临床护理质量评价细则

1、临床护理质量评价细则：一、临床护理质量 一基础护理合格率 分值100分 标准值95% 评价标准 1、患者头发、指趾甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁床铺干燥整洁。 3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。 4、卧位正确舒适各种管道固定良好通畅符合护理常规要求。病情观察及时处理正确。 使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。 评价方法 1、头发清洁、梳理整齐指趾甲短无污垢胡须清洁、整齐。 督促并协助病人洗头、洗脚、剪指趾甲保持其清洁按时督促男病人理发胡须必要时协助新入院患者及时处理。2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。 口腔清洁无并发症口唇及口腔溃疡及时处理口腔护理每日1-2次。 皮肤清洁无污垢

2、、无排泄物污染卧床病人根据病情及局部受压情况定时翻身、做好皮肤护理。 病人床铺每天湿扫1一2次床单污染后随时更换一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范床上无杂物术后及危重病人铺中单无自带被褥及枕头等床单位用物。 3、无褥疮、烫伤灼伤坠床等护理不良事件及并发症发生。 4、定时进行晨、晚间护理、认真执行分级护理制度按时巡视病房 及时填写输液巡视卡。 5、做好患者的出入院护理。要求热情接待入院病人进行自我介绍并介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士病房环境、住院规则及有关制度。病人出院时做好出院指导及时处理床单位并做好终末消毒。 检查及评分方法见表1 以上检控项目以病

3、人为单位进行检查各项均达标者记100分。根据考核办法检查评分每位病人得分95者为合格每下降1%扣1分。根据考核办法每月抽查各病区10-20名患者最后计算合格率。 计算方法 基础护理合格率=合格人数 检查总人数 ×100% 二危重患者护理质量 分值100分 标准值90% 评价标准 1、患者头发、指趾甲清洁整齐。 2、患者口腔、皮肤清洁床铺干燥整洁。 3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。 4、卧位正确舒适各种管道固定良好通畅符合护理常规要求。病情观察及时处理正确。 5、病人腕带内容填写规范、符合要求。 使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。 评价方法 基础护理质量1、2、4、5项

4、。 适时为患者洗头、洗脚、剪指趾甲保持患者清洁。 经常巡视患者特护患者要有专人护理及时发现病情变化及时报告医师并处理准确记录。 病人卧位正确、舒适各种管道通畅、固定牢固无扭曲符合疾病及护理常规要求。 无压疮、无烫伤灼伤、坠床及其它护理并发症。 危重及长期卧床病人应无褥疮发生。特殊情况如病情危重、休克、多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位或由于翻身搬动病人后即可危及生命者除外不包括膝关节以下部位但应有皮肤护理计划及翻身登记卡。 每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。 遵医嘱正确用药各种治疗、护理及时准确安排合理。根据病情备好急救药品、器材。 做到测量生命体征及时观察病人及时抢救处理及时病

5、情变化时报告医生及护士长及时。护士对病人病情做到七知道一般资料如床号、姓名、性别、年龄、主管医师主要诊断主要病情住院原因、目前身体状况如临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等治疗措施主要用药及目的、手术名称及日期主要辅助检查的阳性结果主要护理问题及措施病情变化的观察要点。 做好基础护理同基础护理检查有关项目。 附管道护理要求 种管道位置正确固定良好、通畅无阻无压、无扭曲折叠现象。 2胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。 3引流管、引流袋更换符合要求一次性引流袋5-7天更换一次非一次性引流袋每24小时更换一次胸腔引流瓶每天更换橡胶鼻饲管胃管每周

6、更换一次硅胶胃管21-30天更换一次连接管和集尿袋每周更换一次导尿管1周硅胶可2周更换一次。鼻导管鼻塞24小时更换一次同时更换鼻孔。双腔鼻导管每天清洗每周更换一次湿化瓶每日更换送供应室消毒处理。 4输液病人挂巡视卡每30-45分钟巡视一次并记录。静脉留置针在敷贴上写明留置和更换敷贴的时间。 5吸氧病人有吸氧记录。 病人卧位要求 去枕平卧位硬膜外麻醉去枕平卧4-6小时昏迷及全麻病人术后去枕平卧位头偏向一侧至病人清醒生命体征正常。休克病人去枕平卧头偏向一侧或取中凹卧位抬高头胸部约20°角抬高下肢约30°角。 平卧位 昏迷病人平卧位头偏向一侧。胸、腰椎手术后。疝修补术后下肢静脉曲

