射频治疗室上速性心律失常ppt课件

1、 射频消融治疗房室交界区折返性心动过速AVJRT阜外心血管病医院临床电生理研讨室马 坚射频消融治疗房室交界区折返性心动过速1nAVJRT的临床特点：n除房颤外，最常见的室上速。n阵发性室上速：国外50，国内：30n突发突止开闭“开关)n首发年龄：30多岁，女性多见。n发作频度、继续时间逐年加重，疗效减弱。n发病心率：100270次/分220600msn极少合并器质性心脏病。预后良好。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速2nAVNRT房室结折返性心动过速的机制：n1956年Moe，房室结内纵向分别，兔心证明n径路慢径路，传导慢，不应期短、n径路快径路，传导快，不应期长，n两径路构成折返环 心动过

2、速。n窦律时，经快径路 心室，n典型AVJRT，快径路 心房，慢径路 心室。n非典型AVJRT，快径路 心室，慢径路 心房。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速3n房室结交界区的构造：n房室结致密体，长57mm，宽25mm,nKoch氏三角顶部，有自律性。n表移行细胞区，房室结前上部，快径路。n后移行细胞区，位于冠状窦口，慢径路。n深层移行细胞区，衔接房室结与左房。n希氏束近端n移行细胞区的临近心房肌。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速4nAVJRT折返环的组成：n右房下部的部分心房肌，n位于间隔前上部的快径路，n位于冠状窦口附近的慢径路，n房室结致密体。n折返环路有共同下通道：n在房室结下

3、部或希氏束近端处。n有无共同上通道？应该不存在。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速5nAVJRT的分类：患者可存在多种AVJRTn典型AVJRT慢快型，90：nECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假 r 波n 或无明确逆传P波。nICG：HBE处的EAAn HBE处V、A波重叠，VA60msn VHAV 顺序，HAAH，n 各CS电图的V、A波重叠。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速6nAVJRT的分类续：n非典型AVJRT10nnECG：II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波，n 或有明确的逆传P波。nICG：CS口处的EAA，VA60msAVn HAAH，VAHV

4、顺序。n 各CS电图的V、A分开。慢慢型慢慢型射频消融治疗房室交界区折返性心动过速7nAVJRT的分类续：n非典型AVJRT10nECG：逆传P波明确，RPPR，无假r或s 波nICG：CS口处EAA，VAAV，n HAAH，VAHV 顺序，n 各CS电图的V、A分开。快慢型快慢型射频消融治疗房室交界区折返性心动过速8nAVJRT的射频消融过程：n术前：n对比窦律与SVT的ECG，V1假r波95对n电极导管放置：nHis和CS导管极重要诊断、消融、并发症nHis导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。nRVA导管的弧度，最高点 His束部位nAVJRT患者的CS口径大于AVRT，是特点。射频消融治疗

5、房室交界区折返性心动过速9*消融前电生理检查：消融前电生理检查：*目的：诱发条件、双径景象、前传文氏点目的：诱发条件、双径景象、前传文氏点。*步骤：心室程序和分级刺激，步骤：心室程序和分级刺激，* 心房程序和分级刺激。心房程序和分级刺激。*AVJRT的诱发：的诱发：*关系到消融后的复发率。关系到消融后的复发率。*诱发的反复性好，胜利的可靠性高，复发诱发的反复性好，胜利的可靠性高，复发率低率低*尽能够建立多个诱发条件。尽能够建立多个诱发条件。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速10*AVJRT的诱发续：的诱发续：*心房分级刺激心房分级刺激 典型或慢慢型典型或慢慢型AVJRT*诱发率诱发率 95，

6、与，与AVN的文氏前传有的文氏前传有关。关。*心房程序刺激心房程序刺激 典型或慢慢型典型或慢慢型AVJRT*95，与，与AH腾跃有关。腾跃有关。*心房刺激心房刺激 快慢型快慢型AVJRT ？*心室刺激心室刺激 典型典型AVJRT 510，*缘由：慢径逆传缘由：慢径逆传ERP快径逆传快径逆传ERP*心室刺激心室刺激 快慢型快慢型AVJRT 100。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速11*添加添加 AVJRT诱发的方法：诱发的方法：*改动心房程序刺激的改动心房程序刺激的S1S1周长或添加周长或添加S3。*静点异丙肾作用于快径，静点异丙肾作用于快径，HR 2030，*异丙肾作用下降时，心房刺激诱发

