急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性

1、急性心肌梗死时准备的补救急性心肌梗死时准备的补救性性PCIPCI治疗的概念及其合理治疗的概念及其合理性性急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性PCIPCI治疗的概念及其合治疗的概念及其合理性理性病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接溶栓治疗或直接PCIPCI或联合治疗？或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416死亡率（死亡率（%）超

2、声心动描记超声心动描记LVEF（%）死亡率（死亡率（%）再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0%20%40%60%80%100%0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间after: J. Schaper 1987再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2研究结果after: ISIS-Group, Lancet II

3、 (1988) 349血管病变累计数血管病变累计数随机天数随机天数链激酶链激酶+ASS链激酶链激酶ASS链激酶链激酶再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间，再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗与是否为药物治疗 还是介入治疗无关还是介入治疗无关治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果 1 33 - 66 - 9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after: GISSI Study Gro

4、up, Lancet I (1986) 397再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗 还是介入治疗无关还是介入治疗无关 再灌注治疗的益处应大于风险再灌注治疗的益处应大于风险治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果 1 33 - 66 - 99 - 12时间（小时）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after: GISSI Study G

5、roup, Lancet I (1986) 397时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响2个例子： 住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟 院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2 2小时小时再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%院内急性心肌梗死；溶栓治疗0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通治疗延迟3090 药物再灌注时间时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活

6、性的影响2个例子： 住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟 院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2 2小时小时入院再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病至入院为2.5小时；溶栓治疗0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h治疗治疗90分钟后冠脉开通分钟后冠脉开通溶栓治疗开始时间心肌坏死血管梗塞时间治疗延迟3090 药物再灌注时间治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响影响院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系GUSTO研究结果0,120,10,080,0424

7、68治疗延迟溶栓治疗开始时间00,060,02after: L.K. Newby et al., J Am Coll Cardiol 1996; 27:1646-55 30天死亡率急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性PCIPCI治疗的概念及其合理性治疗的概念及其合理性病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接溶栓治疗或直接PCIPCI或联合治疗？或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案1 1） 开通率问题开通率问题不同再灌注方法的益处不同再灌注方法的益处 0h 1

8、h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%2） 时间与再灌注之间的关系时间与再灌注之间的关系 Mayo Clinic 的临床经验或理想的的临床经验或理想的PCI直接PTCA与溶栓治疗的比较Mayo Clinic 临床经验中的时间延迟时间与再灌注间的比较Berger et al: AJC 1994;73:231到达导管室动脉导管插入动脉开通 456272090开始输注90分钟的输注完成0102030405060708090100 110 120PTCArt-PA随机化平均时间时间优势3 3） 缩短的时间在临床

9、中缩短的时间在临床中 会产生怎样的结果会产生怎样的结果入院再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病后2小时入院Mayo Clinic 临床经验0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h直接血管成形术直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110 直接PCI； 再灌注延迟共70 心肌抢救增加4a) 随机性研究中的论据随机性研究中的论据 高度选择中心：高度选择中心： 以以Zwolle研究为例研究为例Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707直接PTCA与溶栓治疗的比较Zwolle研究结果100806

10、0402000612182430心肌梗死后时间（月）p0.001n = 301% 无梗塞复发的存活率直接PCI溶栓治疗 4b) 随机性研究中的论据随机性研究中的论据 非选择中心：非选择中心： 以以GUSTO IIb血管造影补充研究为例血管造影补充研究为例GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:1621药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTO IIb 血管造影补充研究结果1,000,980,960,940,920,90051015202530天数P=0.37无事件发生的存活率 GUSTO II Studiengruppe, N Engl J

11、Med 1997; 336:162110096928884800306090120150180天数PTCAt-PA85.9%83.9%药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTO IIb 血管造影补充研究结果无事件发生的存活率5a) 临床实际临床实际PCI与理想与理想PCI之间的比较之间的比较直接直接PCI的再灌注延迟的再灌注延迟-10-1010103030505070709090110110130130150150溶栓治疗溶栓治疗理想P C I理想P C I放置支架P C I -放置支架P C I -Stent-PAMIStent-PAMIPCI-Stent-PCI-Stent-PAMIPAMI2