7、张术后病人平卧位患肢抬高3040度。 头高位 脑出血、神经外科手术后病人头抬高1530CM。 半卧位 心胸疾患病人出现呼吸困难。腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者。急性左心衰竭 端坐卧位急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者。 检查及评分方法表2 以上检控项目以病人为单位进行检查各项均达标者记10.0分。根据考核办法抽查1020名病人每位病人得9.5分为合格。最后计算合格率。 计算方法 危重患者护理合格率% =合格人数 检查总人数 ×100% 三整体护理健康教育质量 分值100分 标准值95分 评价标准 护理具有以患者为中心的护理理念能运用护理程序开

8、展工作。 健康教育覆盖率100%。 患者对健康教育的知晓率达到90%以上。 评价方法 1、有专科疾病标准护理计划 2、有专科疾病标准健康教育计划 3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。 4、有健康教育效果评价从六个方面进行评价病人住院须知包括科室主任、护士长、主管医生、责任护士疾病知识用药知识饮食知识出院指导特殊检查注意事项。 5、有教学任务的科室责任护士每月应写12份护理病历。 检查及评分方法表按计划进行检查书面资料并询问病人了解健康落实情况做不到者按标准进行扣分95分合格。 计算方法 健康教育覆盖率%=接受健康教育被检查人数×100% 健康教育知晓率%=知晓人数 检查人数

9、 ×100% 四病区消毒隔离工作质量 分 值100分 标准值: 100分 评价标准 1、病区感染与非感染病人分别收治感染性疾病的患者在患者一览表上做标记。 医务人员治疗室、换药室分区明确无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求。无过期、无自备包无菌包要有标签及化学指示胶带并注明灭菌日期及责任人。 2、手术室、供应室、换药室、监护室、治疗室、病房按要求空气消毒每月进行空气细菌培养细菌数符合卫生部规定标准合格率为100% 各类环境空气细菌菌落总数标准二类环境 培养基暴露5分钟200cfu/cm3 三类环境 培养基暴露5分钟500cfu/cm3。 3、医护人员手清洁、消毒符合要求。 4、

10、静脉采血、注射时做到一人、一针、一管、一带、一消毒手执行率100% 5、湿式扫床一床一巾执行率100%擦拭床头桌一桌一巾执行率100%。 7、治疗室无菌镊、钳采用干缸保存并注明开启时间4小时更换一次。 8、用过之注射器、输液器、针头等物品按规定分别放置统一回收处理。 9、各种导管、引流管用后及时消毒处理一次性导管不得重复使用。氧气湿化瓶、连接管、呼吸机雾化管道、鼻塞等处理符合规定。 10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、溶媒必须注明开启日期、时间无菌液体应在开启后2小时内用上 溶媒超过24小时不得使用。 11、碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周更换2次同时更换药液并注明时间。安尔碘开启后在无污

11、染的情况下每3天更换1次并注明开启时间。 12、无菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超过24小时注明开启时间。 13、体温计用后用75%酒精或“84”消毒液传染科2000mg/L一般病区500mg/L1000mg/L浸泡消毒每日更换保持有效浓度。 14、工作人员衣帽整齐无菌操作时戴口罩、帽子长发不过肩不在治疗室扎堆聊天。 检查及评分方法表6 病区质控组定期检查登记护理部质控组按计划进行检查。总分达100分为合格每下降1%扣1分。表 二、护理管理质量 一病区管理质量 分 值100分 标准值95分 评价标准 病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全做到五不准。 病区办公用品、仪器等放置有序。 病房内床旁桌、

12、床旁椅、病床要各成一条线摆放整齐。 病房内清洁整齐物品放置有序。 患者着装符合要求遵守医院的规章制度。 评价方法 病区秩序做到五不准,一检查。 五不准 不准在病区内吸烟 不准在上班时间聊天、会朋友 不准在上班时间做私事、看小说 不准在上班时间吃零食 不准在治疗室及冰箱内存放私人物品 一检查病区秩序有专人检查。 2病区肃静做到四轻 走路轻上班不准穿高跟鞋、带钉鞋、硬底鞋 说话轻在病区内不准高声喧哗 开关门窗轻病区门上的合叶应定期上油。 取放物品轻取放物品不应发出噪声病房推车应定期上油。 3病区陈设做到四固定、三条线、三不放 四固定一切物品、办公用具、仪器应固定房间、固定数量、固定位置、定人管理。

