康史v个人、生活史多愁善感、生活过度紧张、重体力工种、饮食不规律、抽烟、酗酒等；v既往病史溃疡病史v诱发因素暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等。 （二）身体状况1、急性穿孔 急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。起病急，变化快，危及生命。 十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1。 穿孔部位：90%十二

9、指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃小弯，40%在胃窦。 转归：化学性腹膜炎细菌性腹膜炎休克临床特点：有溃疡病史；穿孔前溃疡症状加剧；有诱因（暴食、刺激食物、情绪激动、过劳）；症状：突然上腹部持续刀割样疼痛，从上腹扩散至全腹，伴恶心呕吐，可发生休克（面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速）。体征：急性面容，腹式呼吸减弱或消失，腹膜刺激征压痛反跳痛，“板状腹”；肠鸣音减弱或消失；气腹征肝浊音界缩小或消失。化验：WBC增高。腹穿：抽出液含胆汁或食物残渣。X线立位透视：8090%的病人可见膈下半月形游离气体。处理原则： 非手术治疗：适应证：空腹穿孔，污染轻；全身情况好；超过24h腹膜炎已局限；造影证实

10、穿孔已封闭；无出血、幽门梗阻及恶变等。措施：禁食；胃肠减压；补液；应用抗菌素，控制感染。严密观察68小时无好转反加重者应立即手术治疗。 手术治疗： 适应于非手术治疗无效、饱食后、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变的的急性穿孔病例。手术方式： 单纯穿孔缝合术：穿孔时间在8h以上，感染严重，不能耐受彻底手术。 胃大部切除术：毕罗式 、毕罗式。 穿孔缝合+高选择性迷走神经切断术 迷走神经切断加胃窦切除术2、急性大出血 溃疡侵蚀胃粘膜下血管所致。临床表现： 大呕血或柏油样黑便。 缺血症状：头晕、眼花、面色苍白、脉快，血压下降，甚至发生低血容量性休克。 腹部体征：腹部稍涨，上腹部轻压痛，肠鸣音亢

11、进。失血量评估： 5080ml柏油样便 400800ml缺血循环代偿 800ml休克辅助检查：1、血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞比容均急剧下降。2、纤维胃镜：明确出血部位及原因，且可止血处理。24h阳性率达70%80%，48h后阳性率下降。处理原则： 非手术治疗：一般处理：卧床、镇静、吸氧补充血容量：输血、输液禁食，留置胃管：生理盐水冲洗胃腔，直至胃液变清，注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水，每46h一次。止血，抑酸药物：局部（冰生理盐水 、去甲肾上腺素）；全身（H2受体阻滞剂、生长抑素）。 急诊胃镜止血（电凝、激光、硬化剂） 手术治疗：手术指征： 严重大出血，短期内休克； 非手术

12、治疗不能止血； 年龄60岁伴动脉硬化; 伴溃疡穿孔和幽门梗阻。手术方法： 胃大部切除术；贯穿缝扎术；贯穿缝扎术+迷走N干切除+胃窦切除；贯穿缝扎术+迷走N干切除+幽门成形术3、幽门梗阻 十二指肠溃疡病人因幽门管或幽门溃疡或十二指肠壶腹部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，幽门痉挛水肿而造成幽门梗阻。临床表现： 腹痛：上腹胀痛不适，伴阵发性胃痉挛性痛，并出现嗳气、恶心、反胃等。 呕吐：呕吐，量大（10002000ml)，有腐败酸臭味，不含胆汁，呕后觉胃部舒服。 腹部体征：上腹膨隆，可见胃型、胃蠕动波和振水音。辅助检查： X线钡餐：胃高度扩张，张力减低，钡剂排空迟缓（ 4小时或24小时仍有钡剂存留，提示瘢痕

