3种微创技术治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析

1、3种微创技术治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析通信作者杨 辉，电话：(023)68755610，E-mail:huiyang64宋业纯,张 银,杨 辉,吕胜青,安 宁(400037重庆,第三军医大学新桥医院神经外科)摘要 目的 比较单骨孔、双骨孔及小骨窗技术外科治疗慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）的手术疗效。方法回顾性分析2005年10月至2010年12月手术治疗的125例CSDH患者的临床资料，患者分为3组：单骨孔组31例，骨孔直径1cm；双骨孔组50例，骨孔直径1cm，分别于血肿前后各钻骨孔1个；小骨窗组44例，术中将骨孔扩大成直径23cm的骨窗。

2、 结果 3组患者术前年龄、性别、血肿量以及入院时神经功能状态的差异无显著性(P0.05)。属于方法部分，建议删除3组患者术后7d的残存血肿量及出院时的神经功能状态也无明显差异(P0.05)。单骨孔组的手术时间较双骨孔组及小骨窗组明显缩短（P<0.05）。单骨孔及双骨孔组术后并发症比较差异无统计学意义(P0.05)，均较小骨窗组明显增高（P<0.05）。但其住院时间、并发症以及复发率明显增加（P<0.05）。此处表述有点问题：（1） 缺主语，缺与什么比较（2） 单骨孔组的复发率最高，其次是小骨窗组，最后才是双骨孔组。（3） 标点有误，转折词“但“前面应为逗号，主语不应该是单骨孔

3、组和双骨孔组，因为复发率不是单骨孔组和双骨孔组较小骨窗组明显增高，应把“复发率”分开叙述，将“复发率”删除即可。后两组在住院时间、并发症以及复发率方面无明显差异(这句话也是，复发率不应和住院时间和并发症一同叙述后两组也指代不明P0.05)。单骨孔组的复发率较双骨孔组及小骨窗组明显增高（P<0.05），后两组间无明显差异(P0.05)。多变量回归分析显示手术方式是影响术后复发的独立因素，相对于单骨孔技术，双骨孔技术复发率的降低具有统计学意义（r=0.148,95%CI 0.026-0.847,P=0.032）。结论小骨窗技术可作为治疗CSDH 首选的治疗方法，双骨孔技术可有效降低术后复发率

4、，尤其适用于复发是什么复发？应写明患者。 关键词 慢性硬膜下血肿；骨孔开颅；小骨窗A Comparative Study of Three Operative Procedures in Chronic Subdural Hematomas Song Ye-chun, Zhang Yin, Yang Hui, Lv Sheng-qing, An Ning (Department of Neurosurgery , Xin Qiao Hospital, The Third Military Medical University , Chongqing， 400037 , China) Abstr

5、actObjective To compare the rapeutia effect of treatments for chronic subdural hematoma (CSDH) obtained from one burr-hole craniostomy, two burr-hole craniostomy, and small craniotomy. Methods One hundred and twenty-five patients with CSDH underwent surgery at our institution from Octoeber 2005 to D

6、ecember 2010. Our patients were classified into three groups according to the operative procedure; group A, one burr-hole craniostomy with the size of burr holes was about 10 mm in diameter (n = 31), group B, two burr-hole craniostomy (n = 50), and group C, small craniotomy with the size of cranioto

7、my was about 20-30 mm in diameter (n = 44). Results Age distribution, male and female ratio, Markwalders grade on admission and discharge, size of hematoma before and after surgery, duration of operation, duration of hospital treatment, complication rate, and recurrence rate were categories that we

8、compared between groups. Duration of operation, hospitalization, complication rate, and recurrence rate were the four categories which were different. Patients with one burr hole had a statistically significant (p<0.05) higher recurrence rate, longer duration of operation and hospitalization. Whe

9、n comparing two burr-hole craniostomy groupwith small craniotomy group, duration of postoperative hospital treatment andcomplication were statistically lower in small craniotomy group. A multivariate regression analysis identified the operative type as single predictor for postoperative recurrence r

