临床科室科室质量专题会议记录表

1、 9 月临床科室质量与安全专题会议记录会议时间2015年10月15日参加人员签到：主持人贾平会议议题 工作成效(总结本月突出的工作量、经济效益、质量管理等方面取得的成绩） 1、本月药占比、抗菌素使用率、使用强度均达标。 2、危急值报告在病历中有记载、原因分析、处置方案。血液透析患者未复查化验有原因分析本月质量存在问题：一、 医院检查质量存在问题汇总 1.临床路径例数少 2.出院随访率低二、 本科室检查质量存在问题汇总（可应用柱状图、散点图或表格与上月数据对比）1医疗质量问题（1）病历质量（对“病历甲级率”分析） 1、对肾内科出院患者抽查4份病历，未发现明显问题。 2、 对血液透析患者1020号

2、病历进行检查，发现有患者病程记录间隔时间长，没有每月一 次病程记录，对患者健康宣教未体现在病程记录中。 病历质量监控新医生对患者病情不熟悉病程书写技巧不熟练血液透析机电子信息缺乏制度培训不到位上级医师指导不到位血透患者不能按规定完成检查料人员 设备 法（3）三级医师履职情况（包括依法执业、分级授权管理） 完成三级医师查房制度,值班医护均有职业资格证书（4）医疗风险管理（不良事件、会诊、危急值、危重患者；对“危重病人抢救成功率”分析） 住院及血透患者无不良事件报告. 本月无会诊,多学科会诊,无危重患者抢救病例. 9月份共有4例危急值报告,均为慢性肾脏病5期、血液透析患者，以血肌酐、尿素氮为多，

3、一位患者有血钾增高、均在病程记录中体现并给予处置。（5）讨论质量（疑难、死亡病历讨论、术前讨论） 无（6）住院超30天患者管理、非计划再次手术管理（对平均住院日指标分析） 患者,冯荣,住院超过30天,肿瘤晚期,家属要求减少患者痛苦,临终关怀.（7）评估制度（对本科室的“阳性率”及“出入院诊断符合率”分析） 1.住院患者全部完成病情评估 2.血液透析患者分组完成病情评估（8）其他医疗制度执行情况（交接班、转科） 1.本月无转诊患者 2.交接班制度完善2护理质量问题 详见护士长护理质量监控3院感质量问题 由肾内.血液透析室分别详细记录4临床路径、单病种 临床路径0例 本科无单病种病例5输血、药物管

4、理（合理应用；对“抗生素强度、药占比”分析） 本月输注血浆1200ml,严格按照输血制度完成 抗生素使用合理6培训及应急演练 按规定完成7患者管理（随访、满意度、服务） 8设备管理 血液透析室设备管理由技师按时维护并记录 病房由护士长监督管理9其他方面管理问题 无10.其他运营指标的分析 无整改措施：（针对问题，逐条提出整改）1.督促医生实行临床路径,每位医生至少每月完成1例.2.肾内科住院患者均完成出院随访.血透救助患者出院随访点击率达到50%.3.加强血液透析室住院患者的病程管理: 1.加强年轻医生病历书写制度的培训 2.加强年轻医生的业务培训 3.上级医师加强监管下月质量管理重点：1.督促医生实行临床路径,每位医生至少每月完成1例.2.肾内科住院患者均完成出院随访.血透救助患者出院随访点击率达到50%.3.加强血液透析室住院患者的