13、性幽门梗阻）。 内镜检查：胃潴留、幽门瘢痕阻塞。处理原则：积极做好术前准备 纠正代谢紊乱和营养不良：输液、输血、补氯、补钾 禁食、胃肠减压和温盐水洗胃（3天） 手术：胃大部切除术；胃空肠吻合加迷走N切除术（老年，身体状况差者）【护理诊断及问题 】 急性穿孔： 疼痛与穿孔及腹膜刺激有关 体液不足与穿孔后消化液大量丢失有关急性大出血： 焦虑与突发大出血有关 体液不足与大出血至血容量不足有关瘢痕性幽门梗阻： 体液不足与大量呕吐，胃肠减压引起水电解质流失有关 营养失调低于机体需要量，与梗阻致摄入不足，禁食和消耗、丢失有关潜在并发症：出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、胃肠道梗阻、倾倒综合征等。【护

14、理措施】（一）术前准备1.心理护理：向病人及家属做好解说工作、解除顾虑。2.择期手术术前准备：应纠正营养失调（少量多餐，三高、易消化饮食）；拟迷走神经切断术的病人，应作胃酸分泌量测定，以鉴定术后效果。3.急性穿孔手术术前准备： 半坐卧位、禁食、胃肠减压防止胃肠内容物继续漏入腹腔； 补液、应用抗生素减轻腹膜炎症状； 观察生命征和腹部情况。4. 急性大出血者术前准备：平卧位，暂禁食；应用镇静剂；止血冷生理盐水加去甲肾上腺素洗胃，静滴西咪替丁0.4g/6h；输血输液起始快速静滴，纠正休克后减慢滴速，维持血压稍低于正常水平，有利于减轻局部出血；严密观察生命体征。5. 幽门梗阻者术前准备： 积极纠正水电

15、解质紊乱； 改善营养状况，提高手术耐受力； 术前应插胃管，胃肠减压，温生理盐水洗胃23天减轻黏膜水肿，避免术后愈合不良。（二）术后护理1.一般护理： 体位：血压平稳后取半坐卧位。 禁食、胃肠减压：保持胃管固定、通畅、观察引流物色、量及性质；拔管时机（胃肠功能恢复可拔管） 。 饮食：拔管后逐渐改变食物性状及量，由少渐多，避免生冷、硬辣及不易消化的食物。2. 病情观察： 监测生命体征，腹部、伤口和引流情况，并记录。3. 一般治疗配合： 补液与营养胃肠手术后禁食时间较长，应遵医嘱输液营养，维持水电解质及营养代谢的平衡。 加强各引流管护理保持胃肠减压管通畅，有利于减轻腹胀，促进吻合口愈合；保持腹腔引流

16、管通畅及引流管周围皮肤清洁干燥，预防感染。 其他应用抗生素、适当给止痛药（或止痛泵）；协助翻身、拍背，口腔护理，防止肺部并发症；鼓励早下床活动，防肠粘连等。4. 胃大部切除术后并发症护理：（1）吻合口出血原因：术中止血不彻底、结扎处滑结。表现：多见术后24小时内，胃管抽出血、呕血、黑便、全身失血征。处理：禁食、镇静、止血、抗酸、输血补液。保守无效再手术。术后24h内从胃管内流出少量暗红色或咖啡色胃液，不超过300ml，量逐渐减少、颜色变淡，属正常。（2）十二指肠残端破裂或瘘原因：残端处理不当或有炎症水肿或输入段梗阻。表现：多发生在毕II式术后36天。突发右上腹剧烈疼痛和明显腹膜刺激征。处理：急

17、诊手术引流，补液输血、肠外营养支持、抗感染，保护引流处周围皮肤。（3）术后梗阻（吻合口、输入段、输出段）1）吻合口梗阻原因：吻合口缝闭、过小或水肿。表现：食后上腹胀痛，呕吐大量食物，不含胆汁。处理：禁食、补液、胃肠减压，必要时再次手术。输入段输入段输出段输出段2）输入段肠袢梗阻原因：粘连、扭转、形成锐角表现： 慢性不完全性食后数分钟至30分钟即发生上腹胀痛和绞痛，伴呕吐（主要为胆汁）； 急性完全性突发剧烈腹痛，呕吐频繁，量少，不含胆汁，右上腹有压痛及包块、腹膜炎症状等。处理： 不完全性：手术引流，补液、肠外营养支持、抗感染；必要时手术。 完全性：及早手术。输入段输入段输出段输出段3）输出段肠袢