10、ate. Comparing to one burr-hole craniostomy , Two burr-hole craniostomy can reduce the postoperative recurrence rate significantly（r=0.148;95%CI 0.026-0.847,p=0.032）. Conclusion Such results indicate that small craniotomy can be considered as first choice for CSDH for its lower complication and recu

11、rrence rate. Two burr-hole craniostomy can be selected to reduce the recurrence rate, especially in recurred patients. Key word Chronic subdural hematoma Burr hole craniostomy Small craniotomy慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）是神经外科的常见病，发病率为每年12/10万，老年人多见1。一个简单的颅骨钻孔外引流术通常对于CSDH来说是有效的，但术后复发率仍在2.

12、733%之间，因此关于CSDH合适的外科治疗方法仍存在争议2-4。本研究回顾性分析我院神经外科2005年10月至2010年12月采用单骨孔、双骨孔及小骨窗技术治疗125例CSDH患者的治疗效果，旨在为.?。请补充研究的目的。1 材料与方法1.1 一般资料选取本科2005年10月至2010年12月采用单骨孔、双骨孔及小骨窗技术治疗125例CSDH患者125例，其中男性94例，女性31例，男女比例4.3：1，年龄4573（58.79±7.18）岁。CSDH的诊断依据头颅CT和MRI只是诊断的手段，非依据，请重写依据：采用头颅CT诊断的110例，采用MRI诊断的15例。血肿量计算根据多田公

13、式，血肿量（ml）= 最大长度X×最大宽度X×最大厚度/2。1.2 手术方法及分组除1例患者术前出现小脑幕切迹疝采用全麻外，其余患者均采用局部麻醉。按照手术方式不同，分为3组(图1)：单骨孔组31例（A组），于血肿最厚处钻骨孔1个，直径1cm左右，血肿腔用生理盐水冲洗，术后血肿腔保留引流管并持续引流，本组31例；双骨孔组50例（B组），分别于血肿前后各钻骨孔1个，加上血肿腔冲洗及术后持续闭式引流，本组50例；小骨窗组44例（C组），术中将骨孔扩大成直径23cm的小骨窗，然后血肿腔冲洗及术后持续引流44例。所有患者术后引流管保留23d后拔出，拔管前行头颅CT复查。3组患者术前

14、临床状态近似，3组患者的年龄、性别、血肿量以及入院时神经功能Markwalder分级无明显差异（P0.05，表1）。表1 表1应放在此处，并请对表1作如下修改：（1） 所有的英文全部翻译成中文（2） 表1主谓倒置，请重新排列，组别为纵标目，相关指标为横标目（3） P值一栏，无统计学差异的，请直接采用0.05表示，不用NS表示（4） 请区分哪些是属于方法的临床资料，哪些属于结果，此处的表1只需列出术前测量的一些指标,结果中的数据在正文里已经用文字叙述出来了，就不必再列表 3组患者资料的平均值及统计学分析结果临床资料CategoryMean ValueP-valueGroup AGroup BGr

15、oup C年龄 (岁)58.41±6.6059.82±7.1758.79±7.18NSM : F ratio24/740/1032/12NSMarkwalder神经功能评分1.57±0.251.49±0.211.40±0.52NSSize of hematoma (pre-op, ml)100.87±34.531057.34±32.50106.68±32.50NSDuration of operation (minute)45.38±21.5387.42±27.5076.87±

16、;25.210.000Size of hematoma(7-day post-op, ml)50.53±32.7445.19±23.6747.51±30.21NSDays of in hospital(day)12.3±3.411.1±1.710.4±1.50.001MGS on discharge0.46±0.370.35±0.560.34±0.68NSComplication rate0.2260.180.0230.020Recurrence rate0.1940.400.4550.027Group