12、5分钟的时间优势分钟的时间优势32分钟的时间优势分钟的时间优势76-78分钟的时间损失分钟的时间损失与理想与理想PCI相比有相比有51-53分钟的时间损失分钟的时间损失25-28分钟的时间损失分钟的时间损失与理想与理想PCI相比有相比有57-60分钟的时间损失分钟的时间损失到达急诊室到达急诊室开始治疗开始治疗达到开通达到开通再灌注延迟再灌注延迟理想方法与实际状况间的比较理想方法与实际状况间的比较5b) 临床实际临床实际PCI与理想与理想PCI之间的比较之间的比较临床意义临床意义入院入院再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病后2.5小时入院STENT

13、-PAMI 经验0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h直接血管成形术直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110 直接PCI； 再灌注延迟共135 心肌抢救增加3%3%5c) 临床实际临床实际PCI直接直接PCI再灌注的完全性再灌注的完全性（PACT试验试验的研究结果）的研究结果）PTCA的机械开通结果的机械开通结果（中心试验室）（中心试验室） 204060 80 100安慰剂tPA95093797716 168783TIMI0,1TIMI2,3 TIMI0,1TIMI0,1TIMI3TIMI3TIMI2TIMI1.2%6 6） 再灌注时间再灌注时间不同再灌

14、注方法的益处不同再灌注方法的益处0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI IIITIMI III级级开通率开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%直接PCI的开通优势溶栓治疗的开通：时间作用after: M.L. Simoons et al., Lancet l (1988) 197开通率（开通率（%）时间间隔（分钟）时间间隔（分钟）不同再灌注方法的益处不同再灌注方法的益处0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的开通优势直接PCI的开通优势与临床实

15、践有何关系？与临床实践有何关系？Mayo Clinic 临床经验Berger et al: AJC 1994;73:231直接PCI与溶栓治疗的比较02468100再灌注时间随机化再灌注患者10 20 30 40 5060 7080 90 100 110 120 130 140 150160 17025th中位数75thMayo Clinic 临床经验直接PCI与溶栓治疗的比较02040608010020再灌注率5080110200随机化时间（分钟）再灌注率%开始rt-PA治疗PCI (n=48)rt-PA (n=83)SK (n=119)Berger et al: AJC 1994;73:2

16、317）院前溶栓治疗与直接）院前溶栓治疗与直接PCI的比较的比较CAPTIM研究研究CAPTIM 试验结果试验结果延迟时间分析延迟时间分析直接PCI59781306077150Endof Tt215220190中位数延迟时间（分钟）中位数延迟时间（分钟）院前溶栓治疗结果结果死亡，心肌梗死或脑卒中死亡，心肌梗死或脑卒中1.00-0.95-0.90-Log rank : p = 0.270 5 10 15 20 25 30天数院前溶栓治疗0.50-0.75-直接PCI主要终点主要终点 (%)8.26.20.29死亡死亡(%)3.8 4.80.60再梗塞（再梗塞（%）3.71.70.13致残性脑卒中

17、（致残性脑卒中（%）1.00.00.12结果结果主要终点主要终点P值院前溶栓治疗n = 419直接PCIn = 421RR = 0.76 95% CI = 0.46 - 1.248）准备的补救性）准备的补救性PCI:PACT试验试验的概念的概念- 300306090到达急诊室到达急诊室开始用药开始用药早期早期后期后期86%80%60%020406080100各种治疗方案的假定TIMI3级血流率开通率（开通率（%）准备的补救性准备的补救性PCI直接直接PCIStd.LysisJACC 2000; 36: 1489-96急性心肌梗死急性心肌梗死 6小时小时阿司匹林，肝素阿司匹林，肝素安慰剂安慰剂r