7、率高。异丙肾作用下降时，心房刺激诱发率高。*静注阿托品少用，缘由：作用时间长。静注阿托品少用，缘由：作用时间长。*患者过度换气，心房刺激。患者过度换气，心房刺激。*撤出撤出His导管尤其儿童，心房刺激。导管尤其儿童，心房刺激。*静注少量静注少量ATP5mg，阻断快径前传？，阻断快径前传？*2患者术中无法诱发出患者术中无法诱发出AVJRT。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速12*AVN双径景象的发生：双径景象的发生：*取决于快、慢径的取决于快、慢径的ERP和传导速度。和传导速度。*实际上，人人都有双径路存在。实际上，人人都有双径路存在。*AVJRT者，双径景象的检出率者，双径景象的检出率 50

8、90，*无无AVJRT者，双径景象为者，双径景象为 510。*三径路或多径路发生率：三径路或多径路发生率：2030。*因双径路而诱发的因双径路而诱发的SVT，一定是，一定是AVJRT？错！射频消融治疗房室交界区折返性心动过速13*慢径前向传导的表现：慢径前向传导的表现：*心房程序刺激，心房程序刺激，A2H2腾跃腾跃50ms，*心房程序刺激，心房程序刺激，A2 两个两个H2和两个和两个V2，*心房程序刺激，心房程序刺激，V2伴有经快径逆传的伴有经快径逆传的A3。*心房分级刺激，心房分级刺激，1:1房室腾跃传导。房室腾跃传导。*心房分级刺激，心房分级刺激，A1H150ms，*心房刺激，心房刺激，A

9、H240ms。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速14*典型典型 AVJRT的电生理特点：的电生理特点：*HBE电图，电图，A波位于波位于V波之前，波之前，*HBE电图，电图，“V波较波较V1的的QRS波提早。波提早。*CS电图，电图，V、A重叠。重叠。*His束不应期，心室刺激不改动心房激动时束不应期，心室刺激不改动心房激动时间间*10AVJRT伴伴2:1房室传导房室传导*阻滞部位：阻滞部位：His束中下段，室早改善传导。束中下段，室早改善传导。*AVJRT伴伴2:1室房传导，稀有。室房传导，稀有。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速15*射频消融治疗射频消融治疗 AVJRT的方法：的方法：

10、*消融快径路前位法？消融快径路前位法？*由由DC消融消融His束的方法演化而来，束的方法演化而来，*射频消融治疗射频消融治疗AVJRT的最初方法。的最初方法。*消融慢径路消融慢径路*下位法下位法*中位法中位法*后位法后位法阶梯法射频消融治疗房室交界区折返性心动过速16*消融快径路：消融快径路：*目的：消融阻断快径的逆传功能。目的：消融阻断快径的逆传功能。*靶点：记录最大靶点：记录最大 His 电位，顺钟向回撤，电位，顺钟向回撤，* 大大A小小V1，无或最小，无或最小 His。*电能：滴定法，电能：滴定法，510W开场，开场，* 每每5秒添加秒添加5W，最大，最大30W。*停顿放电：停顿放电：P

11、R延伸延伸3050，高度，高度AVB，* 阻抗骤增。阻抗骤增。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速17*消融快径路续：消融快径路续：*终点：不能诱发终点：不能诱发AVJRT，* 完全性完全性AVB，* 无无AVN双径前传景象。双径前传景象。*缺陷：完全性缺陷：完全性AVB58或或023，* 术后术后 I度度AVB，影响血液动力学，影响血液动力学，* 仅阻断快径前传，更易发生仅阻断快径前传，更易发生SF型型AVJRT，* 仅阻断快径逆传，新的仅阻断快径逆传，新的FS型型AVJRT5* 消融电能偏低，复发率高消融电能偏低，复发率高20。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速18*消融或改良慢径路可治

12、疗各种消融或改良慢径路可治疗各种 AVJRT：*目的：消融全部或部分慢径的前传功能。目的：消融全部或部分慢径的前传功能。*操作：右前斜体位操作：右前斜体位RAO 30* 进入右室，顺钟向回撤到进入右室，顺钟向回撤到CS口程度。口程度。*靶点：阶梯法解剖电位，靶点：阶梯法解剖电位，* P区区A区的后下到前上步骤。区的后下到前上步骤。* 小小A大大V0.5，A波宽且多峰，无波宽且多峰，无His束束*电能：电能：2030W，射频消融治疗房室交界区折返性心动过速19*消融或改良慢径路续：消融或改良慢径路续：*有效放电：有效放电：10秒内有秒内有J心律心律80100bpm，*停顿放电：快速停顿放电：快速