13、 病床单位三条线床头桌一条线床旁椅一条线病床一条线。 三不放床头、床下、窗台上不放杂物。 4病区卫生做到四无、三分开、二定期 四无地面无痰迹、果皮、纸屑病区无吸烟厕所无臭味、堵塞、漏水墙壁无蛛网、灰尘。 三分开治疗室、厕所、病房的拖把及抹布分开使用。 二定期走廊及病房大小便器定期消毒。 安全做到三专管 水、火、电专人管理。 毒、麻、限剧药品专人管理并加锁。 贵重仪器专人管理。 6病人做到二遵守、一整齐。 二遵守遵守住院规则、探视陪护制度。 一整齐住院病人应穿着病人衣且不能穿病人衣上街。 7工作人员着装整齐符合着装规定、佩戴胸牌不穿工作衣去食堂、大街等。 检查及评分方法表7 各级质控组按计划随时

14、检查按标准进行评分大于或等于95分为合格。 二护理文书书写质量 评价标准 各种记录字迹工整页面清洁整齐内容客观真实、准确及时完整。正确使用医学术语。 护理记录单重点突出层次清楚。 1.体温单 分 值100分 标准值95% 评价方法 项目填写齐全、准确。 页面清洁整齐无刀刮涂改及错别字。 绘制美观点、叉大小均匀1mm-2mm, 连线粗细一致、线直。 时间、数字及连线绘制准确加测次数符合常规要求。检温记录单保存一个月隔月处理。 物理降温、脉搏短绌、使用呼吸机等绘制方法正确。 检查及评分方法表3 病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的体温单逐页逐项进行检查护理部定时

15、对各病区现病历体温单进行抽查按考核办法检查评分每页9.5分为合格每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果.。表5 计算方法 体温表单合格率%=检查合格页数 检查总页数×100% 2.护理记录单合格率 分 值100分 标准值95% 评价方法 .护理记录单书写应字体工整字迹清晰页面清洁、无错别字修改符合要求。项目填写齐全无漏项。 .表述准确、语句通顺记录内容客观、真实、准确、及时、完整使用医学术语及通用的外文缩写体现专科特点。 .使用蓝黑钢笔书写每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名护士长要定期检查并签名签名方法正确。 .根据护理级

16、别按规定时间记录病情变化时随时记录手术患者按手术护理常规记录。 记录次数一级护理病人12天记录一次 二级护理病人34天记录一次 三级护理病人57天记录一次 .一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。 .危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。要准确记录每一单位时

17、间内的病情动态变化时间具体到分钟。 .新入院患者首次记录应包括患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。 .出入水量记录 摄入量包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等凡是固体的食物除须记录固体单位量须换算成食物的含水量。 排除量包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流量及各种伤口渗出量等除大便记录次数外液体以毫升为单位记录。 . 出院、专科记录应包括患者在住院期间经治疗护理后疾病的转归及小结。 检查及评分方法表4 各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价。 病区质控组有计划的以页为单

18、位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的护理记录单逐页逐项进行检查护理部定时对各病区现病历进行抽查按考核办法检查评分每页95分为合格每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果。表 计算方法 护理记录单合格率= 检查合格页数 检查总页数×100%手术护理记录单 分值100分 标准值95分 评价方法 .项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。 .记录内容符合要求能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷料等语句通顺术语正确无错别字。记录重点患者姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、药物过敏史、手术名称、手术时间、术前意识、手术时的体位、术中输血输液情况、尿量、引流

19、管放置情况、生命体征、皮肤及出手术室的意识情况等。 .手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误巡回和器械护士签全名。 .手术结束后手术护理记录单及时归入病历。 检查及评价方法 护理部质控组每月进行检查以每份为单位进行评价95分为合格。 计算方法: 合格率%=合格份数 检查份数×100% 4.病情报告合格率 标准值95% 分 值100分 检控项目 楣栏项目填写完整、准确。 书写工整、字迹清楚、无错别字、无涂改、无粘贴打补页面清洁整齐。 书写者签全名护士长每天检查并签全名不得潦草或用代号。实习生书写的报告须带教老师审阅签名签名方法带教老师/实习学生。 书写的基本内容出院、新入

20、院病人的床号、诊断、手术、预术及特殊检查治疗及其它需要特殊交待的事项。 检查及评分方法 病区质控组有计划的检查并登记护理部质控组定期进行抽查每次抽查10天按检查表中考核办法评分。每页95分为合格每下降1%扣1分,最后护理部以平均得分及合格率双重指标进行统计计算结果。 计算方法 病情报告合格率= 合格页数 检查页数×100% 5.医嘱单合格率 标准值95% 分 值10.0分 检控项目 .项目填写齐全、准确。 .符合卫生厅病历书写规范要求。 .医生、护士签全名及执行时间。 .书写工整、字迹清楚。 检查及评分方法 同体温表单 三急救物品合格率 分 值100分 标准值100%评价标准 急救药