18、梗阻原因：粘连、扭转。表现：上腹饱胀，呕吐大量胆汁和食物。处理：禁食、补液、再次手术(Roux-en-y)。输入段输入段输出段输出段（4）倾倒综合症是指在胃切除和胃肠吻合术后，由于病人失去幽门或胃的正常生理功能，胃内食糜骤然倾倒至十二指肠或空肠而引起的一系列症状。原因：吻合口过大，早期进高渗食物过多，5-羟色胺、缓激肽等释放过多，肠蠕动增加；后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。倾倒综合征：表现： 早期倾倒综合征进食后1020分钟，突感上腹不适、绞痛、肠鸣、心悸、乏力、出汗、头晕、心动过速等。 晚期倾倒综合征（低血糖综合症）进食后小时出现心慌、出汗眩晕、手颤、嗜睡，甚至虚脱等低血糖

19、征。处理：少食多餐，避免高渗与甜食，食后平卧2030分钟。告知1年内多能自愈。5、迷走切除术后并发症（附）（1）吞咽困难原因：迷走切除后食道运动失调或食道炎表现：早期进固体食物时胸骨后疼痛，影响下咽，线见食道下端狭窄，贲门痉挛。处理：无需特殊处理，多在个月内自行缓解。（2）胃潴留原因：胃动力减退，蠕动消失所致。表现：术后拔胃管后上腹饱胀不适，呕胆汁及食物，线钡餐见胃扩张，胃潴留，排空障碍。处理：促胃动力药，胃肠减压（3）胃小弯坏死原因：损伤血管，导致血运障碍表现：胃穿孔腹膜炎处理：立即手术（4）腹泻原因：迷走切断后，肠道功能紊乱、胃酸、胆胰液分泌障碍或胃潴留细菌繁殖。表现：腹泻、脂泻处理：助消

20、化药、止泻剂，数月后可自缓。（三）健康指导1、适当运动，6周内不要举过重的物品；2、进行轻体力劳动以增加体力；3、合理安排饮食，多进高蛋白、高热量饮食，有利于伤口愈合。行胃大部切除的病人应少量多餐，每日6餐。4、出现切口部位红肿或有疼痛、腹胀、停止排气、排便等症状时，应及时就医。【复习思考题】1、胃十二指肠溃疡疼痛有何特点？常见的并发症有哪些？2、如何诊断急性胃穿孔、大出血和幽门梗阻？3、胃十二指肠溃疡常用哪些手术方式？4、胃十二指肠溃疡手术前术后如何护理？5、术后出现输入、输出段和吻合口梗阻如何鉴别诊断？二、胃癌病人的护理【概述】v胃癌是消化道最常见的肿瘤，占全身肿瘤第二位，占消化道肿瘤第一

21、位。v我国每年死亡率为25.21/10 万人。v50岁以上为高发，男女比例为2:1。v胃癌多见于胃窦部，其次是胃小弯、贲门。【病因】v病因未明，与下述有关：1. 幽门螺杆菌（HP）：促亚硝酸钠转变为亚硝酸胺；细菌的代谢产物直接转化粘膜；引起炎症反应，其本身具有基因毒性作用等。2. 癌前病变：胃粘膜上皮异型增生、胃溃疡 、胃息肉、萎缩性胃炎、术后残胃等；3. 饮食因素和生活习惯：腌制品（亚硝酸盐）、熏烤、真菌污染食品等；酗酒、长期吸烟；长期心理状态不佳，如压抑、忧愁、思念、抑郁等。4. 遗传：患者家属中胃癌发病率比正常人群高4倍。【病理】v病理分型：早期胃癌：局限在黏膜或黏膜下的胃癌，不论病灶大

22、小和有无淋巴结转移。进展期胃癌：病变超越黏膜下层。v胃癌转移途径： 淋巴转移（主要）； 直接蔓延扩散； 血行播散； 腹腔内种植早期胃癌型（隆起型）早期胃癌型（浅表型）早期胃癌型（凹陷型）进展期胃癌型v隆起型（息肉型）呈息肉样肿块，凸人胃腔，多为广基无蒂，形态不规则，表面凹凸不平，呈菜花状，花坛状，充血或灰白色、糜烂、污秽苔；组织脆易出血，周围黏膜有萎缩性改变。 进展期胃癌型v无浸润溃疡型呈溃疡，溃疡直径较大，常大于2cm，底部不规则，凹凸不平，结节状，有污秽灰白色苔，易出血，有岛状黏膜残存。边缘不规则，明显隆起，呈堤防状围堤，结节状。有向溃疡集中的皱襞，伸展性差，突然中断，或呈锯齿状，虫咬状变