13、J心律心律120或或150bpm，* I、II或或III度度AVB* 消融电极移位消融电极移位* 阻抗骤增阻抗骤增*胜利终点：双径消逝和不能诱发胜利终点：双径消逝和不能诱发AVJRT* 有慢径前传，有慢径前传，ISP后不诱发后不诱发AVJRT射频消融治疗房室交界区折返性心动过速20*消融或改良慢径路治疗消融或改良慢径路治疗 AVJRT的概略：的概略：*胜利率胜利率95，复发率：，复发率：15，*III度度AVB：03。*慢电位与消融靶点：慢电位与消融靶点：*CSo的的A波之后，波之后，His电位之前，电位之前，一种呈一种呈高尖形，另一种呈低平形。高尖形，另一种呈低平形。*右房后下部多处能记录右

14、房后下部多处能记录“慢电位，是真的慢电位，是真的？*标测靶点无需找标测靶点无需找“慢电位。慢电位。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速21*消融慢径胜利部位的心房波特点：消融慢径胜利部位的心房波特点：*A波宽波宽60ms，A波多峰碎裂波多峰碎裂4个，个，*A波晚于波晚于AHis25ms。*消融或改良慢径：消融或改良慢径：消融全部慢径，多部位多次消融全部慢径，多部位多次RF，高电能，相对危险。，高电能，相对危险。*改良慢径消融后仍有慢径，但不能诱发改良慢径消融后仍有慢径，但不能诱发AVJRT：*机制：多个慢径或消融改动慢径的机制：多个慢径或消融改动慢径的ERP。* 消融阻断快慢径间的心房肌，消融

15、阻断快慢径间的心房肌，*两者的两者的AVJRT复发率一样。复发率一样。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速22*消融慢径与消融慢径与 AVN前传前传 ERP的改动：的改动：*实际上，慢径实际上，慢径ERPAVN前传前传ERP。*消融慢径，延伸消融慢径，延伸AVN的的ERP消融胜利标消融胜利标志志*实践上，消融慢径后实践上，消融慢径后*AVN的的ERP不变、延伸、缩短。不变、延伸、缩短。*缘由：消融损伤迷走缘由：消融损伤迷走N，缩短快径的，缩短快径的ERP。* 消融慢径，解除对快径的电张力消融慢径，解除对快径的电张力作用。作用。* 残留的慢径，其残留的慢径，其ERP更短。更短。射频消融治疗房室交

16、界区折返性心动过速23*消融慢径与防止消融慢径与防止 AVB：*放电时心室起搏，察看室房逆传。放电时心室起搏，察看室房逆传。*X线监视消融电极。必需采用。线监视消融电极。必需采用。*放电时心房起搏，察看房室传导。马后炮。放电时心房起搏，察看房室传导。马后炮。*防止心动过速时消融。最好采用。防止心动过速时消融。最好采用。*放电前，丈量放电前，丈量AHisARF间期。最正确预防间期。最正确预防措施。措施。* AHisARF间期间期25ms，有危险。，有危险。* AHisARF间期间期25ms，平安。，平安。无道理射频消融治疗房室交界区折返性心动过速25*特殊特殊 AVJRT患者的消融：患者的消融：

17、*AVJRT不被诱发者不被诱发者*对比对比SVT与窦律的与窦律的ECG确诊。确诊。*EPS排除旁路或者房速排除旁路或者房速 证明。证明。*消融时出现交界区心律消融时出现交界区心律 胜利。胜利。*消融后双径景象消逝消融后双径景象消逝*RF时无交界区心律者，但消融胜利。时无交界区心律者，但消融胜利。*缘由：患者窦律快缘由：患者窦律快120bpm，* 消融部位低消融部位低P1区，远离区，远离AVN。随访射频消融治疗房室交界区折返性心动过速26*特殊特殊 AVJRT患者的消融续：患者的消融续：*窦律窦律PR0.24秒的患者秒的患者*延伸的延伸的AH延伸能被延伸能被ISP缩短，可以消融缩短，可以消融。*因因HV延伸所致者，可以消融。延伸所致者，可以消融。*无快径前传者，只能选择性消融快径逆传无快径前传者，只能选择性消融快径逆传。*术前长术前长PR者，消融慢径后者，消融慢径后PR可以变短可以变短*缘由：解除慢径对快径的电张力作用。缘由：解除慢径对快径的电张力作用。*大冠状窦口者，消融电极误入大冠状窦口者，消融电极误入CS。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速24*消融慢径所产生的交界区心律：消融慢径所产生的交界区心律：*机制：机制：*消融热能传至消融热能传至AVN，添加自律性，快径传，添加自律性，快径传出。出。*被消融慢径的自律性，逐渐减慢、消逝