17、A: one burr-hole craniostomy; Group B: two burr-hole craniostomyA：单骨孔组；B:双骨孔组；C：小骨窗组图1 术后既然图1在方法里，为什么是术后？方法中一般不出现图片，是否可以删除？，如果是必不可少的，则可以保留，图题则需要再具体，如包含什么疾病的患者什么时段的X线表现。如果保留图片，重拷的图片需要是单张原始照片，没有加字母的，JPG格式。上次拷贝的是组合图，不符合要求X线表现 1.3 疗效评估临床症状的比较采用Markwalder神经功能评分系统（MGS）2，其他术后观察指标包括手术时间、住院天数、术后7d的血肿残存量、术后并发

18、症及复发率。1.4 统计学分析方法采用什么？统计软件（包括软件名称，版本号）计数资料行²检验，计量资料行单因素方差分析。2 结果A组组别全称并不长，请采用全称叙述，全文修改手术时间为(45.38±21.53)min，B组为(87.42±27.50) min，C组为(76.87±25.21)min，方差分析示3组间差异具有统计学意义，进一步组间分析表明，B组及C组的手术时间均较A组延长（P0.05），B组与C组的手术时间无明显差异(P0.05)。术后7d残存的血肿量及出院时Markwalder分级的平均值3组间均无明显差异(P0.05)。A组的住院时间为

19、(12.3±3.4)d，B组为(11.1±1.7) d，C组为(10.4±1.5) d，方差分析表明3组间差异显著（P=0.001），其中A、B组患者住院时间较C组明显延长，A、B组间无明显差别(P0.05)。术后18例患者出现手术相关并发症，主要包括癫痫发作、切口感染、轻微肺部感染等。其中A组7例（22.6%，7/31），B组有9例（18.0%，9/50）、C组1例（2.3%，1/44）前面提到共18例出现并发症，7例+9例+1例=17例，差了1例？，A、B组的术后并发症间差异无统计学意义(P0.05)，但均较C组明显增高（P<0.05）。10例患者出现术

20、后复发，复发患者均在术后13个月期间，整体复发率8.0%，其中A组19.4%（?/125）请依次将括号内的分子补充进去，B组4%小数点后请保留一个有效数字（?/125），C组4.5%（?/125），A组的复发率较B、C 组明显增高（P<0.05），后两组间无明显差异（P0.05，表1）。多变量回归分析影响术后复发的相关因素，包括年龄、术前MGS、术前血肿量及手术方式。结果表明，手术方式是影响术后复发的独立相关因素,其他因素与复发无明显相关（表2）。分析结果显示，相对于单骨孔技术，双骨孔及小骨窗技术均可降低复发率，但只有双骨孔技术复发率的降低具有统计学差异（P0.05）。表2请将表中的英文

21、翻译成中文 复发相关因素的多变量回归分析FactorOR95%CIP-valueage1.0500.908-1.2160.509sex*0.5350.120-2.3870.412size of hematoma0.9910.958-1.0240.579MGS on admission0.5940.051-6.9390.678two burr-hole#0.1480.026-0.8470.032small craniotomy#0.1910.030-1.2100.079 OR: odds ratio; CI: confidence interval; *male vs female; # vs

22、one burr-hole3 讨论虽然CSDH对于老年人来说是一种可治愈的疾病，但其复发率仍波动在2.7%33%之间5-6。以往文献报道许多种手术治疗的方式，其中颅骨钻孔外引流术是应用最多的技术，但关于CSDH的手术方式一直存在争议7。手术方式的选择往往依据手术者的经验及偏好，作者所在本科室有采用单骨孔、双骨孔及小骨窗3种手术治疗方法，3组的患者临床数据及神经放射学表现见表1。术前评估提示3组患者的一般资料之间无明显差异，但在手术时间上A组以组别全称叙述与B组，以及A组与C组间差异明显，很明显单骨孔相比较双骨孔及小骨窗开颅所需时间会明显缩短，而且在实际操作中，双骨孔及小骨窗组开颅所需的冲洗时间