23、形。周围黏膜无浸润性改变。进展期胃癌型v浸润溃疡型此型是在隆起肿块上有一溃疡，肿块与周围黏膜分界不清，癌性溃疡的一部分边缘，像型呈堤防状隆起，另一部分边缘与癌性周围黏膜分界不清而融合。周围黏膜有结节、凹凸不平、出血、糜烂及色泽改变等，向溃疡集中的皱襞变化。进展期胃癌型v弥漫浸润型病变弥漫而广泛，由于癌肿在胃壁内浸润，黏膜表面呈现高低不平、大小不等的结节或隆起，或呈现僵硬而粗大增厚的皱襞，注气不易展平，表现有糜烂、出血、多个大小及深浅不一的溃疡，癌性黏膜与正常黏膜常分界不清。T ：癌肿浸润深度 T1：粘膜或粘膜下T2：肌层或浆膜下T3：穿破浆膜T4：扩散至临近和远处器官N :淋巴结受累情况N0：

24、无淋巴转移N1：距原发灶3cm以内淋巴转移（第一站）N2：距原发灶3cm以上淋巴转移（第二站）M :远处转移是否存在M0：无远处转移M1：有远处转移临床病理分期（分期）：【护理评估】（一）健康史了解饮食喜好及生活习惯；询问家族中有无癌病史；既往有无慢性萎缩性胃炎、胃溃疡及胃息肉等病史。（二）身体状况v早期：症状不明显，仅有上腹不适、隐痛、嗳气，反酸、食欲不振等消化不良征（易忽视）。v中期：常有上腹痛、消瘦、贫血等； 胃窦部癌可致幽门梗阻出现恶心、呕吐； 贲门及高位小弯癌可出现进食梗阻感； 侵蚀血管引起上消化道出血（隐血、黑便），甚至穿孔。v晚期：上腹部固定肿块，锁骨上淋巴结肿大，腹水征、恶病质

25、或远处转移征。（四）辅助检查1. 纤维胃镜（准确率90%以上）：可直接观察病变的部位和范围，并可取病变组织活检。2. 影像学检查： X线钡餐或气钡双重造影：可发现较小而表浅的病变。 腹部超声：观察为的邻近器官受浸润及淋巴结转移的情况。 螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期。3. 实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性。胃液游离酸测定显示酸缺乏或减少。（五）处理原则v关键：早期发现、早期诊断、早期治疗。v方法：手术治疗（首选）：胃癌根治术（早期）；姑息性切除术（中晚期），如幽门梗阻行胃肠吻合术。内窥镜治疗：通过内镜用激光、微波、注射无水酒精或免疫增强剂治疗。化学疗法：最主要的辅助治疗。如动脉内

26、药物灌注与栓塞（选择性胃左A或腹腔A插管注抗癌药，如5-FU、丝裂霉素C、阿霉素）。其他：放疗、介入等。【护理诊断及问题】1.恐惧、焦虑与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关。2.营养失调低于机体需要量 与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关。3.潜在并发症出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征。【护理措施】1. 心理护理：思想工作，消除顾虑，配合治疗。2. 改善营养状况（1）术前营养支持： 高营养饮食，少食多餐，术前进流质； 不能进食或禁食病人，给予肠外营养； 补液、输血，维持电解质平衡，提高耐受力。 术前禁食12h、禁饮4h。置胃管，必要时置导尿管。（2）术后营养支持1）肠外营养支持： 及时补充水、电解质和营养素，必要时输血清蛋白或全血，促进切口愈合。2）早期肠内支持： 喂养管护理：妥善固定，防止滑脱、移动、扭曲和受压；输液前后冲洗导管，防止堵塞。 控制输入