卒中患者的降压时机选择CNIRBH150201

1、卒中患者的降压时机选择CN.IRBH.15.02.01目录23急性期VS慢性期降压指南推荐差异巨大1.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-53. 2.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经科杂志.2010;43(2):154-60.4缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。对于缺血性脑卒中和TIA ，建议进行抗高血压治疗。降压目标一般应该达到140/90 mmHg，理

2、想应达到130/80 mmHg。降压治疗预防脑卒中和TIA 复发的益处主要来自于降压本身。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗。急性期降压不能改善预后Bath PM, Krishnan K. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;10:CD000039.5一项纳入2014年5月前26项临床研究，共计17011名(8497名阳性药物治疗和8514名安慰剂/对照药物组)卒中急性期患者的荟萃分析。讨论急性期血压干预的临床疗效。降压一级终点为每个临床研究结束时(卒中发生至少1个月后)的复合死亡或致残/依赖性。干预时间分为：极急性期(4h)及入院前，超急性期(

3、6h)及院中，急性期(48h)和亚急性期(168h)。卒中患者急性期的血压特点急性期高血压的特点： 约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括： 疼痛 恶心呕吐 颅内压增高 意识模糊 焦虑 脑卒中后应激状态 病前存在高血压等。 多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。中国急性缺血性脑卒中诊治指南. 中华神经科杂志.2010:43(2):146-53. 6临床研究证实，急性期不宜积极降压1.Wahlgren NG et al. Cerebrovasc Dis.1994;4:204 210. 2. Sandset EC et al. Lancet. 2011 Feb 26;377(97

4、67):741-50. 3. Oh MS et al. Int J Stroke. 2015 Jan 12. doi: 10.1111/ijs.12446.7卒中二级预防：降压有效减少复发Law AR et al.BMJ 2009; 338:b1665.8一项纳入1966-2007年间147项降压对冠心病和卒中预防效果的随机临床试验的荟萃分析，其中13项共计1593名患者既往有卒中病史，评价SBP降低10mmHg和/或DBP降低5mmHg对卒中事件发生的影响。研究证实，二级预防降压存在获益1.PATS Collaborating Group. Chin Med J (Engl). 1995 S

5、ep;108(9):710-7. 2. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.9PATS研究纳入5665 名卒中/TIA患者试验（1989-1993），所有患者均为卒中发生后4周，随访3年以上。吲达帕胺治疗组较安慰剂显著降低减少卒中患者复发。PROGRESS研究纳入6105名卒中/TIA患者，所选卒中患者距卒中发生后平均8个。给予培哚普利(必要时增加吲达帕胺) 或安慰剂。随访时间超过4年。治疗组显著减少卒中复发和血管事件发生。10需平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益：把握降压时机是关键！11

6、区分急性期和慢性期，掌握降压时机！从指南变迁看降压治疗启动时机1.Sacco RL et al. Stroke. 2006 Feb;37(2):577-617. 2.Furie KL et al. Stroke. 2011 Jan;42(1):227-76. 3.Kernan WN et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.12临床研究涉及降压的时间节点1. Anderson CS et al. Lancet Neurol. 2008 May;7(5):391-9. 2.Wahlgren NG et al. Cerebrovasc Dis.1994;4:20

7、4 210. 3.Sandset EC et al. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50. 4.Oh MS et al. Int J Stroke. 2015 Jan 12. doi: 10.1111/ijs.12446. 5.The ENOS Trial Investigators. Lancet. 2014 Oct 21. pii: S0140-6736(14)61121-1. 6. He J et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89. 7.PATS Collaborating Group. Chin Med J (E

8、ngl). 1995 Sep;108(9):710-7. 8.PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.130h24h48hPROGRESS82-23mPATS74wINWEST224hSCAST330hVENTURE424-48hENOS548hCATIS648hINTERACT10.25, 不存在显著性差异)。VENTURE研究：IS患者24-48h内小幅降压，死亡/依赖性，复合血管事件等不存在获益Oh MS et al. Int J Stroke. 2015 Jan 12. doi: 10.11

9、11/ijs.12446.18一项393例缺血性卒中急性期患者的多中心，前瞻，随机，开放标签，盲法终点研究。不进行降压处理(185/110时给予药物)或使用缬沙坦于症状发生内24-48h进行降压 (80mg)，随后6天调整剂量至目标血药 (145 mmHg或下降15%)。随访至90天。有效性一级终点为死亡或依赖性(mRS: Modified Rankin Scale)，二级终点为复合血管事件终点。安全性一级终点为早期神经功能恶化。7天间，两组间SBP(p=784)和DBP(p=0.018)下降较为平缓。发生比例 (%)p=NSp=NSp=0.008CATIS研究：IS患者24-48h降压可能能

10、减少3个月时的全因死亡及严重残疾风险He J et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.19降压治疗14天后或出院时死亡/严重残疾影响降压治疗3个月时死亡/严重残疾影响一项纳入4071例48h内发病未溶栓的缺血性卒中患者的单盲，盲法终点随机试验。2038名患者给予降压治疗(单用或联用ACEI/CCB/D干预24h内SBP降低10-25%，7天内降至140/90mmHg以下，住院期间维持这一水平)，2033名对照组患者住院期间停止使用所有降压药物。出院后，两组均参照指南给予降压药物治疗，随访至3个月。一级复合终点为入组14天和出院时死亡及严重残疾，二级复合终点为