18、t-PA 50mg立即血管造影术立即血管造影术TIMI 3再次给用研究药物再次给用研究药物TIMI 0,1,2 立即立即PTCA5-7天时左心室血管造影随访天时左心室血管造影随访PACTlasminogen-activator ngioplastyompatibilityrialFacilitated PCI准备的补救性PCIPACT PACT 试验试验34.314.860.532.8020406080100TIMI 3TIMI 2 - 3（%）开通率安慰剂n = 304rt - PAn = 302p 0.001p 0.001介入治疗前介入治疗前TIMI血流（中位数时间血流（中位数时间51分钟

19、）分钟）020406080-3-2-100510152025到达导管室时到达导管室时TIMI 3 级级PTCA后后TIMI 3 级级从未达到从未达到TIMI 3 级级625855P0.001P0.001P 907.75.49.77.910.08.012.36.50510150 - 3030 - 6060 - 90 90死亡率（%）*p=0.04急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性PCIPCI治疗的概念及其合理性治疗的概念及其合理性病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接溶栓治疗或直接PCIPCI或联合治疗？或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的

20、合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案TAMI 1-4 研究结果开通率与死亡率的关系EM Ohman, Circulation 82 (1990) 7810510152090分钟时开通 7天后仍然开通 死亡率（%）90分钟时开通7天后再梗塞无开通n=642n=91n=644.7%10.0%17.2%再梗塞的病理生理学背景再梗塞的病理生理学背景ANCRLVUF/PTECFlowRLOLAB血栓性阻塞急性心肌梗死快速溶栓治疗部分开通B01020304050024-36 小时3 周p0.05p0.0126.3%43.8%12.5% 预防再次血栓形成预防

21、再次血栓形成a) 抗血栓形成治疗抗血栓形成治疗早期再梗塞问题早期再梗塞问题未经肝素治疗肝素治疗预防再次血栓形成预防再次血栓形成b) 介入治疗：介入治疗：PACT试验试验的研究结果的研究结果05100102030061202.5502550no PTCA已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：已开通的梗死动脉行即刻血管成形术： TIMI 3 级血流级血流no PTCAno PTCAno PTCA PTCAPTCAPTCAPTCAPTCAno PTCA6.9 011.9222.8430000心肌梗死复发心肌梗死复发心肌缺血复发心肌缺血复发紧急血运重建紧急血运重建30天死亡率天死亡率联合临床终点联合临床终

22、点P0.0001急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性 PCI PCI治疗的概念及其合理性治疗的概念及其合理性病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接溶栓治疗或直接PCIPCI或联合治疗？或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案GUSTO研究结果90分钟时开通率开通率(%)0102030405060708090100SK+肝素 s.c.SK+肝素i.v.t-PA(n=293)(n=283)(n=292)29%25%54%32%28%60%54%27%81%TIMI

23、 2TIMI 3+肝素 i.v. GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615t-PA血浆浓度模拟血浆浓度模拟t-PA血浆浓度（血浆浓度（ng/ml)（小时）（小时）020406080100Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A TIMI 3 开通率 (%)rt-PA 剂量 (mg)10035506523060稳态持续期rt-PARt-PA + 全剂量 阿昔单抗50Gemmill30 Neuhaus60 Gulba凝血酶活性凝血+GPIIb/IIIa拮抗剂凝血0204060

24、80100Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A TIMI 3 开通率 (%)rt-PA剂量(mg)10035506523060稳态持续期rt-PARt-PA + 全剂量 阿昔单抗5030 Neuhaus60 Gulbat-PA血浆浓度模拟血浆浓度模拟t-PA血浆浓度（血浆浓度（ng/ml)（小时）（小时）020406080100Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A TIMI 3 开通率 (%)rt-PA 剂量(mg)10035506523060稳态持续期rt-PARt-PA + 全剂量 阿昔单抗5030 N

25、euhaus60 Gulba3 3） 新的溶栓药物新的溶栓药物T NKHRR AAAAN QT 苏氨酸 103 天冬酰胺 (N)N 天冬酰胺117 谷氨酰胺K 赖氨酸296组氨酸精氨酸精氨酸299 丙氨酸TNK: 90分钟给药法的开通率nach: C.P. Cannon et al., Circulation 1998; 98:2805TIMI 10B02040608010054.362.865.862.722.516.322.419.076.8%79.1%88.2%81.7%TIMI 3TIMI 20-11TNK: 30天死亡率ASSENT-21.主要评估 （经调整）Tenecte-Plas

