卫生监督协管巡查记录

1、（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：卫生监督协管现场巡查记录被巡查对象签名:年月日卫生监督协管员签名：年月曰卫生监督协管现场巡查记录（公共场所卫生）巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下:1 1 .持有有效卫生许可证；是（）否（）2 2 .从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是（）否（）3 3 .卫生管理制度健全完善并专人负责落

2、实；是（）否（）4 4 .公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录；是（）否（）5 5 . .采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格；是（）否（）6 6 .是否正确设置防蚊、蝇、嶂螂和防鼠等设施；是（）否（）7 7 .卫生用品、用具采样检测是否合格；是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象:被巡查对象签名：年月日卫生监督协管员签名：年月日（非法行医与非法采供血信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1 1 .取得有

3、效的医疗机构执业许可证；是（）否（）2 2 .按照医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目和地点开展诊疗活动；是（）否（）3 3 .开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）4 4 .使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（）5 5 .存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：卫生监督协管现场巡查记录被巡查对象签名：年月日卫生监督协管员签名：年月日卫生监督协管现场巡查记录（职业卫生咨询指导）巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1 1 .在医疗服

4、务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是（）否（）2 2 .开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是（）否（）3 3 .在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象:被巡查对象签名：年月日卫生监督协管员签名：年月日卫生监督协管现场巡查记录（饮用水卫生安全）巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1 1.持有有效卫生许可证；是（）否（）2,2,供管水人员数人，持有有效健康合格证明及

5、卫生知识培训合格证人；3 3 .卫生管理档案健全完善；是（）否（）4 4 .水源卫生防护区是否有污染源；是（）否（）5 5 .设置水质消毒设施并正常运行；是（）否（）6 6 .消毒产品名称,持有合格批件；是（）否（）7 7 .贮水设施每年清洗并记录在案。是（）否（）8 8 . .建立健全生活饮用水卫生管理制度；水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象:被巡查对象签名：年月日卫生监督协管员签名：年月日（学校卫生服务）被巡查对象：巡查地点：巡查机关：卫生院巡查时间：年月日时分至时分经西樵西丞高丽

6、员亮证并说明来意后，在一的陪同下进行巡查,记录如下:卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：卫生监督协管现场巡查记录被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日附件：学校卫生监督协管巡查内容：口 1 1、 未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。 2 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。口 3 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作口 4 4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。口 5 5、未将健康教育纳入年度教学计划。口 6

7、6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。口 7 7、无传染病疫情报告卡。口 8 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。9 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登 t t 己t t 己录。 1010、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。口 1111、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。口 1212、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。口 1313、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。 1414、未对学生进行传染病预防知识的宣传。口 1515、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。口 1616、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。1717、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。口 1818、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。口 1010、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录