11、治疗后随访3个月时全因死亡及严重残疾。两组一级及二级复合终点均无显著差异(OR 1.00 95% CI, 0.88-1.14; P=0.98 /OR 0.99 95% CI, 0.86-1.15; P=0.93)。ENOS研究：卒中患者6h内降压可能能改善90天功能性结局The ENOS Trial Investigators. Lancet. 2014 Oct 21. pii: S0140-6736(14)61121-1.20一项纳入4011例发病48h内缺血性或出血性卒中伴血压升高的患者的随机、单盲、盲法终点、部分析因、随机对照试验。患者分别给予7天的经皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不处

12、理(n=2011)。随访90天。一级终点为入组90天后mRS评估功能。90天时，功能性结局治疗组与对照组无显著性差异(OR=1.01,95% CI 0.91-1.13; p=0.83)。；入组90天后功能性结局INTERACT研究：ICH患者6h内强化降压可减少血肿体积且耐受性好，更早的强化降压可能获益更多Anderson CS et al. Lancet Neurol. 2008 May;7(5):391-9.21一项纳入404名6h内CT确诊的自发性脑出血患者的盲法终点随机试验，患者SBP150-220mmg，分别进行强化降压处理(目标SBP=140mmHg; n=203)和基于指南的标准

13、血压管理(目标SBP=180; n=201)。一级有效性终点为24h血肿体积变化比例。随访90天评估安全和临床结局。ENOS研究，SCAST研究，INTERACT研究共同指出：6h降压可能存在获益1.The ENOS Trial Investigators. Lancet. 2014 Oct 21. pii: S0140-6736(14)61121-1. 2. Sandset EC et al. Lancet. 2011 Feb 26;377(9767):741-50. 3. Anderson CS et al. Lancet Neurol. 2008 May;7(5):391-9.22IS及

14、ICH患者6h内谨慎降压可减少6个月后的复合血管事件的发生风险。IS及ICH患者6h内降压可改善90天时的功能性结局。ICH患者6h内进行强化降压（SBP140）可显著减少血肿容量增长的比例。且185/110时给予药物)或使用缬沙坦于症状发生内24-48h进行降压 (80mg)，随后6天调整剂量至目标血压 (145 mmHg或下降15%)。随访至90天。主要终点为死亡或依赖性(mRS: Modified Rankin Scale)，次要终点为随访90天期间发生的复合血管事件。安全性终点为早期神经功能恶化。尽管ARB常被认为对卒中患者存在多种保护作用，但是，缬沙坦及坎地沙坦的相关实验均未获得阳性

15、结果。INWEST研究2指出，与药物的神经保护作用相比，血流动力学的影响或许更直接的影响预后。而狭窄患者可能面临灌注不足的风险，降压不存在获益，甚至可能加剧早期神经功能恶化。NO供体作用机制：颈动脉闭塞患者使用三硝酸甘油酯早期干预可能不会致功能性结局恶化The ENOS Trial Investigators. Lancet. 2014 Oct 21. pii: S0140-6736(14)61121-1.28一项纳入4011例发病48h内缺血性及出血性卒中伴血压升高患者的随机、单盲、盲法终点、部分析因对照试验。患者分别给予7天的经皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不处理(n=2011)。随访9

16、0天。一级终点为入组90天后mRS评估功能。一般观念中的颅内外狭窄患者因灌注不足更不适宜降压，但给予硝酸甘油时，高危患者反而存在更高的获益可能。硝酸甘油的干预的差异可能来源于其作为NO供体的大脑/全身血管舒张、调节血管和神经功能及抑制细胞凋亡作用有关。90天时功能性结局CATIS研究：重症患者较早启动二级预防降压治疗可能存在获益He J et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.29CATIS研究：40，30-40和30三组。三组样本量较为接近，30组呈现较强的获益趋势，且三组的获益伴随的症状加重逐渐倾向于药物干预。尽管如此，是否获益仍旧需要更多的临床研究证实

17、。31急性期的降压药物选择1.中国急性缺血性脑卒中诊治指南. 中华神经科杂志.2010:43(2):146-53. 2.张茁. 中国卒中杂志. 2012;7(3):202-9. 32二级预防的血压管理：基于高血压治疗的常规降压药物选择Mancia G et al. J Hypertens. 2013 Oct;31(10):1925-38.33噻嗪类利尿剂ARBCCBACEI-受体阻滞剂其他基于PATS和PROGRESS研究，利尿剂是唯一具有大规模卒中二级预防临床证据的降压药物。其它常规降压药物基于卒中一级预防相关证据及高血压治疗领域的大量证据，在临床实践中广泛使用。利尿剂：AHA/ASA卒中二

18、级指南推荐的降压药物Kernan WN et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.34能获得推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的 (I, A)卒中预防中，个别药物可能存在额外获益1.Peters S. Am J Cardiovasc Drugs. 2013 Aug;13(4):221-4. 2.Mrtsell D, et al. J Intern Med.2007;261(5):472-9. 3.Cipollone F, et al. Circulation.2004;109(12):1482-8. 4.Papademetriou V et al. Expert Opin Pharmacother. 2009 Apr;10(6):955-66.35常规降压药物使用均可降低卒中风险，ARB、CCB和利尿剂呈现相对更强的作用Psaty BM et al, JAMA. 2003 May 21;289(19):2534-