21、品的种类、数量符合规定用后及时补充无过期药品。 急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修处于功能状态。 科室常用抢救包配置齐全、使用。 评价方法 1. 急救药品、设备、物品完好、清洁处于功能状态。 2.急救药品设备定量、定点放置定人管理设备定期消毒。 3.急救药品、设备及时补充、维修、保养。 4.急救药品、器材定期检查并登记签字每周不少于1次。 注1一般抢救药品、物品包括抢救车、抢救药品、氧气、吸引器、输液架、皮肤消毒液、无菌棉签、按压板、止血带、瓶套、砂轮、胶布、输液器、注射器、吸痰管、吸氧管、压舌板、开口器、舌钳、手电筒、无菌手套。 2特殊抢救物品气管切开包必备科室心外科

22、、胸外科、重症监护室、手术室。急诊科需另备开胸包、开腹包、胸穿包、静脉切开包或深静脉穿刺包、导尿包、腰穿包、清创缝合包、除颤仪、心电监护仪、呼吸机含气管插管包全套 检查及评分方法表5 以上项目随时进行检查节假日前必查。按项目评价以主要项目计算完好率。 各级质控组随时进行检查并填写报表。按检查表中考核办法评分。检查表前5项计算完好率完好率达100%者为合格每下降1%扣2分最后护理部按得分及合格率双重指标统计结果。 计算方法 急救物品完好率急救物品完好件数 急救物品总件数×100% 四各种登记统计本书写质量 分 值100分 标准值100分 评价标准各种登统计应做到及时、准确、完整、不漏项

23、字迹工整页面清洁登记内容符合要求。保存一年 评价方法 查对登记本、空气消毒登记本物品交接登记本、工休座谈会记录本、危重病人抢救登记本、病人意见本、不良事件登记本、业务学习登记本、护理查房登记本及护士长工作手册等。 检查及评分方法表8 病区质控组有计划地检查并登记护理部质控组按计划定期检查。按月登记一项未登记者扣10分每本每项记录不符合要求者扣5分。 (五)规章制度执行情况 分值:100分 标准值100分 评价标准护理人员了解制度内容并能自觉执行。 评价方法 1. 护理质量管理制度 2.病房管理制度 3、抢救工作制度 4、分级护理制度 5、护理交接班制度。 6、护理查对制度。7、给药制度。 8、

24、护理查房制度。 9、患者病人健康教育制度 10、护理会诊制度 11、患者身份识别制度 12、护理安全管理制度 13、护理不良事件报告制度 14、消毒隔离制度 15、护理人员着装规定 16、业务学习制度 17、各级各班护理人员职责及工作日程。 检查及评分方法 病区质控组随时检查执行情况并登记。护理部质控组按计划不定期进行检查一项不执行者该项不得分一项制度中一条不执行者扣1分。表10 六、护士长工作质量考核标准 分 值100分 标准值95分 评价方法 有年、季、月、周工作计划工作日程填写及时正确。 护士长手册填写规范项目齐全。 每日进行护理查房检查护理工作情况记录齐全。 严格执行护理质量检查制度每

25、月按时进行检查并对质量缺陷进行原因分析、制订改进措施进行跟踪检查实现护理质量的持续改进。按要求填写报表并报护理部。 按时参加护士长会议不迟到及时传达会议精神。 随时巡视病房了解并掌握危重及一级护理患者的情况参与危重患者的抢救护理工作。 及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论指导责任护士制定护理计划并检查落实情况。 每月组织科室护士业务学习2次每月进行两次护理业务查房并认真记录。 严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。 随时监控护理质量、护理安全重点项目的落实情况如基础危重、一级护理患者护理、消毒隔离措施、护理安全管理、无菌技术操作、基础护理和专

26、科护理技术操作急救物品、药品的完好状态等。 随时征询患者对护理工作的意见和建议每月至少召开一次工休座谈会有记录。有对意见和建议的落实、改进情况并及时向患者反馈。 适时组织对发生的护理不良事件进行讨论并进行原因分析、定性制订防范措施提出处理意见。 及时检查进修、实习护士的工作和带教情况按计划组织业务学习。按时进行出科考试和书写进修、实习鉴定。 督促检查保洁员和护工工作。 严格执行护理质量检查细则每月按时进行护理质量检查填写各种报表按时上报。 认真执行护士长夜查房制度及时填写值班报告本。 认真执行交接班制度并参加交接班。 按时完成各种临时指令性工作。 科室护理工作质量每月平均得分9.5分。认真做好