23、也较单骨孔组更长；而双骨孔组与小骨窗组手术时间的比较无明显差异。3组患者住院时间的分析发现，单骨孔组及双骨孔组较小骨窗组的住院时间明显延长，这似乎有饽于常理，但我们的术后结果同时也表明，单骨孔组及双骨孔组前两组的术后并发症较小骨窗组明显增高，如切口感染及愈合不佳等，这可能是促使其住院时间延长的主要原因。Taussky 等2通过分析骨孔数量与术后复发率间的关系发现，骨孔数量是预测术后复发率的独立相关因素，研究表明，单骨孔手术组的术后复发率较双骨孔组明显增加，本研究分析结果与之类似（表1），但文献中未见小骨窗组与单骨孔及双骨孔组术后复发率的比较分析报道。本研究结果表明，小骨窗组的术后复发率较单骨孔

24、组明显降低，而与双骨孔组无明显差异（表1）。CSDH的发展及增大主要是纤溶作用促进局部硬膜下血肿液化以及壁层包膜微血管的断裂出血所致8。因此，手术的目的不仅要清除血肿，还要通过充分冲洗血肿腔以有效清除血肿包膜内纤溶剂、炎性因子、血管活性因子等物质，这对于防止术后复发至关重要，很显然双骨孔及小骨窗技术更容易做到6。作者我们在最近的3年时间更倾向于小骨窗手术技术作为首次治疗的技术方法，原因有：CSDH患者绝大多数年龄偏大，若条件许可尽可能采用局麻手术，尽管整体手术时间小骨窗组与双骨孔组无明显差异，但无疑患者对双骨孔技术的术中耐受性要差。以往对于有新鲜出血、多隔膜等血肿时，更多的是采用双骨孔技术，但

25、我们发现采用23cm大小的小骨窗技术，同样可以做到血肿清除及充分冲洗的目的；而且对于较深在的血肿及出血点，小骨窗组更易做到直视下的血肿吸除及双极电凝止血。由于骨孔的适当扩大，可以对硬膜进行充分悬吊以及放置引流管的位置及方向时，操作起来更为容易，从而减少硬膜外血肿及脑组织损伤等并发症。进一步采用多变量回归分析的结果表明，手术方式是影响术后复发的独立相关因素,其他因素，如年龄、术前MGS、术前血肿量，与复发无明显相关（表2）。尽管相对于单骨孔技术，双骨孔及小骨窗技术均可降低患者的术后复发率，但只有双骨孔技术复发率的降低具有统计学意义（P=0.032）。如前所述，双骨孔组相比小骨窗组的住院时间长、并

26、发症多，因此作者认为该技术可以更多地应用于复发患者。目前有许多方法预防术后血肿的复发，包括硬膜下或帽状腱膜下引流12d、术后适当增加液体量及保持头低位等以促进脑组织膨胀等5，然而本研究通过比较发现，术后早期3组患者的神经功能状态及残存血肿量之间的比较并无差异，而复发患者多数在术后13个月期间，因此作者强调术后头颅CT的随访很重要，尤其是1个月后的随访更为重要。总之，作者全文请采用第一人称叙述-我们认为，尽管单骨孔引流是治疗CSDH应用广泛的外科技术，但患者的住院时间长、并发症多以及复发率高；小骨窗技术由于术后并发症及复发率低的特点，可以作为CSDH首选的外科治疗手段；而从更有效降低术后复发率的角度看，双骨孔技术要优于单骨孔技术，这对于复发患者尤为重要。参考文献：参考文献数量请增加至12条，请适当引用本刊一条近几年的相关文献1 Gelabert-González M, et al.作者前三位名字写全，加等，文献28请参照修改 Chronic subdural hematomaJ.J Neurosurg. 2011;114(3):887-888. 2 Taussky P, et al. Number of burr holes as independent predictor of postoperative recurrenc