26、e(TNK)%Alte-Plase(t-PA)%绝对差异(90% CI)p 值Tenecte-plase有利Alte-plase有利2.次要评估 （非经调整）3. 逻辑回归0.03(-0.56-0.61)-0.02(-0.62-0.59)-0.05(-0.62-0.52)6.186.166.096.156.186.140.0060.0060.003药物再灌注治疗药物再灌注治疗20022002年技术发展水平年技术发展水平病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接溶栓治疗或直接PCIPCI或联合治疗？或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再

27、梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案概要和结论概要和结论概要和总结概要和总结疗效与再灌注的治疗方案无关，时间才是关疗效与再灌注的治疗方案无关，时间才是关键键最佳化的再灌注治疗可以采用和最佳化的再灌注治疗可以采用和/ /或联合应或联合应用不同的方法：如溶栓治疗，用不同的方法：如溶栓治疗，PCIPCI，抗血小抗血小板药物，抗凝血酶药物板药物，抗凝血酶药物一次性静脉推注一次性静脉推注TNKTNK有利于急诊有利于急诊/ /入院前的溶入院前的溶栓治疗栓治疗准备的补救性准备的补救性PCIPCI显著提高疗效显著提高疗效一次性静脉推注一次性静脉推注TNKTNK与进一步的补救性与进一步的补

28、救性PCIPCI联联合应用可提高心肌梗死的治疗水平，这一观合应用可提高心肌梗死的治疗水平，这一观点将由点将由ASSENT 4 PCIASSENT 4 PCI试验来验证试验来验证尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决再灌注治疗仍然有效问问 与与 答答1.现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗：现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗：溶栓治疗、溶栓治疗、PTCA、抗凝血酶药物和抗血小板药物抗凝血酶药物和抗血小板药物应用。但目前没有应用。但目前没有GPIIb/IIIa这个药物，是否有这个药物，是否有其他抑制血小板的药物可以代替？其他抑制血小板的药物可以代替？

29、 答：答：当你真正有院前溶栓治疗的概念时，溶栓治疗大约可以完成TIMI 3级血流开通率的80%，因此PCI仅完成20%的开通率。如果对目前的t-PA治疗方法进行修改，事实上可以获得与联合治疗相同的TIMI 3级血流开通率，这时确实完全不需要PCI治疗，这里指的是t-PA60分钟给药法。GPIIb/IIIa拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医院并没有选择用此药。我们在患者入院前或者在急诊室时给予溶栓治疗，然后尽快到导管室，行PCI来完成心肌梗死的再灌注。院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？2.答：答：我们已经有几年的院前溶栓治疗经验，关键在于心肌梗死的诊断要明

30、确。我们医院心肌梗死的院外诊断与院内一样准确，救护车上有EKG检查。院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。要提醒大家的是心肌梗死早期最危险的就是室颤，大约有30%-40%的患者在到达医院前因室颤而死亡，室颤可以使患者立即死亡，甚至比心肌坏死本身更为危险，因此我们应该避免室颤的发生。 如果没有进行院前溶栓治疗，何时应进行如果没有进行院前溶栓治疗，何时应进行溶栓治疗以及介入治疗？溶栓治疗以及介入治疗？3.答：对我而言院前溶栓治疗也只是一个概念，只是为了强调赢得时间的重要性。研究显示医院内的时间延迟要比预计的长得多。首先，我们应该缩短院内的时间延迟；其次，即使医院有条件进行介入治疗，对于大多数患者而言，溶栓治疗仍然是很有益的，因为导管的插入需花费很长时间，进而造成介入治疗的延迟。我们医院虽然24小时可以进行介入治疗，但是仍有约三分之二的患者接受溶栓治疗。要强调的是，院前溶栓治疗并没有更多的并发症发生。4. 如何判断溶栓治疗对冠状动脉开通的疗效？如何判断溶栓治疗对冠状动脉开通的疗效？答：答：我们医院对每个心肌梗死患者都进行血管造影，因此我们了解开通率的情况。同