27、科室护士思想工作科室团结好。 认真学习业务技术、总结经验每年书写业务论文一篇。理论考试、技术操作考试均达标。 检查及评分办法表15 科护士长或护理部按时对各科护士长进行检查按考核办法评价得分95分者为合格。 七科护士长工作质量评价标准 分值100分 标准值95分 评价方法 1.有年、季、月工作计划周有工作安排工作日程填写及时正确。 并及时对工作计划完成情况进行评价。 2.经常深入病房每月对本科病区护士长工作进行检查发现问题及时进行或协调解决并给予具体指导。重大事件及时报告护理部。 3.每月按计划检查病区护理工作质量如危重患者的护理、基础护理、专科护理技术操作、护理文书的书写、消毒隔离、药品管理

28、、病房管理等及时组织对护理不良事件进行讨论。做到检查有记录、有评价、有原因分析、改进措施和跟踪监控记录。 按时巡视病房掌握本科急危重症和抢救患者的病情和护理工作质量并进行具体指导。需要时参与危重患者的抢救工作。 适时征求患者对护理工作的意见及建议并详细记录。对具体问题有改进措施和处理意见并跟踪检查落实、改进情况。 参加各病区的护理查房督促并检查对实习、进修护士的临床带教工作和教学大纲的完成情况。 每月组织一次全科业务学习记录完整并保留讲稿。 认真填写护士长手册做到项目齐全、记录内容符合工作实际对持续改进护理工作质量有参考价值。 严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程定时检查各项护理质量

29、核心制度的落实情况。 检查及评价方法 护理部按时对科护士长考核按照评价标准进行评分95分者为合格。 八护理部主任副主任工作质量评价标准 分值100分 标准值95分 评价方法 1、有全面的护理工作计划做到年有计划、月有安排半年和全年有对计划完成情况的总结和评价。定期召开全院护士大会进行工作总结。 2、每周召开并主持护理部例会及时传达医院办公会和有关会议精神对每周工作进行总结和安排。 3、每月组织全院护理工作质量检查定期召开护理质量、护理安全评估分析会对护理工作质量缺陷原因进行分析制订改进措施跟踪检查落实情况及时向全院护士长反馈检查及评价结果实现护理质量的持续改进。 4、适时组织全院护理人员专业理

30、论知识和护理技术操作技能培训落实护理人员继续教育和毕业后的规范化培训。 5、每月组织全院护理查房一次掌握临床各科室危重及一级护理患者情况工作指导到位。 6、及时研究处理和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉做到有记录、有反馈重大事件及时向主管院长汇报。7、负责进修护士和护理专业实习学生的工作安排做到有计划、定期检查并指导临床教学任务完成情况和效果评价。 8、按时召开全院护士长会议。 9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程督查各项护理质量核心制度的落实情况做到制度完善、定期检查。 10、及时召开护理不良事件分析会佐罗的有原因分析、防范措施、并有定性和处理意见严重差错及时向主管

31、院长汇报。 检查及评价方法: 业务院长、科护士长及护士长按时对护理部主任副主任考核评价按评价标准进行评分95分为合格。 三、常用护理技术操作质量评价标准 标准值基础护理技术操作合格率100% 专科护理技术操作合格率90% 分 值100分 评价标准 严格执行“三查七对”制度确保患者安全。 操作过程中关心体贴患者做到以病人为中心提供积极、主动的护理服务。 3. 护理技术操作正确、熟练符合操作规范。 4、操作过程符合省时、省力、省物的原则。 5、无菌操作符合无菌技术操作原则。 评价方法 三查七对制度 执行操作规程及无菌原则操作规程执行卫生部、省卫生厅统一标准。 操作前向病人进行规范的告知操作过程体现以患者为中心。 每项技术操作质量标准就其共性应从以下三个环节衡量 1操作前准备质量标准包括病人、工作人员物品和环境的准备。 2操作流程中质量标准符合操作规程、操作熟练。 3 终末质量标准按各项护理技术操作终末质量标准要求。 检查及评分方法表9 根据计划抽查或定期考试以人为单位基础技术操作90分为合格专科护理技术操作85分合格按考试人数计算合格率。 病区质